賈丙申，紀(jì)志華，周立義，于鵬，付昆

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南 ?？?570102)

核磁共振成像技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的臨床研究

賈丙申，紀(jì)志華，周立義，于鵬，付昆

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南 ?？?570102)

目的 評價(jià)核磁共振成像技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的臨床準(zhǔn)確性。方法 隨機(jī)抽取2013年4月至2016年1月我院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外收治的科膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者60例，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，通過核磁共振成像技術(shù)對患者進(jìn)行診斷，將診斷結(jié)果與醫(yī)師單純臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果 醫(yī)師通過臨床診斷，有48例患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂(41例部分?jǐn)嗔眩?例全部斷裂)，12例患者正常。部分和全部斷裂平均準(zhǔn)確率為79.78%，假陰性率為23.5%。核磁共振成像技術(shù)診斷患者，有53例患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂(45例部分?jǐn)嗔眩?例全部斷裂)，7例患者正常。部分和全部斷裂平均準(zhǔn)確率為88.56%，假陰性率為13.7%。核磁共振成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確率高于醫(yī)師單純臨床診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 核磁共振成像技術(shù)診斷前交叉斷裂較單純臨床診斷具有更高的準(zhǔn)確性，但仍存在漏診的可能，需結(jié)合醫(yī)師臨床綜合分析，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。

核磁共振成像技術(shù)；前交叉韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡；臨床診斷

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶即前十字韌帶，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后會產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，頑固性疼痛[1]等，嚴(yán)重影響生活和工作。前交叉韌帶斷裂后的及時(shí)診斷和治療可避免過早關(guān)節(jié)退化和骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[2]。目前，核磁共振成像技術(shù)是診斷前交叉韌帶斷裂的最無創(chuàng)、便捷的方法之一，但仍存在漏診、誤診的情況，故有必要對其進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2013年4月至2016年1月期間在我院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科進(jìn)行治療的60例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者，其中男性39例，女性21例；左膝25例，右膝35例；年齡17～56歲，平均27.5歲；患者受傷至關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間不超5 d；運(yùn)動(dòng)損傷49例，交通事故損傷6例，重物砸傷和摔傷損傷5例。所有患者治療前均出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙，均為新鮮膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。

1.2 初步診斷 通過以下三方面初步診斷：①受傷時(shí)感覺：受傷時(shí)感覺膝關(guān)節(jié)的大腿骨和小腿骨之間互相有錯(cuò)動(dòng)感；②詢問患者感受關(guān)節(jié)有無不穩(wěn)：在跑跳、急轉(zhuǎn)急停以及突然加速跑步時(shí)小腿和大腿間有晃動(dòng)，或不連貫，用不上力的感受；③有無反復(fù)扭傷及患者曾經(jīng)是否有過反復(fù)扭傷[3]。

1.3 檢查方法及依據(jù)

1.3.1 核磁共振檢查 本次醫(yī)學(xué)研究所用核磁共振儀器為美國GE公司1.5T磁共振，關(guān)節(jié)鏡是史賽克公司關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。核磁共振檢查的方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直外旋10°～15°，矢狀面、斜矢狀面、冠狀面和橫斷面掃描。前交叉韌帶斷裂診斷依據(jù)：①直接征象：前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部或者近上止點(diǎn)處撕裂；前交叉韌帶出現(xiàn)增粗和走形異常等形態(tài)異?，F(xiàn)象并伴有水腫現(xiàn)象。②間接征象：股骨外髁和外側(cè)脛骨平臺后緣骨挫傷，脛骨發(fā)生前移，外側(cè)半月板露出，股骨外側(cè)髁切記發(fā)生大于1.5 mm的凹陷，當(dāng)PCL近遠(yuǎn)端之間夾角小于108°。

1.3.2 醫(yī)師檢查 前交叉韌帶斷裂的癥狀：關(guān)節(jié)腫痛，松弛、無力、搖擺，不穩(wěn)定。體征[4]：(1)抽屜實(shí)驗(yàn)：即膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂下，醫(yī)生用雙手握住脛骨上段做推前和拉后動(dòng)作，觀察脛骨結(jié)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度大小。(2)Lachman實(shí)驗(yàn)：患者平躺，屈膝20°～30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠(yuǎn)端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有松弛則提示前交叉韌帶損傷。

1.3.3 關(guān)節(jié)鏡下檢查 同一組關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師進(jìn)行所有患者的檢查，采用硬膜外麻醉，依照標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)檢查方法對患者膝關(guān)節(jié)的每個(gè)部位依次進(jìn)行檢查，其結(jié)果作為核磁共振檢查和醫(yī)師診斷的對比標(biāo)準(zhǔn)[5]。見圖1和圖2。

圖1 前交叉韌帶部分?jǐn)嗔?箭頭)和全部斷裂MRI表現(xiàn)

圖2 前交叉韌帶部分?jǐn)嗔?箭頭)和全部斷裂關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)

1.4 評判方法 根據(jù)膝關(guān)節(jié)MR掃描序列主要參數(shù)進(jìn)行評判，由兩位臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富骨科醫(yī)生對患者損傷情況進(jìn)行評判，若兩醫(yī)師診斷結(jié)果不相同可加第三位醫(yī)師對患者再次評定，得出準(zhǔn)確結(jié)論，醫(yī)師診斷可進(jìn)行直接檢查，核磁共振檢查后一周進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，對比結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例前交叉韌帶斷裂患者的核磁共振、醫(yī)師診斷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果見表1。由表1可知，核磁共振診斷前交叉韌帶斷裂的平均準(zhǔn)確率達(dá)88.56%，假陰性率為13.7%，而醫(yī)師診斷檢查準(zhǔn)確率為79.78%，假陰性率為23.5%，核磁共振成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確率高于醫(yī)師單純臨床診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.833，P=0.012＜0.05)。

表1 60例前交叉韌帶斷裂核磁共振、醫(yī)師診斷與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較(例)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國普通人群的前交叉韌帶斷裂發(fā)病率為1/3 000，足球運(yùn)動(dòng)員每年前十字交叉斷裂發(fā)生率為60/10萬，中國前十字交叉斷裂發(fā)生率為0.43%，前交叉韌帶斷裂的主要原因是運(yùn)動(dòng)損傷，約為70%以上，多在經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或愛好運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)生，交通傷或是其他意外傷造成前交叉韌帶損傷的人群約占27%[5-6]。

3.1 核磁共振檢測膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷產(chǎn)生誤差原因 本研究發(fā)現(xiàn)，使用核磁共振檢查的平均準(zhǔn)確率達(dá)88.56%，但仍存在一定誤差，可能的原因如下：①患者原因：磁共振檢查過程中，患者因體位不當(dāng)，前交叉韌帶變異或損傷特殊，不易診斷；②醫(yī)師原因：核磁共振診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂雖有較高的正確性，但也存在一定的假陽性和假陰性率，尤其針對陳舊性前交叉韌帶損傷患者，部分醫(yī)生因過分依賴于核磁共振的檢測結(jié)果而忽視了最基本的體格檢查，對于高度懷疑有前交叉韌帶斷裂的患者，即使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)呈現(xiàn)陰性結(jié)果，也不能大意放過，需小心嚴(yán)格診斷[7-8]。③主訴及病史：患者的主訴和損傷史對判斷結(jié)果也會產(chǎn)生極大影響。若患者有膝關(guān)節(jié)損傷史，關(guān)節(jié)腫脹后消退，不能突然加減速及急轉(zhuǎn)急停，X光片未發(fā)現(xiàn)骨折，此種情況仍可能出現(xiàn)前交叉韌帶斷裂。④認(rèn)識誤區(qū)：部分醫(yī)師在X光片未顯示骨折后會認(rèn)為無大礙，保守治療后關(guān)節(jié)功能仍然障礙，此時(shí)做出的核磁共振圖像較為難辨，極易造成判斷失誤；⑤MRI是解剖性影像診斷，很多病變單獨(dú)憑借核磁共振檢查難以確診，造成誤差。

3.2 核磁共振檢測膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的數(shù)據(jù)分析 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前微創(chuàng)診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)。從結(jié)果來看，MRI診斷中有53例前交叉韌帶損傷，45例部分?jǐn)嗔眩?例完全斷裂，7例正常，診斷前交叉韌帶損傷的平均準(zhǔn)確率為88.56%，而單純醫(yī)師臨床診斷率為79.78%。經(jīng)過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，說明磁共振檢查較單純醫(yī)師臨床檢查有更高的準(zhǔn)確性。但是仍然存在13.7%的假陰性率，提示容易出現(xiàn)臨床漏診的情況。所以，對于某些磁共振檢查陰性的患者，如臨床高度懷疑，仍需關(guān)節(jié)鏡探查明確診斷。

3.3 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷方法的發(fā)展前景 核磁共振成像技術(shù)無輻射，對人體沒有損害[9]，可以獲得的大量清晰的前交叉韌帶及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的圖像，大大提高了醫(yī)生的診斷效率，避免了手術(shù)探查，容易為廣大患者接受。盡管存在一定的假陰性及誤差，相信隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)生閱片水平的提高，臨床診斷正確率也會大幅提高。

綜上所述，核磁共振成像技術(shù)診斷前交叉損傷較單純臨床診斷具有更高的準(zhǔn)確性，但仍存在漏診的可能，需結(jié)合醫(yī)師臨床綜合分析，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。

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Clinical research of MRI in the diagnosis of knee anterior cruciate ligament rupture.

JIA Bing-shen,JI Zhi-hua, ZHOU Li-yi,YU Peng,FU Kun.Department of Joint Trauma Surgery,Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the clinical accuracy of magnetic resonance imaging(MRI)in the diagnosis of the knee anterior cruciate ligament(ACL)rupture.Methods Sixty patients with knee ACL rupture in Department of Joint Trauma Surgery in our hospital from April 2013 to January 2016 were randomly selected,who were confirmed by arthroscopy result as the standard.The patients were diagnosed by MRI,and the diagnosis results were compared with the results of simple clinical diagnosis by physician.Results Clinical diagnosis by physicians showed 48 patients with knee ACL rupture(partial fracture in 41 cases and total fracture in 7 cases),12 cases of normal patients.The average accuracy of partial and total fracture was 79.78%,and the false negative rate was 23.5%.MRI showed 53 patients with knee ACL rupture(partial fracture in 45 cases and total fracture in 8 cases)and 7 cases of normal patients.The average accuracy of partial and total fracture was 88.56%,and the false negative rate was 13.7%.The diagnostic accuracy of MRI was higher than that of simple clinical diagnosis by physicians,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion MRI is more accurate than simple clinical diagnosis by physicians,but there were still possibility of missed diagnosis.Therefore,MRI should be combined with clinical comprehensive analysis by physician to improve the accuracy of diagnosis.

Magnetic resonance imaging(MRI);Anterior cruciate ligament(ACL)rupture;Arthroscopy;Clinical diagnosis

R686.5

A

1003—6350（2016）17—2804—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.017

2016-02-27)

紀(jì)志華。E-mail:58134072@qq.com