錢(qián)紅，郝又國(guó)

失語(yǔ)癥是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30.25%～42.40%[1-4]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，有學(xué)者將音樂(lè)療法應(yīng)用于失語(yǔ)癥的康復(fù)，促進(jìn)了患者語(yǔ)言功能的改善[5-6]。本研究選取40例腦卒中失語(yǔ)癥患者，觀察音樂(lè)療法結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)言語(yǔ)康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2013年5月在我院康復(fù)科治療的失語(yǔ)癥患者40例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。①觀察組20例：男13例，女7例；年齡(63.20±7.56)歲；腦梗死11例，腦出血8例，腦外傷1例；右利手19例，左利手1例；病程(3.05±1.27)個(gè)月；完全性失語(yǔ)8例，Broca失語(yǔ)4例，Wernicke失語(yǔ)1例，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例，經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)1例，皮質(zhì)下失語(yǔ)3例。②對(duì)照組20例：男11例，女9例；年齡(62.75±8.12)歲；腦梗死10例，腦出血9例，腦外傷1例；右利手20例，左利手0例；病程(3.51±1.23)個(gè)月；完全性失語(yǔ)7例，Broca失語(yǔ)4例，Wernicke失語(yǔ)1例，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例，經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)1例，皮質(zhì)下失語(yǔ)4例。2組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①觀察組根據(jù)患者的背景資料(如興趣愛(ài)好、文化程度、性格等)，選擇適合的音樂(lè)或歌曲結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)治療進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練。如能跟唱歌曲的患者：從跟唱→歌詞復(fù)述→歌詞中人、事、物命名訓(xùn)練；不會(huì)唱歌的患者：從聽(tīng)音樂(lè)、哼曲調(diào)→跟唱→歌詞復(fù)述→命名；對(duì)于部分完全性失語(yǔ)但右腦韻律功能保留完好的患者：運(yùn)用旋律語(yǔ)調(diào)法(Melodic Intonation Therapy, MIT)，將日常用語(yǔ)→唱出來(lái)→復(fù)述、命名訓(xùn)練。②對(duì)照組單純予以常規(guī)言語(yǔ)治療：聽(tīng)/閱讀理解、復(fù)述(字→詞→短句→長(zhǎng)句)、命名、朗讀、情景對(duì)話(huà)、書(shū)寫(xiě)等。2組患者均進(jìn)行20min/次、2次/d、5d/周、療程為2個(gè)月的言語(yǔ)治療。

表1 CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用中國(guó)康復(fù)中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(China rehabilitation research center aphasia examination, CRRCAE)，對(duì)2組患者的言語(yǔ)狀況進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值越高，患者的言語(yǔ)狀況越好。

2 結(jié)果

治療2個(gè)月后，2組患者CRRCAE評(píng)分在聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀及計(jì)算方面與治療前比較有明顯提高(P<0.05，0.01)，但在句子層面的復(fù)述、出聲讀、閱讀、主動(dòng)說(shuō)能力方面及書(shū)寫(xiě)能力方面與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組在聽(tīng)理解、說(shuō)、出聲讀、閱讀及計(jì)算方面較對(duì)照組提高更明顯(P<0.01，0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

腦卒中是一種高致殘性疾病，約1/3的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀，常導(dǎo)致日常生活質(zhì)量降低。研究證實(shí)，常規(guī)言語(yǔ)治療(聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě))，可以明顯改善患者的言語(yǔ)能力[9]。本研究顯示，音樂(lè)療法結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練和單純言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥均有療效，但音樂(lè)療法結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練的效果較單純言語(yǔ)訓(xùn)練更為顯著。

音樂(lè)療法是近些年治療失語(yǔ)癥的一種新方法，可以促進(jìn)患者的自發(fā)語(yǔ)言[6]，提高患者語(yǔ)言的清晰度和嗓音音量[10]，有助于保持患者治療依從性[11-12]。音樂(lè)療法中MIT通過(guò)音樂(lè)中的語(yǔ)言元素，利用患者殘存功能(唱)和未受損右半球區(qū)域的語(yǔ)言能力促進(jìn)患者的語(yǔ)言表達(dá)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不僅在言語(yǔ)表達(dá)方面改善明顯，在聽(tīng)理解、閱讀方面較對(duì)照組亦有更明顯的效果，證明音樂(lè)療法在促進(jìn)言語(yǔ)康復(fù)方面確有獨(dú)到的作用。

目前音樂(lè)療法的作用機(jī)制尚不十分清楚。大腦的研究發(fā)現(xiàn)，在音樂(lè)方面，左腦處理節(jié)奏和歌詞，右腦處理旋律。哼唱靠右腦功能，而唱歌詞靠左右腦兩側(cè)的功能。盡管康復(fù)訓(xùn)練中最初的發(fā)音不是那么清晰或正確，但是聲音的體驗(yàn)對(duì)于改善促進(jìn)發(fā)音是重要的一步。音樂(lè)療法對(duì)失語(yǔ)癥的治療集中在發(fā)音呼吸的控制、說(shuō)話(huà)的頻率，促進(jìn)發(fā)音力量的音調(diào)訓(xùn)練、旋律和節(jié)奏音調(diào)、發(fā)音的清晰度。唱歌可以激發(fā)未受損傷的大腦右半球來(lái)促進(jìn)大腦左半球受損的語(yǔ)言功能。腦部圖像的最近研究發(fā)現(xiàn)，在完成音樂(lè)訓(xùn)練后，可以重新激發(fā)大腦左半球的正常語(yǔ)言領(lǐng)域[14-15]。

Breier等[16]對(duì)2例表達(dá)性失語(yǔ)癥患者進(jìn)行MIT治療后，發(fā)現(xiàn)2例患者左側(cè)大腦半球激活程度均有所增強(qiáng)。Schlaug等[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)75～80次MIT治療后，彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)檢查顯示，弓狀束的纖維數(shù)量和體積在治療后明顯增加。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)已將MIT治療方法推廣應(yīng)用[18]。言語(yǔ)和音樂(lè)有著共同分享的神經(jīng)通路[19]，語(yǔ)言和音樂(lè)的音高、節(jié)奏、語(yǔ)言句法和音樂(lè)曲式等加工活動(dòng)涉及多個(gè)腦區(qū)的重合，而且隨著活動(dòng)任務(wù)增加涉及的腦區(qū)越多[20]。Koelsch等[21]通過(guò)事件相關(guān)電位(ERP)研究，證實(shí)語(yǔ)言和音樂(lè)產(chǎn)生的N200和N400的神經(jīng)產(chǎn)生源是一致的。Schmithorst等[22]通過(guò)fMRI發(fā)現(xiàn)顳上回能辨認(rèn)和諧與不和諧的旋律，同時(shí)顳上回和顳中回也能在和諧與不和諧旋律之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，提示顳上回主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言和音樂(lè)規(guī)則的辨別加工，雙側(cè)顳中回負(fù)責(zé)對(duì)語(yǔ)言和音樂(lè)所表達(dá)思想和意義的理解，由此揭示音樂(lè)療法促進(jìn)聽(tīng)理解恢復(fù)的可能機(jī)制。此外，音樂(lè)通過(guò)人的聽(tīng)覺(jué)作用于人的大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，使人體的內(nèi)臟活動(dòng)、情緒與行為有良好的協(xié)調(diào)作用。同時(shí)，音樂(lè)聲波作用于大腦時(shí)，會(huì)提高神經(jīng)和神經(jīng)體液的興奮性，促進(jìn)人體分泌有利健康的生化物質(zhì)[23-24]，有利于保持患者言語(yǔ)訓(xùn)練的依從性，保障康復(fù)治療的順利完成。

本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組患者在句子層面的復(fù)述、出聲讀、閱讀、說(shuō)及書(shū)寫(xiě)能力方面改善均不明顯，提示言語(yǔ)的康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，在簡(jiǎn)單字、詞層面的言語(yǔ)能力通過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練或單純言語(yǔ)訓(xùn)練，尚有一定的康復(fù)效果，而在句子層面的康復(fù)方法則需進(jìn)一步創(chuàng)新和提升。另外，本研究選取的樣本量有限，對(duì)不同類(lèi)型的失語(yǔ)癥康復(fù)效果未做進(jìn)一步分析，有待進(jìn)一步研究和探索適合于不同類(lèi)型失語(yǔ)癥的訓(xùn)練方法，以促進(jìn)患者的言語(yǔ)功能康復(fù)。

[1] Vidovic M,Sinanovic O,Sabaskic L,et al.Incidence and types of speech disorders in stroke patients[J].Acta Clin Croat,2011,50(6):491-494.

[2] Kadojic D,Bijelic BR,Radanovic R,et al.Aphasia in patients with ischemic stroke[J].Acta Clin Croat,2012,51(3):221-225.

[3] Sinanovic O,Mrkonjic Z,Zukic S,et al.Post-stroke language disorders[J]. Acta Clin Croat,2011,50(1):79-94.

[4] Dickey L,Kagan A,Lindsay MP,et al.Incidence and profile of inpatient stroke-induced aphasia in Ontario,Canada[J].Arch Phys Med Rehabil,2010,91(2):196-202.

[5] 衛(wèi)冬潔,李勝利.音樂(lè)音調(diào)治療法對(duì)重度失語(yǔ)癥患者的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(5):483-484.

[6] Kim M,Tomaino CM.Protocol evaluation for effective music therapy for persons with nonfluent aphasia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2008,15(6):555-569.

[7] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志,1996,6(29):379-381.

[8] 高素榮.失語(yǔ)癥[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993,1-27.

[9] 顧瑩,李勝利.持續(xù)3個(gè)月康復(fù)治療對(duì)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(7):956-957.

[10]Schlaug G,Norton A,Marchina S,et al.From singing to speaking:facili-tating recovery from nonfluent aphasia[J].Future Neurol,2010,5(5):657-665.

[11]Racette A,Bard C,Peretz I.Making non-fluent aphasics speak:singalong[J].Brain,2006,129(10):2571-2584.

[12]武桂華.音樂(lè)療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53(32)：73-74.

[13]Albert ML,Sparks RW,Helm NA.Melodic intonation therapy for aphasia[J].Arch Neurol,1973,29(2):130-131.

[14]Baker FA.Modifying the moledic intonation therapy program for adults with severe non-fluent aphasia[J]. Music therapy, 2008,18(2):110-114.

[15]Norton A,Zipse L,Marchina S,et al. Melodic Intonation Therapy:SharedInsights on How it is Done and Why it Might Help[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1169(2):431-436.

[16]Breier JI,Randle S,Maher LM,et al.Changes in maps of language activity following melodic intonation therapy using magnetoencephalography: Two case studies[J]. Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology,2009,32(3):309-314.

[17]Schlaug G,Marchina S,Norton A.Evidence for plasticity in white-matter tracts of patients with chronic Broca's aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy[J].Ann N Y AcadSci,2009,1169(2): 385-394.

[18]蔡麗嬌,陳錦秀.音樂(lè)療法在失語(yǔ)癥康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012，47(8)：766-768.

[19]Ozdemir E,Norton A,Schlaug G.Shared and distinct neural correlates of singing and speaking[J].Neuroimage,2006,33(2):628-635.

[20]侯建成,劉昌.語(yǔ)言與音樂(lè)活動(dòng)的腦機(jī)制研究述評(píng)[J].心理科學(xué)發(fā)展,2008,16(1):50-58.

[21]Koelsch S,Siebei W. Towards a neural basis of music perception[J]. Trends in Cognitive Sciences,2005,9(12):578-583.

[22]Schmithorst VJ. Separate cortical networks involved in music perception:preliminary functional MRI evidence for modularity of music processing[J].NeuroImage,2005,25:444-451.

[23]鄭璇,徐建紅,龔孝淑.音樂(lè)療法的進(jìn)展和應(yīng)用現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(7):42-43.

[24]盧銀蘭,賴(lài)文.近20年來(lái)音樂(lè)療法的研究概況[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,1(1)：46-49.