姚建軍，吳越，楊雀屏，周德祥，張菁，張恒，范潔，張紫娟

精神分裂癥是最常見的重性精神疾病，多起病于青壯年，病程遷延，容易復(fù)發(fā)，部分患者在病情的支配下暴力沖動(dòng)行為時(shí)有發(fā)生。由于攻擊行為給社會(huì)安全和生命財(cái)產(chǎn)造成不同程度的危害，常引起公眾的擔(dān)憂和恐慌，成為日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題[1]。社區(qū)是精神疾病患者出院后生活的重要場(chǎng)所，約90%以上的精神分裂癥患者需要在社區(qū)和家庭生活中得到長(zhǎng)期的照料，家庭環(huán)境既是患者緩沖應(yīng)激的主要支持系統(tǒng)，也是應(yīng)激的重要來源，家庭生活事件是暴力行為的主要激發(fā)因素[2-3]。據(jù)調(diào)査顯示，在社區(qū)精神分裂癥患者中，攻擊行為的發(fā)生率為18%～21%，因此在社區(qū)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生具有重要意義。精神分裂癥既往攻擊行為史是暴力行為發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[4]，本研究以此為線索，對(duì)重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)中既往危險(xiǎn)評(píng)估2級(jí)及以上的精神分裂癥患者，開展家庭干預(yù)的對(duì)照研究，并進(jìn)行1年的隨訪?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2015年2月納入無錫市重性精神病網(wǎng)絡(luò)管理的精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；近1年內(nèi)有暴力傷人行為發(fā)生或按照國家重性精神病治療項(xiàng)目危險(xiǎn)性評(píng)估2級(jí)及以上者[6]；年齡≥18歲，在社區(qū)居住>6個(gè)月，有直系親屬陪伴照顧生活者；患者本人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性發(fā)作期或目前仍在住院者；精神發(fā)育遲滯或嚴(yán)重軀體疾病者；1年內(nèi)有異地遷移計(jì)劃者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共64例，隨機(jī)分為2組，①研究組32例：男28例，女4例；年齡(41.0±8.5)歲；病程(9.6±5.4)年；在婚26例，非在婚6例；小學(xué)1例，初中15例，高中及以上16例；每日使用抗精神病藥物(5.38±0.73)mg· d-1(利培酮等劑量)；服藥依從15例，基本依從17例。②對(duì)照組32例：男30例，女2例；年齡(39.1±9.1)歲；病程(8.7±5.4)年；在婚27例，非在婚5例；小學(xué)1例，初中13例，高中及以上18例；抗精神病藥物(5.4±1.0)mg· d-1(利培酮等劑量)；服藥依從13例，基本依從19例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 首先對(duì)原有社區(qū)精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握研究方案和流程，通過考核和一致性檢驗(yàn)的成員組成研究團(tuán)隊(duì)。對(duì)2組患者進(jìn)行為期1年的干預(yù)。對(duì)照組接受社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)治療：①建立健康檔案(記錄患者病史、用藥、軀體情況及危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估)；②定期隨訪，觀察病情和用藥指導(dǎo)，為患者提供24h現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置干預(yù)，病情穩(wěn)定者每2周隨訪1次，不穩(wěn)定者加強(qiáng)隨訪或調(diào)整治療方案或建議住院治療；③為患者提供針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；④每月組織患者進(jìn)行精神病防治知識(shí)健康教育講座，發(fā)放健康教育手冊(cè)。研究組在接受社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)聯(lián)合家庭干預(yù)治療：以區(qū)為單位建立治療小組，對(duì)患者及家屬進(jìn)行家庭干預(yù)，包括前期干預(yù)、重點(diǎn)干預(yù)和維持干預(yù)3個(gè)部分。前期干預(yù)以家庭集中授課形式為主，利用雙休日完成12個(gè)學(xué)時(shí)的講座，內(nèi)容包括精神分裂癥的基礎(chǔ)知識(shí)、復(fù)發(fā)和預(yù)防，家庭監(jiān)護(hù)、常見癥狀的應(yīng)對(duì)技巧、社交技能和社區(qū)康復(fù)、婚姻生育和法律問題。重點(diǎn)干預(yù)每個(gè)月1次，以小組為單位集中患者進(jìn)行認(rèn)知、支持為主的心理治療，提高患者與家人的溝通能力及負(fù)面情緒的處理能力。維持干預(yù)每3個(gè)月1次，組織多家庭聚會(huì)，相互交流應(yīng)對(duì)方法、討論成功經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在入組前基線時(shí)及隨訪1年末進(jìn)行陽性與陰性癥狀評(píng)定量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)[7]，對(duì)家屬進(jìn)行家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表(family interview schedule, FIS)[8]、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)[8]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)[9]評(píng)定。計(jì)算2組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和再住院率及不同危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)人數(shù)和暴力行為累計(jì)發(fā)生次數(shù)。危險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)：按照國家重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案0～5級(jí)分級(jí)[10]，0級(jí)：無暴力行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但無打砸行為；2級(jí)：有打砸行為，局限在家中，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)：有明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級(jí)：有持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器進(jìn)行針對(duì)人的任何暴力行為，或者有縱火、爆炸等行為，無論在家中或公共場(chǎng)合。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀加重需調(diào)整藥物劑量或住院等。

2 結(jié)果

2組患者在為期1年的隨訪中無1例脫落。1年內(nèi)研究組復(fù)發(fā)2例(6.25%)，住院1例(3.13%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例(21.88%)、住院6例(18.75%)，2組復(fù)發(fā)率比較無顯著差異，住院率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療前，研究組危險(xiǎn)評(píng)估2～5級(jí)的人數(shù)依次分別為16、11、4、1例，對(duì)照組依次分別18、8、6、0例；研究組發(fā)生2～5級(jí)暴力行為累計(jì)次數(shù)依次分別為27、13、7、1例，對(duì)照組依次分別為26、14、10、0。隨訪1年末，研究組危險(xiǎn)評(píng)估0～5級(jí)的人數(shù)分別為19、7、5、1、0、0例，發(fā)生2～5級(jí)暴力行為累計(jì)次數(shù)分別為11、1、0、0例，較入組時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；對(duì)照組危險(xiǎn)評(píng)估0～5級(jí)的人數(shù)分別為9、9、8、4、2、0例，發(fā)生2～5級(jí)暴力行為累計(jì)次數(shù)分別為15、4、2、0例，較入組時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。組間比較，研究組危險(xiǎn)評(píng)估2級(jí)及以上人數(shù)和累計(jì)暴力行為發(fā)生次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.01)。

隨訪1年末，研究組PANSS量表總分和各因子分較治療前均明顯降低(P<0.05，0.01)，對(duì)照組PANSS量表總分、陽性癥狀評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，而陰性癥狀、一般精神病理癥狀評(píng)分較治療無明顯改變。組間比較，隨訪1年末，研究組PANSS量表總分和各因子評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見表1。

隨訪1年末，2組患者家屬FIS、SAS、SDS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05，0.01)，且研究組患者家屬各項(xiàng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者治療前后PANSS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05；dP<0.01

表2 2組患者家屬治療前后FIS、SAS、SDS量表評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；bP<0.01；對(duì)照組比較，cP<0.01

3 討論

精神疾病是我國醫(yī)療資源消耗最大的疾病之一，約占到疾病總負(fù)擔(dān)的20%，其中又以精神分裂癥占據(jù)首位，而因精神問題導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)中相當(dāng)一部分是患者攻擊行為造成的[11]。精神分裂癥暴力行為的發(fā)生是個(gè)體內(nèi)在因素和外在環(huán)境相互作用的結(jié)果，個(gè)體內(nèi)在因素包括幻覺、妄想等陽性精神病性癥狀及人格特征等，外在因素主要為家庭社會(huì)環(huán)境因素，尤其是家庭內(nèi)部矛盾和沖突[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，社區(qū)精神分裂癥患者暴力行為的對(duì)象多為家屬或鄰居，攻擊行為的發(fā)生嚴(yán)重影響了家人及社區(qū)居民的生活質(zhì)量，導(dǎo)致家屬不得不將患者長(zhǎng)期安置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者長(zhǎng)期住院不僅增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不符合精神衛(wèi)生的發(fā)展趨勢(shì)，有違于WHO倡導(dǎo)的讓更多精神病患者通過治療和康復(fù)回歸融入社會(huì)的理念。因此積極利用社區(qū)重性精神病管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，有針對(duì)性地加大對(duì)該類精神疾病患者的康復(fù)治療，降低暴力沖動(dòng)行為的發(fā)生，讓患者融入社會(huì)，是社區(qū)精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

家庭干預(yù)作為一項(xiàng)心理與社會(huì)康復(fù)的重要措施，近年來被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的社區(qū)康復(fù)中，并證實(shí)能提高患者治療的依從性，有效降低復(fù)發(fā)率，增強(qiáng)患者的心理應(yīng)對(duì)能力，改善生活質(zhì)量和社會(huì)功能。本研究整合了醫(yī)院、社區(qū)和家庭資源，對(duì)64例危險(xiǎn)等級(jí)2級(jí)及以上的社區(qū)精神分裂癥患者進(jìn)行家庭干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究。研究結(jié)果顯示，隨訪1年末，研究組危險(xiǎn)等級(jí)2級(jí)及以上人數(shù)和暴力沖突行為的發(fā)生次數(shù)較治療前明顯下降，且下降程度優(yōu)于對(duì)照組。 2組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但研究組的住院率明顯低于對(duì)照組，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[13-14]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年末，2組患者PANSS總分較治療前均明顯下降，但研究組陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，即使在堅(jiān)持服藥的情況下，精神分裂癥出院后1年復(fù)發(fā)率和再入院率達(dá)30%，本研究2組患者通過1年的隨訪，復(fù)發(fā)率和住院率均低于報(bào)道水平，證實(shí)常規(guī)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)通過定期隨訪和監(jiān)督服藥，能有效降低患者的復(fù)發(fā)率和再住院率。研究組在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)施了家庭干預(yù)治療，促進(jìn)家庭成員的情感交流及相互理解和尊重，增強(qiáng)患者的心理應(yīng)對(duì)能力，減少了矛盾沖擊和患者暴力行為的發(fā)生；同時(shí)由于患者情感表達(dá)及溝通能力得到提高，患者和外界交流的信心隨之增強(qiáng)，通過社會(huì)交往，被動(dòng)退縮等陰性癥狀也得到了改善。

精神分裂癥患者的家庭負(fù)擔(dān)分為主觀負(fù)擔(dān)(心理負(fù)擔(dān))和客觀負(fù)擔(dān)(生理、社交、日常活動(dòng)、家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))，精神疾病患者攻擊行為的發(fā)生不僅導(dǎo)致了財(cái)產(chǎn)損失、增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)也加深了社區(qū)居民對(duì)患者的偏見和憤怒[16-17]。有研究顯示[18-19]，精神分裂癥患者1/3的家庭成員存在不同程度的心理健康問題。精神疾病患者家屬與患者朝夕生活，患者幻覺妄想及沖動(dòng)暴力行為使家屬感到緊張，繼而出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情感和病恥感，而專業(yè)人員和社會(huì)的支持是減少精神分裂癥患者家庭負(fù)擔(dān)的重要資源。本研究結(jié)果顯示，入組前2組患者家屬SAS、SDS評(píng)分均高于常模，研究組在實(shí)施1年的家庭干預(yù)后，家屬SAS、SDS、FIS評(píng)分較治療前顯著降低，并達(dá)到正常水平，而對(duì)照組較治療前無變化。研究組由于降低了復(fù)發(fā)率和再住院率，同時(shí)暴力行為嚴(yán)重程度和發(fā)生次數(shù)明顯降低，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬的心理負(fù)擔(dān)，緩解了家屬的焦慮抑郁情緒。提示精神分裂癥患者家屬的心理狀況和家庭疾病負(fù)擔(dān)容易受到患者治療狀況的影響，反之家屬的心理健康水平對(duì)患者的預(yù)后和康復(fù)產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，家庭干預(yù)治療模式整合了?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生及家庭資源，有效控制了精神分裂癥的暴力行為，同時(shí)提高了家屬的心理健康水平和減輕家庭負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于基層醫(yī)生缺乏專業(yè)技術(shù)人員，而只能以監(jiān)管服藥為主的弊端。因此建議對(duì)有暴力行為傾向的精神分裂癥患者，社區(qū)康復(fù)治療應(yīng)該是多元化的，而家庭干預(yù)不失為有效可行的重要干預(yù)措施。

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