田野，熊高華，胡可慧，張逸，楊歡，梁瑞歌，王維

吞咽障礙是腦卒中后嚴(yán)重的合并癥之一[1]，目前主要采用吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electric stimulation, NMES)[2]等方法，近年部分學(xué)者又開展了肌電生物反饋治療(Electromyographic biofeedback training, EMGBFT)，也取得了較好的療效[3-4]。本研究將EMGBFT結(jié)合NMES治療腦卒中后吞咽障礙，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年11月在我科住院的腦卒中吞咽障礙患者60例，均為新發(fā)的腦梗死或腦出血患者，所有病例符合第四界全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查均存在中重度吞咽障礙(Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上)[6]；病情穩(wěn)定且神志清楚；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語(yǔ)，能配合康復(fù)治療；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾?。换颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。60例患者隨機(jī)分為3組各20例，①常規(guī)組：男12例，女8例；年齡(63.70±6.27 )歲；病程(38.70±13.32)d；腦梗死16例，腦出血4例。②NMES組：男15例，女5例；年齡(63.65±5.79)歲；病程(38.75±11.68)d；腦梗死15例，腦出血5例。③綜合組：男14例，女6例；年齡(64.30±4.47)歲；病程(39.20±11.76)d；腦梗死18例，腦出血2例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組均接受腦卒中常規(guī)對(duì)癥支持治療。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上行吞咽功能訓(xùn)練；NMES組增加神經(jīng)肌肉電刺激；綜合組增加肌電生物反饋治療和神經(jīng)肌肉電刺激。吞咽功能訓(xùn)練包括面頰肌、頸部運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、冰刺激、門德爾松手法治療、呼吸訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉電刺激：采用德國(guó)菲茲曼Vocastim-Master吞咽治療儀，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行電刺激治療，波形為三角波，波寬700ms，頻率30～80Hz，刺激強(qiáng)度2.5～10mA，20min，每日1次，每周5次。肌電生物反饋治療：采用WOND2000F2多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)儀，選定PDF模式；治療參數(shù)：電流強(qiáng)度8mA，電流脈沖寬度200μs，電流刺激頻率35Hz，刺激持續(xù)時(shí)間5s，休息15s。治療前，向患者詳細(xì)解釋治療目的和方法，取得患者充分理解和配合。患者取坐位，先用95%的酒精脫脂，將3個(gè)表面電極置于患者頸前舌骨上肌群區(qū)域，中間電極為接地電極，兩邊為肌電信號(hào)電極。要求患者注意屏幕所顯示的肌電數(shù)值并且按照儀器語(yǔ)音提示(分別為“努力”、“刺激”、“休息”)進(jìn)行訓(xùn)練?；颊咴诼牭健芭Α睍r(shí)，盡自己最大力做吞咽動(dòng)作；當(dāng)肌電值達(dá)到或超過(guò)基線水平時(shí)，儀器自動(dòng)給予獎(jiǎng)勵(lì)性電刺激，語(yǔ)音提示“刺激”；隨后為“休息”，此為一輪治療。每次治療20min；每日1次，每周5次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者于入院24h內(nèi)及治療1個(gè)月后進(jìn)行舌骨上肌群表面肌電值評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，并根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)達(dá)到Ⅰ，Ⅱ級(jí)，能安全的進(jìn)食進(jìn)水時(shí)拔出胃管，最終記錄胃管留置情況。②表面肌電圖(surface electromyography, sEMG)[2]：采用sEMG信號(hào)分析技術(shù)評(píng)價(jià)腦卒中患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)，記錄患者吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)生物反饋治療儀顯示最大的舌骨上肌群肌電積分(integrated electromyography, iEMG)。iEMG是指在一定時(shí)間內(nèi)肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位放電總量，在時(shí)間不變的前提下，該值可反映運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量多少和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電大小[7]。③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定指標(biāo)：a.肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness, TSF)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm；b.健側(cè)上臂中部肌圍(arm muscle circumference, AMC)，正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm；c.血清白蛋白(albumin, ALB)正常值為≥35g/L；d.血清前白蛋白(prealbumin, PA)正常值為250～400mg/L；如上述指標(biāo)低于參考人群的正常參考范圍，通常認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良[8]。

2 結(jié)果

治療1個(gè)月后，3組患者舌骨上肌群iEMG值較治療前明顯增高(P<0.05)，且綜合組較常規(guī)組及NMES組增高更顯著(P<0.05)。治療后，3組患者的胃管留置率較治療前均有明顯下降(P<0.05)，但3組間比較無(wú)顯著性差異。見表1。

3組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較，治療后，3組患者TSF、AMC與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而ALB及PA均較治療前明顯提高(P<0.05)；且綜合組ALB、PA水平均顯著高于其余兩組(P<0.05)。見表2。

組別niEMG值(μV)治療前治療后胃管留置率(例,%)治療前治療后常規(guī)組 2015.70±3.2020.75±2.36ab13(65.0)3(15.0)aNMES組2015.65±2.3922.45±1.73ab13(65.0)1(5.0)a綜合組 2015.85±1.7925.70±1.72a14(70.0)0(0)a

與治療前比較，aP<0.05；與綜合組比較，bP<0.05

組別nTSF(mm)AMC(cm)ALB(g/l)PA(mg/l)常規(guī)組 治療前2012.75±1.0726.40±0.8933.05±1.28243.75±6.04 治療后2012.85±0.9326.30±0.8034.95±1.91ab260.25±6.58abNMES組 治療前2012.70±0.6626.10±0.8533.20±1.06244.25±5.20 治療后2012.60±0.5026.30±0.6636.40±1.05ab275.75±7.83ab綜合組 治療前2012.65±0.5926.10±0.6433.15±1.23242.75±4.13 治療后2012.60±0.6026.30±0.8738.55±1.10a291.50±7.27a

與治療前比較，aP<0.05；與綜合組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動(dòng)之一。腦卒中后吞咽障礙主要是由于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)核或核下性損害以及雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害，導(dǎo)致相應(yīng)的吞咽反射或吞咽肌群功能障礙，食物由口腔向咽部和食管移動(dòng)乏力，通過(guò)時(shí)間延遲，滯留增加。因此，吞咽反射低下、吞咽反射延遲經(jīng)常是腦卒中后吞咽障礙的問(wèn)題所致[9]。吞咽障礙通常表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢，重癥患者容易并發(fā)吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等，不得不依靠留置鼻飼管或胃造瘺供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，有時(shí)甚至危及生命[6]?？梢娙绾胃纳颇X卒中患者吞咽障礙的能力具有重要的臨床意義。目前主要治療方法包括：調(diào)整食物性狀和進(jìn)食姿勢(shì)、利用冰水或氣脈沖感覺(jué)刺激、用力吞咽法及門德爾松吞咽法、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、電刺激、肌電生物反饋療法等[10]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于吞咽障礙的患者并非只使用一種治療方法，往往將其中的幾種治療方法相結(jié)合，因此本研究將肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合，并與單純的康復(fù)訓(xùn)練或電刺激治療進(jìn)行對(duì)比研究，探討其治療效果。

神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的治療是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有高度的可塑性作為理論依據(jù)，通過(guò)低頻脈沖電流刺激吞咽肌肉群，增加受損神經(jīng)血供、促進(jìn)神經(jīng)再生，防治神經(jīng)纖維化及肌肉萎縮、減少肌肉束間粘連、促進(jìn)再生神經(jīng)軸突與靶器官鏈接。Lake等[11]認(rèn)為，吞咽肌中含有Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維，而Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型肌纖維產(chǎn)生更強(qiáng)肌力，神經(jīng)肌肉電刺激選擇性地優(yōu)先募集Ⅱ型肌肉纖維，這是一種與正常募集相反的募集方式；因此神經(jīng)肌肉電刺激局部神經(jīng)及肌肉，產(chǎn)生肌肉收縮，可提高吞咽肌的肌力和改善肌張力；還可增加外周感覺(jué)輸入，尤其是通過(guò)強(qiáng)化本體感覺(jué)輸入，誘發(fā)及促通患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[12]。Gallas等[13]認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激可以通過(guò)提高患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性而改善其吞咽功能；Ludlow等[14]認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激能夠幫助患者在吞咽過(guò)程中上抬舌骨。因此，NMSE作為一種治療方法用于吞咽障礙已受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注。但也有學(xué)者認(rèn)為該治療方法也可能有增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

吞咽肌群肌力減弱、吞咽啟動(dòng)困難及吞咽時(shí)序錯(cuò)亂是腦卒中后吞咽障礙的核心問(wèn)題；而單純吞咽功能訓(xùn)練或神經(jīng)肌肉電刺激不能有效糾正吞咽時(shí)序錯(cuò)亂，導(dǎo)致吞咽障礙康復(fù)療效不理想，肌電生物反饋是吞咽障礙行為訓(xùn)練中的新技術(shù)之一，其治療機(jī)制基于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論[4]。肌電生物反饋療法是以肌肉的運(yùn)動(dòng)為例，訓(xùn)練將肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)經(jīng)過(guò)儀器監(jiān)控和處理，轉(zhuǎn)化成視覺(jué)或聽覺(jué)等訊息，讓患者可以直接了解目前肌肉活動(dòng)的狀況，患者通過(guò)反饋信息進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的控制訓(xùn)練，并重復(fù)練習(xí)，進(jìn)而影響此肌肉的活動(dòng)。在針對(duì)吞咽障礙患者的訓(xùn)練時(shí)，患者用力吞咽，舌骨可提早提升，增大口腔內(nèi)和咽喉壓力，延長(zhǎng)環(huán)咽肌開放的時(shí)間，增大舌到后壁的壓力，有利于食團(tuán)進(jìn)入食管[3]。

在研究中，筆者觀察到在隨機(jī)分配的3個(gè)治療組中，經(jīng)治療后，所有患者舌骨上肌群肌電積分值明顯的升高，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較治療前改善，以綜合組治療效果明顯；顯示了肌電生物反饋療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙方面具有顯著的作用。筆者分析認(rèn)為，聯(lián)合使用上述兩種方法治療腦卒中后吞咽功能障礙，體現(xiàn)了被動(dòng)-主動(dòng)共同效應(yīng)：神經(jīng)肌肉電刺激被動(dòng)刺激吞咽肌群，去極化產(chǎn)生收縮來(lái)增加肌力、改善血液循環(huán)、提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性、防止肌肉萎縮，同時(shí)可重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射的控制功能，促進(jìn)新的通路形成；而肌電生物反饋療法是通過(guò)患者主動(dòng)參與，自我調(diào)節(jié)和控制的治療方法，可以幫助患者完成吞咽動(dòng)作，把正確的吞咽運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和肌肉收縮感覺(jué)傳到大腦，促進(jìn)吞咽肌群肌力及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)；其患者主動(dòng)參與引發(fā)的肌電信號(hào)，對(duì)大腦皮質(zhì)也是一種條件性重復(fù)刺激，經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射，并在大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能重組或再塑。因此，在該研究中，患者吞咽肌群得到被動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練同時(shí)，患者可感知視覺(jué)、聽覺(jué)雙信號(hào)反饋，增強(qiáng)正確的反饋信息返回大腦，使大腦皮質(zhì)的興奮性得到進(jìn)一步強(qiáng)化，從而增強(qiáng)治療效果。隨著吞咽功能的改善，患者進(jìn)食豐富，營(yíng)養(yǎng)狀況得到進(jìn)一步改善，主要表現(xiàn)為血液中的血清白蛋白和血清前白蛋白升高；由于觀察時(shí)間較短，患者活動(dòng)量較正常時(shí)減少，其肢體圍度仍無(wú)明顯的變化。筆者觀察到3組患者治療后的留置胃管率較治療前均有明顯降低，但3組間治療后的胃管留置率比較，無(wú)明顯差異。因此，腦卒中后吞咽障礙患者，積極地進(jìn)行各種正規(guī)的康復(fù)治療，均可降低胃管使用率，提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，肌電生物反饋療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可以明顯改善患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況。兩者相結(jié)合的康復(fù)治互為補(bǔ)充，提高康復(fù)療效，具有臨床應(yīng)用潛力的康復(fù)組合技術(shù)。本研究仍存在不足，觀察周期短，其營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)定不能排除鼻飼階段鼻飼營(yíng)養(yǎng)造成的影響，將在以后的研究中予以改進(jìn)。

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