陳磊，張兆波，宗蓓蓓，張慶沙

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(The artificial knee joint replacement，TKA)后早期康復(fù)訓(xùn)練可減輕術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)及術(shù)后周圍組織粘連，預(yù)防深靜脈血栓的形成等并發(fā)癥的發(fā)生[1]，并能增強(qiáng)股四頭肌肌力，增加術(shù)后活動(dòng)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善本體感覺功能，有效提高患者生活質(zhì)量[2]。本文分析早期康復(fù)對(duì)TKA患者的臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義, 為制定臨床有效、經(jīng)濟(jì)、合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2013年12月在我科實(shí)施TKA后的患者64例。排除年齡>80歲、意識(shí)不清、心力衰竭、呼吸功能衰竭者。64例隨機(jī)分為2組各32例，①對(duì)照組：男16例，女16例；年齡(72.6±1.5)歲；病程(2.4±1.4)年；左膝手術(shù)17例，右膝15例。②康復(fù)組：男17例，女15例；年齡(71.9±1.8)歲；病程(2.4±1.3)年；左膝手術(shù)19例，右膝13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均在常規(guī)骨科治療的基礎(chǔ)上，給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后的良肢位擺放：患肢擺放于伸直正中位，枕頭墊于小腿及足跟下，使膝關(guān)節(jié)懸空，以抬高患肢。②加壓冷療：術(shù)后即開始，每日1～2次，每次30～60min。③患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：a.股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮維持2～3s,放松3～5s，10次/組，每天3組。b.踝泵訓(xùn)練:踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈每組15次，每天3組。足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)[3]?；顒?dòng)以不引起患肢劇烈疼痛、不感到明顯疲勞為度。④連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始，從0～30°開始，每次30min，每日1～2次，每日增加5～10°[4]?？祻?fù)組另外給予以下訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉電刺激療法：采用KT-90B型神經(jīng)肌肉電刺激儀，兩對(duì)4cm×6cm真空電極片。患者仰臥位或支腿坐位，手術(shù)側(cè)腘窩處放柱形墊枕使膝關(guān)節(jié)屈曲30°。兩組電極分別置于股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌肌腹。用神經(jīng)肌肉電刺激模式，輸出電流強(qiáng)度以肌肉產(chǎn)生最大收縮并無痛感為宜，每次20min[5]。電動(dòng)起立床訓(xùn)練：術(shù)后第4天開始，患者平臥于電動(dòng)起立床上，予以胸、髖、膝、踝等處固定，分不同階段性給予相應(yīng)的部分負(fù)重訓(xùn)練。負(fù)重由1/5體重到100%體重逐漸過度，訓(xùn)練5～30min 不等，具體時(shí)間根據(jù)患者耐受而定[6]。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：術(shù)后第7天開始，包括患者的重心轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、如廁訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，患者俯臥位，用量角器測量膝關(guān)節(jié)屈曲角度，固定臂為股骨縱軸，移動(dòng)臂為腓骨小頭與外踝連線。②日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)。滿分100分，分值越高，生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。③美國特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)(Hospital special surgery scoring system, HSS)。包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性，共100分，分值越高說明功能越好。④采用平均住院日、床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥物及檢查費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)及總費(fèi)用評(píng)估康復(fù)的經(jīng)濟(jì)效果。

2 結(jié)果

治療后，2組患者ROM、HSS、ADL評(píng)分均較術(shù)后第2天明顯提高(P<0.05),且康復(fù)組以上指標(biāo)均更高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者手術(shù)費(fèi)用相同，但康復(fù)組平均住院日明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)、藥物及檢查費(fèi)顯著高于康復(fù)組(P<0.05)，康復(fù)治療費(fèi)明顯低于康復(fù)組(P<0.05)，對(duì)照組的總費(fèi)用略低于康復(fù)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1，2。

組別時(shí)間ROM(°)HSS(分)ADL(分)對(duì)照組(n=32)術(shù)后41.3±2.924.1±2.064.1±5.3出院時(shí)92.0±5.2a69.1±3.9a84.2±5.6a康復(fù)組(n=32)術(shù)后40.8±2.924.1±2.064.1±6.0出院時(shí)104.0±6.9ab81.9±3.9ab91.4±4.4ab

與術(shù)后比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

TKA后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[7]。早期康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉群進(jìn)行有效地訓(xùn)練，代謝產(chǎn)生的乳酸等物質(zhì)可有效刺激肌肉血管擴(kuò)張，恢復(fù)血液循環(huán)和肌力，從而降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示早期康復(fù)可促進(jìn)TKA患者功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力，是一種有效的治療方法。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是應(yīng)用技術(shù)分析與評(píng)價(jià)方法，通過分析衛(wèi)生規(guī)劃的經(jīng)濟(jì)效果，對(duì)備選方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和優(yōu)選[8]。其目的就是使有限資源發(fā)揮盡可能大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，是目前醫(yī)療領(lǐng)域的完整經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法中最常用的一種。國內(nèi)中國康復(fù)研究中心資料認(rèn)為早期康復(fù)有利于提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，合理分配醫(yī)療資源[9]。本研究采用直接成本計(jì)費(fèi)，結(jié)果顯示康復(fù)組人均總住院費(fèi)用略高于對(duì)照組。而在各項(xiàng)住院費(fèi)用中康復(fù)治療費(fèi)用非常少，由此可以看出，康復(fù)費(fèi)用不是影響住院費(fèi)用的主要因素，但對(duì)患者的功能恢復(fù)卻大有裨益。本研究發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，可顯著減少患者平均住院日。早期康復(fù)是縮短住院時(shí)間的重要手段。此外TKA后的早期康復(fù)、合理診療，可以避免無效住院，提高床位周轉(zhuǎn)率，是控制住院費(fèi)用的重要舉措。

組別n住院日(d)床位費(fèi)及護(hù)理費(fèi)(元)手術(shù)費(fèi)(元)藥物及檢查費(fèi)(元)康復(fù)治療費(fèi)(元)總費(fèi)用(元)對(duì)照組3220.7±2.1745.9±73.9370609871.1±1817.01417.5±164.148001.6±3297.7康復(fù)組3217.2±1.2a619.9±43.6a370609342.3±1247.4a3087.3±405.7a49631.0±2494.4

與對(duì)照組比較，aP<0.05

綜上所述，目前TKA費(fèi)用是比較高的，早期康復(fù)可以達(dá)到降低藥物費(fèi)用，縮短住院日，增加床位的周轉(zhuǎn)率，合理協(xié)調(diào)國家衛(wèi)生資源的配備，減少國家衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，是值得推廣的有效治療方案。本研究還有諸項(xiàng)不足之處，比如樣本量少，課題周期短，未進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室收入統(tǒng)計(jì)等，仍需要深入研究并進(jìn)一步完善。

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