王健

腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一，其存活者中約有50%～75%的患者遺留不同程度的認(rèn)知功能障礙。即使神經(jīng)功能有較好的恢復(fù)，認(rèn)知障礙仍然是最持久、最主要的后遺癥[1]。目前，認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療方法多種多樣，包括藥物治療、高壓氧治療、計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療、作業(yè)療法、傳統(tǒng)治療等，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是綜合性治療手段，臨床療效獲得肯定。本研究是探討背景音樂下頭皮針結(jié)合計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年6月在我科住院治療的腦卒中認(rèn)知障礙患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT和(或)MRI確診；首次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定，病程3個月內(nèi)；小學(xué)及以上文化程度；簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)評分≤24分(受教育年限≤6年者需MMSE≤20分)[3]；能配合完成整個治療周期的評定和治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者此次發(fā)病前即已知或可疑認(rèn)知障礙；患者存在意識障礙、焦慮抑郁、嚴(yán)重視聽障礙、失語；癲癇無法合作者；合并心、肝、腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，酗酒或濫用藥物者?；颊唠S機(jī)分為3組各20例，①觀察1組，男12例，女8例；平均年齡(58.14±11.37)歲；平均病程(28.55±12.47)d；腦梗死15例，腦出血5例；左利手1例，右利手19例；高中及以上5例，初中8例，小學(xué)7例；MMSE評分(17.30±2.66)分。②觀察2組，男14例，女6例；平均年齡(61.80±11.92)歲，平均病程(30.20±11.83)d；腦梗死17例，腦出血3例；全部為右利手；高中及以上2例，初中11例，小學(xué)7例；MMSE評分(17.00±2.94)分。③對照組，男14例，女6例；平均年齡(60.25±10.39)歲；平均病程(28.25±13.01)d；腦梗死16例，腦出血4例；全部為右利手；高中及以上3例，初中9例，小學(xué)8例；MMSE評分(17.75±2.51)分。3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均進(jìn)行計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，觀察2組增加認(rèn)知訓(xùn)練前10min頭皮針治療，觀察1組增加認(rèn)知訓(xùn)練前10min背景音樂下頭皮針治療。①計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練：設(shè)備采用碧旺科技有限責(zé)任公司研發(fā)的計算機(jī)認(rèn)知障礙診治儀ZM3.2，包括以下幾個模塊：定向力訓(xùn)練；注意力訓(xùn)練；結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；計算力訓(xùn)練；記憶力訓(xùn)練；推理能力訓(xùn)練；語言訓(xùn)練。30min/次，1次/d，每周連續(xù)6次，共8周。②背景音樂下頭皮針治療：根據(jù)中國針灸學(xué)會制訂的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》，具體選穴為頂顳前斜線、頂顳后斜線，雙側(cè)治療。用華佗牌32號1.5寸不銹鋼毫針，與頭皮成15角刺入達(dá)帽狀腱膜下，然后使針與頭皮平行進(jìn)針，深度3cm，每5min平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)1次，每次30s，留針30min，1次/d，每周連續(xù)6次，共8周。背景音樂則根據(jù)“同聲相應(yīng)，同氣相求”原理[4]，播放患者最喜愛和最覺得放松的音樂，包括戲曲、民歌、通俗歌曲、輕音樂、古典音樂等，節(jié)奏舒緩。具體要求為：病房內(nèi)單獨、安靜的環(huán)境下，利用MP3或MP4隨身播放器，在針灸治療前5min開始播放，直至針灸結(jié)束，音量30dB左右。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別評估：①洛文斯頓認(rèn)知成套測試(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[5]：包括定向力、空間知覺、視知覺、動作運(yùn)用、思維操作、視運(yùn)動組織、注意力及專注力七項，總分119分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。②簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定(Fugl Meyel assessment，F(xiàn)MA)[6]：共50項，每項根據(jù)完成情況以0～2分計分，得分越高，反映肢體的運(yùn)動功能越好。③改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index,MBI)[7]：評價患者的日常生活自理能力，總分100分，得分越高，獨立性越好。所有康復(fù)評定采用盲法，2組患者均由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)，且不參與患者的分組和具體康復(fù)治療。

2 結(jié)果

治療后，3組患者的LOTCA、FMA和MBI評分較治療前有顯著提高(P<0.01，0.05)。且觀察1組的LOTCA總分、子項目中除注意力外各項以及FMA和MBI評分改善較對照組更顯著(P<0.01，0.05)；觀察2組的LOTCA總分、視知覺、思維操作、視運(yùn)動組織以及FMA評分改善較對照組更顯著(P<0.01，0.05)。觀察1組的思維操作及LOTCA總分較觀察2組改善更顯著(P<0.01，0.05)。FMA及MBI評分2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1,2。

表1 3組患者治療前后LOTCA總分和各子項目得分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01，dP<0.05；與觀察2組比較，eP<0.01，fP<0.05

表2 3組患者治療前后FMA和MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

3 討論

認(rèn)知功能是人類認(rèn)識和了解客觀事物的能力，認(rèn)知功能障礙主要有記憶障礙、視空間障礙、失語、失認(rèn)、失讀、失用等。目前認(rèn)為腦卒中后認(rèn)知障礙的主要原因是腦卒中造成的直接腦損傷或局部腦血流量降低，導(dǎo)致腦供血不足，腦組織慢性缺血缺氧，神經(jīng)功能退化，神經(jīng)細(xì)胞變性和萎縮，影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為“頭者，諸陽之會也”，頂顳前斜線、頂顳后斜線，分別分布在與認(rèn)知活動密切相關(guān)的頂葉、額葉、顳葉，在此穴位上施以頭皮針治療，可以激活大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，使病灶局部腦血流量增加和腦功能活動增強(qiáng)[8]，并且影響血管內(nèi)皮生長因子、血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽的水平，有助于缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)開放，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善病灶周圍腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而使記憶環(huán)路暢通[9-10]。

音樂療法是醫(yī)學(xué)心理學(xué)、物理學(xué)、美學(xué)、哲學(xué)與音樂相互結(jié)合、相互交叉滲透的產(chǎn)物，大量行為試驗已證實音樂可以改善記憶、計算、語言等認(rèn)知功能[11]。音樂影響認(rèn)知的腦神經(jīng)機(jī)制有以下幾個方面：①音樂信息刺激與情緒相關(guān)的大腦右半球的邊緣葉、杏仁核、下丘腦等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)共同組成邊緣系統(tǒng)，間接影響認(rèn)知[12]。②有研究認(rèn)為[13]，后天的音樂訓(xùn)練可能使腦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胼胝體前半部分體積以及兩側(cè)大腦半球的主要感覺運(yùn)動區(qū)域、左側(cè)頂內(nèi)溝、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)頂外側(cè)裂灰質(zhì)的體積相對增大，這成為認(rèn)知功能改善的生理基礎(chǔ)。③音樂影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物質(zhì)，改善腦血流，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性[14]。④音樂是聲波的振動，可以使機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生和諧振動，產(chǎn)生一種類似細(xì)胞按摩的作用，導(dǎo)致腦內(nèi)和血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子增高，從而改善認(rèn)知功能[14]。音樂包含了很多可變元素，包括音高、速度、音色、節(jié)奏和調(diào)式等，什么樣的音樂或聽覺材料會提高認(rèn)知能力更多地取決于個體喜好，而非聽覺材料本身，與個體喜好相一致的聽覺材料可以使人心境愉悅和保持較高的情緒喚醒度，更能提高患者的認(rèn)知水平。

自上世紀(jì)70年代起日美等發(fā)達(dá)國家就開始研發(fā)計算機(jī)認(rèn)知評估及訓(xùn)練系統(tǒng)，并逐漸投入醫(yī)院和家庭使用。國內(nèi)多項研究已證實計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對認(rèn)知障礙具有較好的療效。且與傳統(tǒng)人工認(rèn)知訓(xùn)練模式相比，計算機(jī)輔助訓(xùn)練模式可以提供豐富的刺激，包括視覺、聽覺及動態(tài)刺激，且操作簡單，因此患者依從性較高。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，具有省時，節(jié)約人力，患者資料易保存等優(yōu)點。

本研究結(jié)果表明，背景音樂下頭皮針結(jié)合計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的腦卒中患者認(rèn)知功能全面改善，優(yōu)于單純進(jìn)行計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的患者，且增加了背景音樂的頭皮針治療患者思維操作、定向力、空間知覺、運(yùn)動運(yùn)用能力改善更佳，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 李文迅.循證認(rèn)知康復(fù)[J].國外醫(yī)學(xué).物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊,2001,21(4):166-170.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病科分會.各類腦血管病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[3] Folstien M F, Folstien S E, McHugh P R. Mini-Mental State ：apractical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res,1975,12(3)：189-198.

[4] 姜莉.音樂養(yǎng)生中醫(yī)觀[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(4):961-963．

[5] 王新德,湯慈美.神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)心理學(xué)分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001，264-275.

[6] 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實踐.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000，1829-1839.

[7] 紀(jì)樹榮.運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004,42-43.

[8] 王凡,歐陽鋼,賈少微,等.用單光子發(fā)射CT觀察針刺不同側(cè)頭皮運(yùn)動區(qū)對中風(fēng)患者腦血流量的影響[J].中國針灸,2004,24(5):343-346.

[9] 俞昌德,吳炳煌,張晶,等.顱針與頭針對急性腦梗死患者血清血管內(nèi)皮生長因子影響的觀察[J]. 中國針灸,2006,26(7):466-468.

[10] 鮑春齡,東紅升,東貴榮,等.頭穴透刺對急性高血壓性腦出血患者血漿ET、CGRP的影響[J].中國針灸,2005,25(10):717-719.

[11] 衛(wèi)冬潔,李勝利.音樂音調(diào)治療法對重度失語癥患者的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(5):483-484.

[12] 胡世萍,楊世賢. 日本對音樂療法的研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊,2000,19(3):118-118.

[13] 歐陽崢崢,彭玉.音樂對認(rèn)知的影響初探[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐,2008,5(4):80-83.

[14] 王鑫,孫彩花,施偉,等.音樂療法對卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014,18(19):10-13.