謝鎮(zhèn)良，馮尚武，曹全榮，鄧土保，陳毅成，林建文，黃順儀，李志斌，劉萍

腦卒中因其發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，故嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[1]。研究顯示腦卒中后約40%～68%的患者在站立期出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象[2]，偏癱患者步行過程中反復(fù)膝關(guān)節(jié)過度伸展會牽拉膝關(guān)節(jié)后方的軟組織形成累積性損傷，引起膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)，阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程。本文應(yīng)用肌內(nèi)效貼對早期偏癱患者的膝過伸進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)及應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年9月在本院住院治療的腦卒中偏癱患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；初發(fā)腦卒中，病程1～3個月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識清醒；無嚴(yán)重認(rèn)知、視聽功能障礙及精神疾病，簡易智力測試量表(minimental state examination,MMSE)評分>24分；年齡<75歲；患者功能均在Brunnstrom偏癱下肢運動功能恢復(fù)的Ⅰ～Ⅱ期；所有入選患者均對本研究充分理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抑郁癥、認(rèn)知功能障礙、既往有癡呆病史或MMSE評分≤24分；既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)病史；下肢有骨關(guān)節(jié)疾病而不能進(jìn)行訓(xùn)練；患者功能在Brunnstrom偏癱下肢運動功能恢復(fù)的Ⅲ期或以上者；偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)已發(fā)生膝過伸現(xiàn)象者。隨機(jī)將患者分為2組各40例，①觀察組：男24例，女16例；平均年齡(55.32±13.21)歲；平均病程(31.55±12.05)d；腦出血20例，腦梗死20例。②對照組：男18例，女22例；平均年齡(56.36±12.11)歲；平均病程(33.18±10.11)d；腦出血23例，腦梗死17例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌群進(jìn)行肌內(nèi)效貼早期貼扎。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：早期良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體被動活動、床上雙手叉握上舉運動、翻身和橋式運動、床邊坐站訓(xùn)練、雙下肢交替屈伸運動、坐站位平衡訓(xùn)練、站立、負(fù)重和步行訓(xùn)練及物理因子治療、作業(yè)治療等。膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌內(nèi)效貼布貼扎[4]：所選用的肌內(nèi)效貼為中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的產(chǎn)品[蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1640043號]。 ①激活股四頭肌收縮貼法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，先取“Y”形貼布(采用自然拉力)“錨”固定于大腿根部，“尾”沿股四頭肌肌腹，延展于髕骨兩側(cè)至脛骨粗隆處匯合，以增加伸膝肌正確感覺輸入，易化肌肉收縮；②增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性貼法1：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，取“I” 形貼布中間為錨(采用自然拉力)“錨”固定于脛骨粗隆，“尾”分別沿內(nèi)外側(cè)副韌帶延展至大腿遠(yuǎn)端，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的輸入，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；③增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性貼法2：患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲至腘窩角約為135°，取“I” 形貼布兩端為錨(采用中度拉力)，“錨”分別固定小腿近端及大腿遠(yuǎn)端，使中段懸空。后將膝關(guān)節(jié)充分伸直，平展貼布 ，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的輸入，并為膝關(guān)節(jié)屈曲提供初始動力誘發(fā)。④激活脛前肌收縮貼法：患者取仰臥位，踝關(guān)節(jié)略背屈，取“I” 形貼布(采用自然拉力)“錨”固定于脛骨外側(cè)上1/3，“尾”向內(nèi)、外踝間延展固定于足背處，以增加踝背屈肌正確感覺輸入，易化肌肉收縮；⑤誘發(fā)小腿三頭肌放松貼法：患者取俯臥位，足前部垂出床緣，患足充分背屈，先取“Y”形貼布(采用自然拉力)“錨”固定于足跟部，2“尾”沿腓腸肌兩側(cè)肌腹向上延展至腘窩下，目的在于抑制小腿三頭肌的過分運動，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以上貼扎每天 1 次，單次維持 24h左右，每周貼扎6d，4周為1個療程，每療程間隔3d，共治療12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①膝過伸診斷依據(jù)：膝過伸使用定義為膝伸展>50°[5]，觀察2組治療前后的膝過伸發(fā)生率；②下肢運動功能采用簡式Fugl-Meyer下肢評分(Fugl-Meyer assessment,FMA)[6]；③步行功能評定采用功能性步行量表(functional ambulation category,FAC)[7]。

2 結(jié)果

治療12周后，觀察組與對照組膝過伸發(fā)生率分別為32.5%和57.5%，對照組明顯高于觀察組(P<0.05)；治療后，2組患者下肢FMA、FAC評分與治療前比較有明顯提高(P<0.05)；并且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

治療期間觀察組有3例患者因出現(xiàn)輕度皮膚過敏癥狀需暫停貼扎，經(jīng)2～5d的過敏處理后繼續(xù)接受治療。

表1 2組治療前后下肢FMA 及FAC評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

關(guān)于腦卒中后膝過伸產(chǎn)生的原因尚未有明確的報道，常見的原因如：腦卒中的早期，患側(cè)下肢因股四頭肌肌力不足，當(dāng)站立行走時因患腿在支撐期伸膝不穩(wěn)，常常用前傾上身的代償方法使身體重心達(dá)膝關(guān)節(jié)的前方被動伸直膝關(guān)節(jié)以增加其穩(wěn)定性[8]，便導(dǎo)致膝過伸的發(fā)生；屈膝肌肌力弱，使站立時不能保持膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲0°～15°而致膝過伸。而在腦卒中恢復(fù)的中后期隨著患者的肌張力不斷增高，由于患側(cè)下肢股四頭肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲-伸展協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)一步使膝關(guān)節(jié)處于僵直位而出現(xiàn)膝過伸。以及小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，使患者在步行中著地初期以踝跖屈動作代替踝背伸，造成地面反作用力提前越過膝關(guān)節(jié)而形成伸直力矩，阻礙重心前移，使膝關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬在過度伸展位[9]；患髖后突痙攣，特別是廓清障礙亦將導(dǎo)致膝過伸。

肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)主要是利用貼布的黏彈性質(zhì)與力學(xué)方向，配合肌動學(xué)及生物力學(xué)的原理，對肌肉予強(qiáng)化或放松[10]，其主要功能是增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力，減少肌肉過度伸展，降低肌肉疲勞及痙攣的發(fā)生，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)整筋膜，使肌肉能較好地工作，并增加關(guān)節(jié)活動度[11]。本研究第一貼主要是能在腦卒中后的早期給股四頭肌以激發(fā)，使股四頭肌能盡早恢復(fù)伸膝功能，提高患側(cè)下肢的支撐力；第二及第三貼主要是利用肌內(nèi)效貼的固定與支持，給膝關(guān)節(jié)在運動過程提供穩(wěn)定的作用，更重要的可能是這兩貼能有效地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入，有利于膝關(guān)節(jié)的運動控制能力的提高；同時第三貼對膝關(guān)節(jié)屈曲給予了0°～15°的感覺輸入，有利于患者能更好的完成膝關(guān)節(jié)的屈伸運動；第四與第五貼的作用在于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)能主動的背屈運動，防止出現(xiàn)足下垂，提高站立時踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及站立時膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的力學(xué)位置關(guān)系，能更有效預(yù)防膝過伸的發(fā)生。

本研究所入選的患者均為功能恢復(fù)的早期，用Brunnstrom評估，相當(dāng)于偏癱下肢運動功能恢復(fù)的Ⅰ～Ⅱ期，而這一期間膝過伸形成的原因更多的考慮可能是下肢肌群肌張力低下，肌力不足及本體感覺的減退所致。采用以促進(jìn)肌肉收縮、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及促進(jìn)本體感覺輸入的貼扎法進(jìn)行早期的預(yù)防性治療，方法是積極的，本研究的結(jié)果顯示：經(jīng)12周治療后，觀察組患者膝過伸的發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組FMA 及FAC評分均較對照組有明顯的提高。表明早期利用肌內(nèi)效貼作為輔助治療手段，能有效預(yù)防膝過伸的發(fā)生及提高患者的下肢功能和步行能力。

但本研究所采用治療方法也存在局限性，如本研究以激發(fā)股四頭肌收縮及加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)本體感覺輸入為主要切入點進(jìn)行預(yù)防性治療，其治療作用未必能適用于因股四頭肌過度痙攣或其它原因所致的膝過伸，另外個別患者在治療過程中對肌內(nèi)效貼膠布有一定的皮膚過敏的副作用，影響治療進(jìn)展。同時本文未能選用如"站立-行走"時間測定或患側(cè)單腳支撐時間測定等客觀評價指標(biāo)也影響了本研究的科學(xué)性。

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