方紅霞，陸?zhàn)?，梁曉燕，蔣建芳

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)損傷的主要手段。但手術(shù)只是提供了改善關(guān)節(jié)恢復(fù)功能的條件，圍手術(shù)期康復(fù)治療缺乏易造成患者術(shù)后功能恢復(fù)滯后，并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生活質(zhì)量。為此，我科綜合應(yīng)用疼痛控制、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、出院延續(xù)護理等方式對TKA的患者進行圍手術(shù)期護理，明顯改善了患者術(shù)后關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～9月在我科行TKA的120例患者作為觀察組，其中男52例，女68例，年齡(63.5±15.3)歲；術(shù)前美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(the hospital for special surgery knee score，HSS)評分(47.2±7.4)分；術(shù)前關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)(41.0±5.6)°。調(diào)閱并使用相同標準篩選2013年1月～12月行TKA手術(shù)的120例患者作為對照組，男50例，女70例；年齡(58.1±16.5)歲；HSS評分(45.5±8.3)分；術(shù)前ROM(40.6±7.1)°。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組按常規(guī)護理。觀察組在圍手術(shù)期采用疼痛控制、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、出院延續(xù)護理等綜合護理。①鎮(zhèn)痛：術(shù)前行無痛理念宣教；口服非甾體類抗炎藥物，分別于術(shù)前3天給予塞來昔布400mg口服，1次/日，術(shù)后7d繼續(xù)口服塞來昔布，400mg，1/日；術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)區(qū)局部藥物注射：術(shù)中給予腎上腺素、羅哌卡因混懸液注射于假體周圍。②康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，告知患者康復(fù)訓(xùn)練的意義，參觀康復(fù)期患者訓(xùn)練情況，重點掌握股四頭肌等長收縮、踝泵運動、直腿抬高練習(xí)、上肢力量訓(xùn)練，呼吸功能的訓(xùn)練等；術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后1d拔出引流管后由康復(fù)護士指導(dǎo)下地鍛煉，開始進行小幅度伸膝、壓膝、屈膝練習(xí)，每天3～5次，每次5min左右；術(shù)后2～3d：繼續(xù)進行以上訓(xùn)練，逐漸加大強度及幅度。直腿抬高練習(xí)；借助行器行走練習(xí)30～50m；在康復(fù)護士指導(dǎo)下行下肢助力儀器訓(xùn)練；術(shù)后4～7d：下蹲練習(xí)，每天4～6次，每次20～30min；增加行走距離50～100m；上下樓梯鍛煉，上樓梯時應(yīng)健肢先上，下樓梯時患肢先下。 借助電動磁控車進行膝關(guān)節(jié)伸屈功能訓(xùn)練，由慢到快，逐漸訓(xùn)練關(guān)節(jié)靈活度。③營養(yǎng)支持方法：手術(shù)次日根據(jù)患者自身情況選擇高蛋白、高維生素飲食，可通過海產(chǎn)品中魚蝦及海帶補足鈣、鎂、鋅等各種礦物質(zhì)和微量元素。④出院延續(xù)護理：為患者建立隨訪檔案，了解患者對康復(fù)訓(xùn)練的依存性、關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)的情況，同時解決患者無法理解或不正確的康復(fù)訓(xùn)練姿勢及要領(lǐng)。幫助患者制定階段性目標，并做好記錄。

1.3 評定標準 ①HSS：分別于術(shù)后2周、1月、3月、6月采用HSS評分法進行膝關(guān)節(jié)功能評分。②ROM的測量：分別于術(shù)后2周、1、3及6個月膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度的測量。③并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后6個月，比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后2周、1、3及6個月HSS評分及ROM均呈不同程度提高(P<0.05),且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

2組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組2例，對照組10例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(1.66%、8.33%，P<0.05)。

表1 2組術(shù)后2周、1、3及6個月HSS評分及ROM比較

與前一時間點比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

隨著TKA手術(shù)技術(shù)的成熟，術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉、成為重建關(guān)節(jié)活動度、減少并發(fā)癥、保證手術(shù)效果的重要方面[3]，早期進行康復(fù)訓(xùn)練可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)和代謝活動，促進靜脈回流及血液循環(huán)，加快自身修復(fù)，從而縮短康復(fù)時間[4]。TKA術(shù)后嚴重疼痛限制了患者主動、被動活動，是影響患者功能鍛煉的重要因素，根據(jù)對人工膝關(guān)節(jié)置換患者進行回顧性訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在實施TKA術(shù)后，劇烈疼痛感給患者造成了很大的心理負擔(dān)，因此，有效疼痛控制結(jié)合正確康復(fù)手段的介入起到至關(guān)重要的作用。選擇最佳的鎮(zhèn)痛方案可有效緩解TKA病人術(shù)后圍手術(shù)期的疼痛，提高患者對手術(shù)的滿意度[5]。通過在疼痛控制的前提下為患者開展系統(tǒng)化、個性化的早期功能鍛煉，從而改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，最大限度改善膝關(guān)節(jié)功能。

歐慧芳等[6]調(diào)查分析骨科住院患者中存在較高的營養(yǎng)不良率，且住院期間未能得到改善，需及時給予合理的營養(yǎng)支持治療?；颊咦≡浩陂g由于疾病本身導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)消耗及代謝障礙，加之患者臥床休息時，從骨骼肌中動用的氨基酸增加，加劇了患者住院營養(yǎng)不良的程度[7]。我科通過術(shù)前補充液體，可減少手術(shù)后的胰島素抵抗現(xiàn)象以及因禁食引起的液體缺乏，術(shù)后通過及時補充手術(shù)透支及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練高代謝需要的能量及營養(yǎng)，從而使細胞獲得所需的營養(yǎng)物質(zhì)，進行正常或近似正常的代謝，以維持身體基本功能，并使患者有充足的體力進行早期康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

針對患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性認識不足，出院后因缺乏規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)減少甚至停止了功能鍛煉這一現(xiàn)象，我們將院外延續(xù)性護理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換出院后的家庭護理，通過及時電話隨訪、上門家訪指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練等方式，及時消除了患者因信息中斷而產(chǎn)生的盲區(qū)。通過護患雙方相互促進，形成了主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式，從而促進了膝關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)[8]。

綜上所述，通過將疼痛控制、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、延續(xù)護理多種護理方法綜合應(yīng)用于TKA圍手術(shù)期，可促進關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得更好的臨床療效。

[1] 胡鳳娟，楊衛(wèi)新，李莉，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)的療效[J].中國康復(fù)，2009,24(6)：388-389.

[2] 謝艷紅，廖園園，馬翠萍，等.院外康復(fù)指導(dǎo)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護理中的應(yīng)用研究[J]. 護理研究，2011,25(7)：1806-1807.

[3] 龍永姣，肖麗娜，馬武開.老年膝骨關(guān)節(jié)炎護理研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013,2(10)：72-74.

[4] 梁曉燕，甄平，李旭升，等.加速康復(fù)外科在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用研究[J].護理管理雜志.，2013，13(11)：835-836.

[5] 第五維龍，畢龍，楊，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍手術(shù)期疼痛治療現(xiàn)狀分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(21)：2184-2187.

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[7] 蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)[M].第2版.北京：人們衛(wèi)生出版社，2004.143-144.

[8] 唐土入，周雪琴，李穎.院外延續(xù)護理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活能力的影響[J].解放軍護理雜志，2010,27(10B)：1529-1537.