杜宇鵬，徐守宇

膝關(guān)節(jié)僵硬是臨床常見的功能障礙，多由損傷后長期制動引起[1]，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[2]。目前膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方法主要有關(guān)節(jié)松動術(shù)、理療及手術(shù)松解等。但關(guān)節(jié)松動過程中疼痛較重，理療療效不顯著，手術(shù)切開松解往往又會并發(fā)新的粘連[3-4]。使膝關(guān)節(jié)僵硬成為臨床治療的棘手問題。本研究主要探索利用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)結(jié)合超聲治療的綜合康復療法對膝關(guān)節(jié)僵硬的療效觀察。

1. 資料與方法

1.1一般資料 我院門診收集符合納入標準的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后或術(shù)后2個月內(nèi)關(guān)節(jié)僵硬患者53例，納入標準：年齡20～70歲；經(jīng)評定后存在關(guān)節(jié)活動受限、疼痛等；有自主行為及執(zhí)行能力；經(jīng)患者本人或家屬同意。排除急性滲出期關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)、關(guān)節(jié)惡性病變、無法配合康復治療、妊娠期、哺乳期婦女?；颊唠S機分為2組，①康復組：男18例，女10例；平均年齡(42.50±2.33)歲；平均病程(47.06±18.17)d。②傳統(tǒng)組：男12例，女13例；平均年齡(45.48±2.05)歲；平均病程(46.35±20.05)d；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均行活血化瘀及擴張血管的基礎(chǔ)藥物及肌力訓練等康復治療，在此基礎(chǔ)上，傳統(tǒng)組增加膝關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，康復組在此基礎(chǔ)上增加PNF及超聲治療。①膝關(guān)節(jié)松動術(shù)，根據(jù)僵硬的情況適當選擇1～4級不同手法。a.髕股關(guān)節(jié)分離牽引：患者仰臥，屈膝，治療師面向患者，雙手拇指與食指分別放在髕骨兩側(cè)，同時上提髕骨;b.股脛關(guān)節(jié)長軸牽引：患者屈膝坐于治療床沿。治療師雙手緊握患者小腿，雙手同時沿小腿長軸用力，將小腿牽拉相遠端;c.股脛關(guān)節(jié)前后滑動：患者仰臥于治療床。治療師一手放于患側(cè)大腿遠端，另一手放于小腿近，虎口位于脛骨結(jié)節(jié)。治療時上手固定，上身前傾，上半身用力將脛骨推向背側(cè)。以上每組治療方法每天重復3次，每周5d。②PNF療法：a.等張組合，患者主動抗阻屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈曲達到最大角度后堅持10s不放松，然后主動抗阻伸直膝關(guān)節(jié)；b.拮抗肌反轉(zhuǎn)，患者抗阻屈膝達到最大角度后，按治療師口令，動態(tài)改變屈膝為伸膝運動軌跡；c.反復牽拉，治療師在關(guān)節(jié)屈曲模式上做最大牽拉，并快速拍打肌肉，誘導出牽張反射。在牽拉反射的同時治療師發(fā)出指令，讓患者主動收縮被牽拉的肌肉；d.收縮-放松，首先讓患者屈膝和伸膝肌肉同時強力收縮，然后放松；治療師被動的將患者膝關(guān)節(jié)置于新的受限活動位。重復上述動作。以上每組治療方法每天重復3次，每周5d。③超聲治療：采用蘇州好博HB8108B超聲波治療儀，將耦合劑涂于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周及超聲探頭處，緩慢移動超聲探頭進行治療，探頭大小依據(jù)患者體型確定，脈沖波與連續(xù)波可交替使用，治療劑量的強度以0.5～2.0 w/cm2，15min/次，1次/d，每周5d。

1.3 評定標準 ①運用量角器測量患者膝關(guān)節(jié)活動度。②視覺疼痛模擬評分(VAS)：使用一條長約10cm的線段，在線段上平均標有10個刻度，最左端為0，最右端為10，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。要求患者將自己目前的疼痛狀況在線段上標出。③Lysholm膝關(guān)節(jié)評分：量表從疼痛、跛行、支撐、絞鎖、腫脹、爬樓、下蹲、不穩(wěn)定等8個方面對膝關(guān)節(jié)功能全面評價。

2．結(jié)果

治療2個月后，2組關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均有明顯提高(P<0.01)，且康復組關(guān)節(jié)活動度改善優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，但治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組治療前后關(guān)節(jié)活動度、VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

與治療前比較，aP<0.01；與傳統(tǒng)組比較，bP<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體較復雜的關(guān)節(jié)，具有運動及承重功能。膝關(guān)節(jié)僵硬是臨床的常見的功能障礙，多由膝關(guān)節(jié)本身或關(guān)節(jié)軟組織創(chuàng)傷及術(shù)后長期制動引起[6-7]。膝關(guān)節(jié)骨折后或創(chuàng)傷后，由于長期制動及炎癥滲出等原因，致關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周軟組織粘連，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬[8]。給患者工作生活帶來嚴重不便。

PNF是近年來興起的有效的康復訓練技術(shù)，主要通過阻力、手法擠壓、運動模式等基本要素，多途徑達到增強肌力，增加軟組織韌性，促進本體感覺傳入，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[9]。其在改善關(guān)節(jié)運動度上顯著高于靜力性牽拉及松動療法[10]。 PNF療法是一種主動關(guān)節(jié)活動訓練技術(shù)，其整個治療過程強調(diào)患者的主動參與性。同時其收縮-放松等治療技術(shù)使相關(guān)肌肉在主動運動到最大范圍后再做等長收縮，可部分抵消患肢體牽張發(fā)射，減輕疼痛，增加僵硬關(guān)節(jié)的活動度。同時不同體位下的全程抗阻運動模式,可有效增加肌肉的協(xié)調(diào)控制[11]，協(xié)調(diào)主動肌和拮抗肌之間交互收縮[12], 最大程度上放松主動肌，從而為治療師手法松動提供最小阻力，增大了關(guān)節(jié)活動度。傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動過程中可產(chǎn)生嚴重的疼痛。由于疼痛刺激，患者主觀上抗拒施行術(shù)者的治療，限制了其療效的發(fā)揮。而PNF牽伸可刺激肌腱、骨及關(guān)節(jié)上的感受器，這些感受器興奮后將沖動傳至脊髓, 脊髓整合沖動后發(fā)出抑制性信號,游離神經(jīng)末梢受到的各種疼痛刺激受到抑制,患者的酸痛感降低，提高患者的痛閾，增加患者對牽拉時疼痛耐受性[13]，增加了僵硬關(guān)節(jié)的活動度。

既往研究表明膝關(guān)節(jié)僵硬是由于損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周軟組織粘連及攣縮所致[14]。損傷后長期制動，關(guān)節(jié)周軟組織缺乏有效肌肉舒縮，肌肉萎縮纖維化；關(guān)節(jié)內(nèi)損傷大量炎癥滲出及血腫，可造成交叉韌帶間的廣泛粘連[15]。超聲作為一種機械波，其在介質(zhì)中傳播時可升高膠原酶的活性，加速膠原的分解，破壞了膠原的交聯(lián)，使粘連加速吸收和消散。同時其機械作用可對組織產(chǎn)生伸張和壓縮，使瘢痕松解。因此超聲作用于僵硬的關(guān)節(jié)后可從微觀上破壞僵硬粘連的病理基礎(chǔ)，解除攣縮的瘢痕組織對關(guān)節(jié)的束縛，結(jié)合PNF牽拉，受累關(guān)節(jié)活動度得到最大的改善。兩者配合在改善僵硬關(guān)節(jié)活動度上優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)方法在改善僵硬的膝關(guān)節(jié)疼痛上無顯著差異，但也有學者研究認為PNF牽拉技術(shù)對緩解關(guān)節(jié)疼痛有促進作用[16]，這可能與疼痛只是牽拉或松動的伴隨癥狀，而不是僵硬關(guān)節(jié)的獨立癥狀。而PNF各種治療模式組合提供的只是暫時降低患者痛閾的作用，故長期來看，作為僵硬牽拉伴隨癥狀的疼痛隨著粘連的松解和關(guān)節(jié)活動度的改善必將改善。

PNF技術(shù)強調(diào)對角線式運動，而對角線運動模式在人體發(fā)育學上是人類最高級的功能式運動模式，PNF的全程抗阻，視覺跟隨等治療技術(shù)可以增加患者的深感覺傳入，增強膝關(guān)節(jié)外周感受器對中樞的調(diào)控的感受力, 從而有利于本體感覺的提高, 而膝關(guān)節(jié)損傷后，其本體感覺的損傷與運動功能障礙之間存在著相關(guān)關(guān)系。改善損傷關(guān)節(jié)的本體感覺功能，可最大改善患者損傷的功能[17]，增加患側(cè)的穩(wěn)定性[18]。而其它治療方法則對本體感覺沒有明顯影響[19-20]。PNF療法可通過促進本體感覺功能，改善中樞對損傷關(guān)節(jié)的運動控制，改善平衡，促進協(xié)調(diào),提高步行能力能力[21]，全面提高患肢功能。

由于融合本體感覺的輸入，螺旋對角線模式及超聲分子水平的深層粘連松解，使膝關(guān)節(jié)在個方向上能充分運動并與功能相互協(xié)調(diào)起來，使僵硬的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度得到最大的改善，關(guān)節(jié)功能得到最大的恢復。PNF結(jié)合超聲技術(shù)的綜合康復療法在改善膝關(guān)節(jié)僵硬的療效上優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)。但本研究樣本量較小，接下來應(yīng)進一步擴大樣本量，進一步探討其對膝關(guān)節(jié)疼痛的影響。

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