郭永平,楊 馮,王曉靜,郭 亮

·臨床醫(yī)學(xué)·

前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血的效果

郭永平1,楊 馮1,王曉靜1,郭 亮2

目的：探討子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血在前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦72例，均行剖宮產(chǎn)手術(shù)。隨機(jī)分為A組42例和B組30例，A組行子宮下段橫行環(huán)狀外壓迫縫合止血聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)止血，B組行傳統(tǒng)“8”字縫合與宮腔球囊壓迫法止血，比較2組藥物用量、止血效果、凝血功能變化、產(chǎn)后并發(fā)癥、子宮復(fù)舊與產(chǎn)婦心理狀態(tài)。結(jié)果：A組卡前列素氨丁三醇用量低于B組(P<0.05)，干預(yù)前、干預(yù)時(shí)、干預(yù)后出血量及總出血量均低于B組(P<0.05)，A組輸血率及輸血量均顯著低于B組(P<0.05)；A組無(wú)子宮切除，與B組的43.33%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組子宮復(fù)舊率為100.00%，顯著高于B組的56.67%(P<0.05)；A組產(chǎn)后Zung焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)分均低于B組(P<0.05)。結(jié)論：在前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血具有良好的止血效果，相比于子宮內(nèi)壓迫止血法能夠更好地縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量及子宮切除率，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后心理狀態(tài)與凝血功能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

剖宮產(chǎn)；前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；子宮下段出血；止血

前置胎盤(pán)粘連以及植入是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且出血癥狀多較兇險(xiǎn)，極易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血以及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的子宮切除率，嚴(yán)重影響女性生殖及身心健康[1]。對(duì)于前置胎盤(pán)伴植入孕婦，剖宮產(chǎn)手術(shù)是終止妊娠最可靠的方法，但產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)較大，降低術(shù)中及術(shù)后出血是確保產(chǎn)婦生命安全和降低子宮切除率的關(guān)鍵。2013年1月至2015年1月，我院在前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血，獲得了較好的止血效果，產(chǎn)婦子宮切除率顯著降低，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院收治的前置胎盤(pán)孕婦72例，均經(jīng)B超檢查提示為前置胎盤(pán)，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、MRI等檢查證實(shí)，均具有剖宮產(chǎn)史。產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組(A組，42例)與對(duì)照組(B組，30例)。A組年齡22～38歲；體質(zhì)量56～71 kg；前置胎盤(pán)類型：15例邊緣性，8例部分性，19例中央性；前置部位：32例前壁胎盤(pán)，10例后壁胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口并且向前方、上方覆蓋部分子宮瘢痕。B組年齡24～36歲；體質(zhì)量58～74 kg；前置胎盤(pán)類型：11例邊緣性，4例部分性，15例中央性；前置部位：23例前壁胎盤(pán)，7例后壁胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口并且向前方、上方覆蓋部分子宮瘢痕。2組年齡、體質(zhì)量、前置胎盤(pán)類型與前置部位等均具有可比性。

1.2 研究方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究法分析患者的臨床資料(年齡、孕周、前置胎盤(pán)類型、部位、合并癥等)以及妊娠結(jié)局，對(duì)比患者的止血效果、子宮切除以及保留情況、術(shù)后隨訪情況等。

1.3 止血方法 所有產(chǎn)婦均采用腹壁縱切口子宮下段胎盤(pán)邊緣切口實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中盡量避開(kāi)子宮下段胎盤(pán)以及胎盤(pán)打洞。

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)應(yīng)用縮宮素，予以子宮按摩和壓迫，在剝離胎盤(pán)后仍存在活動(dòng)性出血者，采用止血帶進(jìn)行子宮下段環(huán)扎，采用“8”字縫合止血法對(duì)胎盤(pán)剝離面出血點(diǎn)進(jìn)行縫合止血，對(duì)于止血效果不良者，應(yīng)用子宮內(nèi)壓迫下止血，即以宮腔內(nèi)球囊壓迫進(jìn)行止血同時(shí)配合子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎止血。

1.3.2 觀察組 常規(guī)應(yīng)用縮宮素，予以子宮按摩和壓迫，在剝離胎盤(pán)后仍存在活動(dòng)性出血者，立即采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)進(jìn)行止血，即經(jīng)子宮切口左側(cè)下緣2～4 cm部位以及左側(cè)邊緣內(nèi)側(cè)1 cm部位穿刺入路進(jìn)行貫穿縫合，縫合范圍為前壁至后壁，然后經(jīng)同一水平部位，經(jīng)子宮切口的右側(cè)下緣2～4 cm部位以及右側(cè)邊緣內(nèi)側(cè)1 cm部位穿刺，經(jīng)后壁貫穿縫合至前壁，完成縫合、打結(jié)，并留置閉合血管鉗，以免因打結(jié)過(guò)緊引起惡露難以排出。術(shù)后常規(guī)關(guān)閉子宮切口，并實(shí)施子宮下段修補(bǔ)術(shù)，即術(shù)中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的子宮下段與膀胱緊密粘連者，迅速將子宮向前提拉至恥骨聯(lián)合方向，以使子宮后壁下段充分暴露，在靠近宮骶韌帶部位將子宮后壁漿膜逐層切開(kāi)，術(shù)者以示指經(jīng)切口斷端部位將子宮漿膜層鈍性分離，并沿著子宮側(cè)壁繞至下段前壁部位。由下而上經(jīng)子宮下段前壁應(yīng)用手指分離直至膀胱-子宮前壁粘連部位，并將子宮旁組織向外推，將粘連部位充分分離，以充分暴露子宮下段，準(zhǔn)確識(shí)別胎盤(pán)植入子宮的部位，同時(shí)切除植入出血局部，將切除部位以及子宮切口處縫合，并予以加固縫合處理1次。術(shù)中視情況配合B-Lynch縫合、注射卡前列素氨丁三醇以及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血處理等，即子宮外壓迫止血。以子宮外壓迫法常規(guī)分離子宮與膀胱前壁粘連以后，將宮旁組織與膀胱向外推，使子宮下段充分暴露后，再實(shí)施子宮下段修補(bǔ)術(shù)或者橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)止血。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況與止血效果：統(tǒng)計(jì)2組的藥物用量(縮宮素與卡前列素氨丁三醇)、手術(shù)時(shí)間、出血情況(產(chǎn)前、干預(yù)前、干預(yù)時(shí)、干預(yù)后出血量及總出血量)、輸血率以及總輸血量。(2)凝血功能：分別于術(shù)前及術(shù)后測(cè)定患者的血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)及纖維蛋白原(FIB)。(3)產(chǎn)后并發(fā)癥與子宮復(fù)舊：統(tǒng)計(jì)2組的產(chǎn)后并發(fā)癥、子宮切除率及子宮復(fù)舊情況。(4)產(chǎn)婦心理狀態(tài)：分別于術(shù)前及術(shù)后，采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)，得分越高表示焦慮和抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況與止血效果比較 2組縮宮素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組的卡前列素氨丁三醇用量較B組減少(P<0.05)；A組手術(shù)時(shí)間較B組縮短(P<0.05)，2組產(chǎn)前出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組干預(yù)前、干預(yù)時(shí)、干預(yù)后出血量及術(shù)中總出血量均較B組減少(P<0.05)；A組的總輸血量及輸血率均較B組降低(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 2組手術(shù)前后凝血功能比較 A組術(shù)后APTT延長(zhǎng)，INR水平升高，且FIB降低(P<0.05)，其余指標(biāo)無(wú)明顯變化(P>0.05)；B組PT、TT、APTT均延長(zhǎng)，且INR水平升高，且FIB降低(P<0.05)。術(shù)后2組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.3 2組產(chǎn)后并發(fā)癥與子宮復(fù)舊情況比較 A組無(wú)子宮切除，子宮保留率達(dá)100%，B組13例子宮切除，子宮保留率僅為56.67%，A組的子宮保留率明顯高于B組(P<0.01)；2組產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組的子宮復(fù)舊率明顯高于B組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表1 2組手術(shù)情況與止血效果比較

表2 2組手術(shù)前后凝血功能比較

配對(duì)t檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01

表3 2組產(chǎn)后并發(fā)癥與子宮復(fù)舊情況比較[n;百分率(%)]

2.4 2組手術(shù)前后心理狀態(tài)比較 2組術(shù)前SAS及SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A、B組均顯著降低，且A組均顯著低于B組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組手術(shù)前后心理狀態(tài)比較±s;分)

配對(duì)t檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01

3 討論

前置胎盤(pán)由于胎盤(pán)附著于子宮下段，導(dǎo)致局部肌肉組織菲薄以及收縮能力差，難以完全剝離附著部位的胎盤(pán)，也無(wú)法充分緊縮以及閉合胎盤(pán)剝離面上分布的開(kāi)放血竇，加之子宮動(dòng)脈下支是宮頸、子宮下段以及陰道1/3血供，術(shù)中難以控制剝離面出血，尤其是合并胎盤(pán)植入時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，止血難度顯著更大[2-3]。尋找一個(gè)安全、快速、有效的止血方法對(duì)于降低前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的死亡率、術(shù)中出血以及子宮切除率具有重要意義。

目前，臨床多對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)尤其是合并胎盤(pán)植入者，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用聯(lián)合止血法進(jìn)行止血處理。傳統(tǒng)止血帶環(huán)扎子宮下段以及胎盤(pán)剝離面出血點(diǎn)“8”字形縫合僅適用于出血量較少的產(chǎn)婦，而對(duì)于出血量較大者，往往難以控制出血[4-5]。唐媛媛等[6]研究證實(shí)，在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用聯(lián)合止血法能夠顯著降低術(shù)中出血量以及產(chǎn)后出血量。對(duì)于術(shù)中聯(lián)合止血方式的選擇，應(yīng)視產(chǎn)婦的具體情況而定。紗布雖然具有良好的吸血效果，但難以觀察出血情況以及止血效果，宮腔紗條填塞的松緊程度難以準(zhǔn)確掌握，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受到限制。宮腔球囊填塞術(shù)操作簡(jiǎn)便、止血快速安全，且球囊具有容量限制，在止血的同時(shí)能夠避免因壓迫過(guò)度而導(dǎo)致子宮損傷，且術(shù)中便于觀察出血以及止血情況，臨床適用性較強(qiáng)。前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入者出血兇險(xiǎn)，需要在短時(shí)間內(nèi)有效控制出血[7]。因此，既往多采用以宮腔球囊壓迫法為主的子宮內(nèi)壓迫法進(jìn)行止血。但臨床實(shí)踐表明，應(yīng)用宮腔球囊子宮內(nèi)壓迫法進(jìn)行前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的術(shù)中止血效果并不理想。主要是由于目前我國(guó)大部分醫(yī)院術(shù)所用宮腔球囊均為自制球囊，往往存在球囊密閉效果不良的狀況，甚至需要臨時(shí)新制球囊，喪失止血時(shí)間，增加產(chǎn)婦的出血量。對(duì)于穿透性胎盤(pán)植入者，由于其子宮前壁胎盤(pán)植入部位存在子宮肌層缺失，且前壁組織菲薄，采用宮腔球囊進(jìn)行子宮下段壓迫，容易引起前壁組織撕裂而導(dǎo)致出血，在子宮下段修補(bǔ)過(guò)程中容易導(dǎo)致球囊被刺破，需要更換球囊，從而耽誤搶救時(shí)機(jī)。此外，球囊壓迫主要作用部位為產(chǎn)婦的子宮下段，而對(duì)于子宮前壁或者近宮底部位胎盤(pán)植入者難以獲得良好的止血效果，特別是對(duì)于宮口開(kāi)大或者子宮頸較為松弛者，存在較高的球囊脫落風(fēng)險(xiǎn)，難以對(duì)植入宮體部位進(jìn)行壓迫止血，止血效果不滿意[8-9]。本研究中B組30例產(chǎn)婦采用宮腔球囊子宮內(nèi)壓迫法止血，由于止血時(shí)間長(zhǎng)、球囊脫落等因素的影響，止血效果并不滿意，子宮切除率達(dá)43.33%。

子宮下段橫行環(huán)狀壓迫法聯(lián)合子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并且獲得了良好的止血效果。術(shù)中應(yīng)注意合理選擇子宮切口，對(duì)于前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)置入者，應(yīng)盡量選擇在子宮-胎盤(pán)邊緣行子宮切口，盡量避免在胎盤(pán)上行切口以及胎盤(pán)大多，降低術(shù)中出血，待胎兒安全娩出以后再進(jìn)行胎盤(pán)處理[10]。對(duì)于胎盤(pán)面積較大難以避開(kāi)者，盡量選擇靠近胎盤(pán)邊緣或者胎盤(pán)較薄的位置進(jìn)行胎盤(pán)穿透，在1 min內(nèi)迅速進(jìn)行胎兒娩出，并快速進(jìn)行止血處理[11]。應(yīng)用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血，能夠直接對(duì)子宮下段部位肌層中分布的螺旋小動(dòng)脈進(jìn)行壓迫止血，并且對(duì)于子宮下段分布的子宮動(dòng)脈分支以及陰道動(dòng)脈上行支血流具有阻斷作用，從而發(fā)揮雙重止血作用，提高止血效果[12]。胎盤(pán)附著導(dǎo)致子宮下段被明顯撐寬，術(shù)中剝離胎盤(pán)以后導(dǎo)致宮腔體積較大，影響宮腔復(fù)舊。采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血，不僅能夠有效止血，還可縮小宮腔，促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，降低產(chǎn)后出血率。在應(yīng)用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血的同時(shí)實(shí)施子宮下段修補(bǔ)術(shù)，能夠快速有效地止血，操作簡(jiǎn)便，并且能夠保留子宮結(jié)構(gòu)功能，避免切除子宮[13-14]。在應(yīng)用子宮橫向環(huán)狀壓迫縫合止血過(guò)程中，利用橫向機(jī)械性縫扎與壓迫作用，能夠有效擠壓子宮下段血管，減少和減緩局部血流，抑制局部血栓的形成，從而起到良好的止血效果。同時(shí)，擠壓作用有利于刺激子宮的收縮，從而壓迫和關(guān)閉血竇，進(jìn)一步止血。止血后實(shí)施子宮后路子宮下段修補(bǔ)術(shù)，能夠解除子宮前壁與膀胱粘連，并可將植入部位的子宮下段組織切除，避免因術(shù)中強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而引起血竇開(kāi)放出血[15]。與宮腔球囊子宮內(nèi)壓迫相比，減少了止血時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，縮短手術(shù)時(shí)間，且止血效果更為顯著，能夠降低術(shù)中出血量以及產(chǎn)后出血。

本研究結(jié)果亦顯示，A組干預(yù)前、干預(yù)時(shí)、干預(yù)后出血量及術(shù)中總出血量均較B組顯著降低，與包怡榕等[16]報(bào)道一致。此外，A組手術(shù)時(shí)間較B組明顯縮短，這也是TACS術(shù)在前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)置入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。出血量是影響輸血率及輸血量最直接的因素，出血量越多則患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)越高，本研究中A組的輸血率僅為38.10%，顯著低于B組的100.00%，且平均輸血量較B組顯著降低，進(jìn)一步證實(shí)TACS術(shù)的止血效果更好，能夠降低輸血風(fēng)險(xiǎn)以及輸血量。術(shù)后2組的凝血功能指標(biāo)均出現(xiàn)了不同程度的變化，而A組的PT、TT、APTT、INR均顯著低于B組，F(xiàn)IB顯著高于B組，主要是由于A組的出血量更少，故術(shù)后凝血功能異常程度更低，這對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)具有重要意義。此外，A組產(chǎn)婦均保留了子宮，子宮復(fù)舊率達(dá)100.00%，而B(niǎo)組43.33%的產(chǎn)婦因出血難以控制而切除子宮，子宮復(fù)舊率僅為56.67%，組間比較差異顯著，與朱玉蓮等[17]報(bào)道一致。受止血效果、子宮切除情況、子宮復(fù)舊、產(chǎn)后并發(fā)癥等的影響，產(chǎn)婦產(chǎn)后多存在不同程度的心理障礙。本研究結(jié)果顯示，A組產(chǎn)后SAS及SDS評(píng)分均較術(shù)前及B組顯著降低，進(jìn)一步證實(shí)TACS止血效果顯著，臨床預(yù)后較好，有利于改善或穩(wěn)定產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，改善其產(chǎn)后生活質(zhì)量。

綜上所述，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)生出血危險(xiǎn)性較大，在準(zhǔn)確診斷及完善術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，應(yīng)用TACS止血能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血、產(chǎn)后出血以及子宮切除率，止血效果快速、確切，可降低產(chǎn)后凝血功能異常率并改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯 劉暢)

Effect of the transverse annular compression suture hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during caesarean section

GUO Yong-ping1,YANG Feng1,WANG Xiao-jing1,GUO Liang2

(1.DepartmentofObstetrics,TheMaternalandChildCareHospitalofBaoji,BaojiShanxi721000;2.DepartmentofObstetrics,TheMaternalandChildCareHospitalofXianyang,XianyangShanxi712000,China)

Objective:To explore the effects of transverse annular compression suture(TACS) hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during cesarean section.Methods:Seventy-two puerperas with placenta previa complicated with placenta accreta were treated with cesarean section from January 2013 to January 2015,and randomly divided into the group A(42 cases) and group B(30 cases).The group A and group B were treated with TACS combined with repair hemostasis and traditional “8-type” suture combined wih balloon compression hemostasis,respectively.The drug usage,hemostasis effect,coagulation,postpartum complications,uterine involution and maternal mental between two groups were compared.Results:The Hemabate usage in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05),the blooding before intervention,intervention and after intervention,and total blood loss in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05) and the transfusion rate and blood transfusion in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05).The difference of hysterectomy rate between group A(0.00%) and group B(43.33%) was statistically significant(P<0.05).The uterine involution rate in group A(100.00%) was significantly higher than that in group B(56.67 %)(P<0.05).The postpartum Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale scores in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05).Conclusions:Compared with the compression hemostasis in womb,the effect of transverse annular compression suture hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during cesarean section is good,which can effectively shorten the operation time,reduce the intraoperative blooding and hysterectomy rate,improve postpartum mental state and coagulation function,and has certain clinical value.

cesarean section;placenta previa;placenta accreta;lower uterine bleeding;hemostasis

2015-05-30

1.陜西省寶雞市婦幼保健院 產(chǎn)科,721000；2.陜西省咸陽(yáng)市婦幼保健院 產(chǎn)科，712000

郭永平(1977-)，女，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1647-05

R 656

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.034