杜 煒，錢明權(quán)，朱國興，顧羊林

·臨床醫(yī)學(xué)·

鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥治療高齡股骨髁上骨折的臨床研究

杜 煒，錢明權(quán)，朱國興，顧羊林

目的：探討鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥治療高齡患者股骨髁上骨折的療效。方法：選取56例高齡患者股骨髁上骨折患者，按照治療方式分為對照組與觀察組，各28例。對照組給予鎖釘鋼板治療，觀察組給予鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥法治療，術(shù)后采用Merchan 評分標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：對照組優(yōu)良率為60.7%，顯著低于觀察組的75.0%(P<0.01)。結(jié)論：鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥治療高齡股骨髁上骨折操作簡單，內(nèi)固定可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

股骨髁上骨折；高齡；鎖定鋼板；骨水泥

高齡股骨髁上骨折患者多合并有骨質(zhì)疏松癥，若保守治療，臥床期間可能出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若手術(shù)治療，則術(shù)中可能出現(xiàn)骨折斷端骨皮質(zhì)脆薄，無法牢固固定等情況，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果[1]。因此，對于一些高齡粉碎性股骨髁上骨折患者，我科近年來采用鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥進(jìn)行治療，取得良好療效。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年6月至2015年6月收治的高齡股骨髁上粉碎性骨折患者56例，受傷至手術(shù)時間為1～3 d，術(shù)前均獲患者知情同意。按照治療方式分為對照組與觀察組，各28例。對照組男10例，女18例；年齡75～86歲；左側(cè)骨折9例，右側(cè)19例；骨折原因：意外摔傷18例，車禍10例；按照 AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)[1]：A2型2例，A3型4例，C1型5例，C2型8例，C3型9例。觀察組男11例，女17例；年齡73～84歲；左側(cè)骨折10例，右側(cè)18例；骨折原因：意外摔傷17例，車禍11例；按照 AO/ASIF 標(biāo)準(zhǔn)：A2 型 3例，A3 型 3 例，C1 型 4例，C2 型 7 例，C3 型 11例。2組患者一般資料均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均采用全身麻醉，氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。于大腿遠(yuǎn)端外側(cè)弧形切口，分離皮下軟組織及肌肉，充分顯露骨折端，無需剝離骨折端骨膜，清理血腫及嵌入的軟組織，直視下復(fù)位骨折，用復(fù)位鉗對骨折予臨時固定。對于游離骨折塊，無論大小，盡量予以保留。根據(jù)骨折類型及波及范圍選用合適長度的鎖定加壓鋼板，鎖釘固定后，吸引器吸走切口內(nèi)血性液體，留置負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉切口。觀察組同時于骨折斷端骨皮質(zhì)缺損處，將調(diào)和好的骨水泥注入髓腔內(nèi)，并用骨水泥將骨折斷端的骨折片、鎖定鋼板及鎖釘固定在一起，形成整體，將0.9%氯化鈉注射液倒入切口內(nèi)，防止骨水泥凝固過程中散熱造成周圍組織灼傷，等待10 min左右，待骨水泥完全硬化后，留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染48 h，負(fù)壓吸引流裝置常規(guī)留置48～72 h，術(shù)后無需外固定。術(shù)后第1天即可開始股四頭肌的等長收縮運(yùn)動，2 d后可開始膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；術(shù)后8周開始部分負(fù)重行走。

1.4 療效評價 2組患者均獲有效隨訪，隨訪期為6～48個月。術(shù)后采用Merchan評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)伸15°，屈130°，無疼痛；良，膝關(guān)節(jié)伸30°，屈120°，偶有疼痛；中，膝關(guān)節(jié)伸40°，屈90°～119°，活動疼痛；差，膝關(guān)節(jié)伸40°，屈<90°，經(jīng)常疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間為2～5個月，平均3.6個月。觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為75.0%，顯著高于對照組的60.7%(P<0.01)(見表1)。觀察組術(shù)前及術(shù)后6個月X線片見圖1、2。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較(%)

3 討論

股骨髁上骨折占全身骨折的4.5%～5.0%，是臨床常見骨折類型之一，因其位于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，故尤其好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松癥的老年人，約占該年齡段骨折的1/4[2]。年齡>75歲、合并骨質(zhì)疏松的股骨髁上骨折患者，因其骨折處骨質(zhì)量差，骨折愈合時間延長，再骨折的發(fā)生率較高，對其進(jìn)行治療的主要目標(biāo)是盡量減少臥床時間，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，早期下床活動。

對于一些不能耐受手術(shù)及不愿手術(shù)治療的股骨髁上骨折患者，可考慮保守治療[3]，主要包括閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)、石膏外固定、骨骼牽引或皮膚牽引等。但高齡患者大多合并有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等基礎(chǔ)慢性疾病，保守治療要求長期臥床，極易出現(xiàn)褥瘡、雙下肢深靜脈血栓形成、心肺功能衰竭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。即使患者臥床期間無危重并發(fā)癥發(fā)生，保守治療往往也會出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形及膝關(guān)節(jié)僵直等。因此，多數(shù)仍建議手術(shù)治療[5]。

股骨髁上骨折患者的手術(shù)治療包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖在減輕疼痛方面有很好的效果，但畢竟不是常規(guī)手術(shù)，而且存在術(shù)后感染和磨損、翻修等，臨床應(yīng)用不廣[6]。鋼板固定則由于固定牢靠、骨折復(fù)位良好、允許早期功能鍛煉，成為近年來最常用的方法之一[7]。鎖定加壓鋼板是生物學(xué)固定理論最為成熟常用的技術(shù)體現(xiàn)[8]，其生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：解剖設(shè)計，無需對接骨板進(jìn)行精確的預(yù)彎；可形成多平面交叉固定，使各骨折塊、螺釘與鋼板完全鎖定成一整體，起內(nèi)固定架的作用；可靠控制骨折力線及旋轉(zhuǎn)，增強(qiáng)骨折斷端穩(wěn)定性，尤其對于骨質(zhì)疏松患者更適用[9]，特別適用于骨質(zhì)疏松與復(fù)雜的粉碎性骨折；具有較好的錨合力與較高的抗拉力，防止內(nèi)固定物松動、拔出，允許早期的功能鍛煉。

高齡股骨髁上骨折患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，骨折大多是粉碎性骨折，移位明顯，常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損及塌陷，出現(xiàn)鎖釘無法牢固脆薄的骨皮質(zhì)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[10]。因此，對于此類骨折常常需要骨水泥或骨移植填充固定。骨水泥力學(xué)強(qiáng)度較好，將其與鎖定板聯(lián)合運(yùn)用，可恢復(fù)缺損骨質(zhì)的完整性，對骨折不穩(wěn)定型的患者形成“骨水泥+鎖釘+鋼板+骨骼”的多維立體固定，有利于骨折早期穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為75.0%，顯著高于對照組的60.7%。

當(dāng)然，目前自體骨移植仍是加強(qiáng)骨折修復(fù)的最佳方法和材料[12]，其具備了骨再生所需的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及骨生成細(xì)胞3個基本要素[13]。但因骨移植有骨片形狀不服帖、供體部位缺損、來源有限等缺點(diǎn)，致使其填充骨質(zhì)缺損的可塑性及穩(wěn)固性不及骨水泥。并且顯而易見的是，在手術(shù)操作步驟及難度方面，骨水泥填充較骨移植更有優(yōu)勢[14-15]。

綜上，高齡股骨髁上骨折患者多合并有骨質(zhì)疏松癥，若外科治療方法選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致骨折畸形愈合及骨折不愈合等，嚴(yán)重影響老年人的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[16]。鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥可構(gòu)造出堅強(qiáng)牢靠的內(nèi)固定，療效肯定，操作簡單，對于高齡股骨髁上骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重大意義。

[1] El-KAWY S1,ANSARA S,MOFTAH A,etal.Retrograde femoral nailing in elderly patients with supracondylar fracture femur;is it the answer for a clinical problem?[J].Int Orthop，2007,31(1):83.

[2] 楊青，郭衛(wèi)春，劉洋，等.不同內(nèi)固定器固定股骨髁上骨折的生物力學(xué)比較[J].中國組織工程研究，2015,19(9)：1452

[3] NIIKURA T,SAKURAI A,OE K,etal.Clinical and radiological results of locking plate fixation for periprosthetic femoral fractures around hip arthroplasties:a retrospective multi-center study[J].J Orthop Sci,2014,19(6):984.

[4] GONDALIA V,CHOI DH,LEE SC,etal.Periprosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty:clinical comparison and related complications of the femur plate system and retrograde-inserted supracondylar nail [J].J Orthop Traumatol,2014,15(3):201.

[5] SHULMAN BS,PATSALOS-FOX B,LOPEZ N,etal.Do elderly patients fare worse following operative treatment of distal femur fractures using modern techniques? [J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2014,5(1):27.

[6] LEE SS,LIM SJ,MOON YW,etal.Outcomes of long retrograde intramedullary nailing for periprosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty [J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(1):47.

[7] 何吉亮，郝振海，周東生，等.開放性股骨髁上骨折28例手術(shù)治療臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(8):713.

[8] GERBER C,MAST JW,GANZ R.Biological internal fixation of fractures [J].Arch Orthop Trauma Surg,1990,109(6):295.

[9] EBRAHEIM N,CARROLL T,MORAL MZ,etal.Interprosthetic femoral fractures treated with locking plate[J].Int Orthop,2014,38(10):2183.

[10] DUGAN TR,HUBERT MG,SISKA PA,etal.Open supracondylar femur fractures with bone loss in the polytraumatized patient-Timing is everything [J].Injury,2013,44 (12):1826.

[11] BENUM P.The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supra- condylar fractures of osteoporotic femurs[J].Acta Orthop Scand,1977,48(1):52.

[12] STRUHl S,SZPORN MN,COBELLI NJ,etal.Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteoporotic patients [J].J Orthop Trauma,1990,4 (2):151.

[13] RICCI WM,COLLINGE C,STREUBEL PN,etal.A comparison of more and less aggressive bone debridement protocols for the treatment of open supra-condylarfemur fractures [J].J Orthop Trauma,2013,27(12):722.

[14] CHAN C,NG W,MERICAN A.Ipsilateral femoral fracture non-union and delayed union treated by hybrid plate nail fixation and vascularized fibula bone grafting:a case report [J].Malays Orthop J,2013,7(2):41.

[15] DOI K,HATTORI Y.Vascularized bone graft from the supracondylar region of the femur [J].Microsurgery,2009,29(5):379.

[16] YOSHIDA A,YAJIMA H,MURATA K,etal.Pedicled vascularized bone graft from the medial supracondylar region of the femur for treatment of femurnonunion [J].J Reconstr Microsurg,2009,25(3):165.

(本文編輯 盧玉清)

Clinical analysis of locking plate combined with bone cement in the treatment of femoral supracondylar fracture in elderly patients

DU Wei,QIAN Ming-quan,ZHU Guo-xing,GU Yang-lin

(DepartmentofOrthopaedics,TheSecondHospitalofWuxiAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,WuxiJiangsu214002,China)

Objective:To evaluate the effects of locking plate combined with bone cement in the treatment of femoral supracondylar fracture in elderly patients.Methods:Fifty-six elderly patients with femoral condyle fracture were divided into the control group and observation group(28 cases each group).The control group and observation group were treated with locking plate and locking plate combined with bone cement,respectively.The knee joint functions in two groups were evaluated using the Merchan grading standard after operation.Results:The excellent and good rate in control group(60.7%) was significantly lower than that in observation group(75.0%)(P<0.01).Conclusions:The treatment of femoral supracondylar fracture with locking plate combineded with bone cement in elderly patients is simple operation,reliable fixation and good function recovery of knee joint after operation.

femoral supracondylar fracture;elderly;locking plate;bone cement

2016-10-30

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214002

杜 煒(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師.

顧羊林，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師.E-mail:13961778997@qq.com

1000-2200(2016)12-1632-03

R 683.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.030