馬健雄 祝雨田 王繼升 李霄 董雷 王彬

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李海松教授治療不射精癥藥對(duì)淺析

馬健雄 祝雨田 王繼升 李霄 董雷 王彬

不射精癥在臨床上屬于男科的疑難雜癥之一，也是引起性功能障礙所致男性不育癥的主要原因。中醫(yī)對(duì)本病雖無(wú)單獨(dú)記載，卻對(duì)其認(rèn)識(shí)較早。李海松教授認(rèn)為其基本病機(jī)是“精氣虧虛為本，瘀血阻竅為標(biāo)”，兼夾肝郁、痰濁、濕熱等病理變化。在臨床上，對(duì)本病的辨治經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解有獨(dú)到之處，善用中藥藥對(duì)靈活加減治療本病，療效確切，現(xiàn)對(duì)其具體藥對(duì)做一淺析，以拓展本病的治療思路。

不射精癥； 藥對(duì)； 臨床應(yīng)用

不射精癥(anejaculation, AE)是指男性在性交過(guò)程中陰莖能夠維持正常勃起，并可完成正常的抽送動(dòng)作，但無(wú)法達(dá)到性高潮獲得性快感，也不能在陰道內(nèi)排出精液，性交后尿液檢查無(wú)精子及果糖，偶有遺精現(xiàn)象或手淫時(shí)能射精的一種性功能障礙。本病主要見(jiàn)于青壯年男性，常導(dǎo)致男性不育癥,約占性功能障礙所致不育癥的72%[1]，可嚴(yán)重影響夫妻感情,甚至引起家庭破裂,給患者精神心理造成較大的壓力。西醫(yī)主要是以加強(qiáng)性教育、心理疏導(dǎo)、經(jīng)直腸探頭電刺激誘發(fā)射精等方式治療本病，但在一定程度上受到患者的排斥，難以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

本病當(dāng)屬于中醫(yī)“精瘀”“精閉”“精不泄”的范疇，其病位在精室。李海松教授認(rèn)為AE以“精氣虧虛，瘀血阻竅”為基本病機(jī)，且多夾兼證，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)錯(cuò)雜，臨床上常運(yùn)用“益腎填精，溫陽(yáng)化氣，活血通竅”的基本思路治療本病，每獲良效。筆者有幸跟隨李海松教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李海松教授治療AE的思路做一淺析，以供同道參考。

1 益腎填精，溫陽(yáng)化氣

腎為先天之本，其藏精，主生殖；又為作強(qiáng)之官，所化腎氣能司膀胱、精關(guān)之開(kāi)闔。《內(nèi)經(jīng)》云：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”因此，腎在男性正常射精過(guò)程中主要起兩個(gè)方面的作用：一是封藏作用，使腎中精氣保持充盈、滿(mǎn)溢狀態(tài)，以化生足夠的精液；二是推動(dòng)作用，即腎精所化陽(yáng)氣，在射精過(guò)程中把足量的精液排出體外。而不射精癥即是由于腎精不足、陽(yáng)氣虧虛無(wú)以化生和推動(dòng)精液所致。徐福松認(rèn)為不射精的主要病機(jī)在于腎虧所致精關(guān)開(kāi)合失度[2]。故李海松教授將“益腎填精，溫陽(yáng)化氣”作為本病的基本治則。

1.1 肉蓯蓉—黃精

肉蓯蓉咸甘而溫，善補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，其補(bǔ)腎益精，暖而不燥，滑而不泄，用治腎虛精虧，精液稀薄等癥?！侗静輩R言》言其“養(yǎng)命門(mén)，滋腎氣，補(bǔ)精血，為男子丹元虛冷而陽(yáng)道久沉之平補(bǔ)劑也”。黃精性味甘平，能補(bǔ)諸虛，填精髓，為平補(bǔ)肺脾腎三臟之品?！侗窘?jīng)逢原》載：“黃精，寬中益氣，使五臟調(diào)和，骨髓強(qiáng)堅(jiān)，肌肉充盛，皆是補(bǔ)陰之功?！?/p>

李老師重用二藥(肉蓯蓉20 g、黃精30 g)取其補(bǔ)腎填精之功，促使精液化生，提高精液質(zhì)量。且肉蓯蓉尚能提高性欲，降低射精閾值，研究表明肉蓯蓉所含甜菜堿及麥角甾苷具有雄性激素樣作用[3]。黃精則能夠使胰島素受體與胰島素結(jié)合率提高，從而起到調(diào)節(jié)血糖的作用[4]，因此，對(duì)糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害所致的AE用之最佳。如在備孕期間可與枸杞子、菟絲子、沙苑子、黃芪等品聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)補(bǔ)腎生精之力。

1.2 生麻黃—細(xì)辛

麻黃雖常用于發(fā)汗解表、平喘消腫，但亦有很強(qiáng)的溫陽(yáng)通竅作用。《千金要方》謂：“麻黃治水腫氣喘，小便不利諸法，雖曰皆取解表，然以開(kāi)在內(nèi)之閉塞，非以逐在外之感邪也?！奔?xì)辛性味辛溫，辛者能散，溫者能通，故善走竄全身，宣泄郁滯，祛風(fēng)散寒，通利九竅?！侗静菡x》言：“細(xì)辛，芳香最烈，故善開(kāi)結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利耳目，旁達(dá)百骸，無(wú)微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚?！惫手委熌I氣不足、腎陽(yáng)虛衰所致不射精癥用之尤宜。

李老師重用生麻黃(常用15～20 g)治療AE其意有二：一借麻黃發(fā)表之力宣上竅以利下竅，起提壺揭蓋之用，且生用通竅之力強(qiáng)，炙用平喘之力彰；二借麻黃溫陽(yáng)化氣助精關(guān)開(kāi)闔有度，使精滿(mǎn)則有力排出?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，麻黃具有興奮中樞神經(jīng)作用，能增強(qiáng)興奮性及精道平滑肌收縮力，同時(shí)增加膀胱括約肌肌力，有利于促進(jìn)射精[5]。應(yīng)用細(xì)辛?xí)r以3～5 g為佳，小劑量通竅，大劑量麻醉，且煎煮不當(dāng)容易中毒。此外，臨證時(shí)若見(jiàn)腎陽(yáng)虛衰，常畏寒肢冷、腹痛而瀉，小便頻數(shù)者，常配伍制附子、桂枝增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣，散寒通滯之力。

2 活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅

李海松教授認(rèn)為“瘀血阻絡(luò)、精竅不通”為本病的重要因素，而與射精功能相關(guān)的精囊、前列腺所在之精室應(yīng)歸屬中醫(yī)“奇恒之腑”，此處乃氣血交會(huì)之所，其生理特點(diǎn)是“亦藏亦泄”，當(dāng)以氣血、津液疏通為本。但由于其結(jié)構(gòu)隱匿屈曲不利疏泄，位處下焦又常常受到“壓迫”，加之患者多年紀(jì)較輕，性知識(shí)缺乏，單純?yōu)檠娱L(zhǎng)射精時(shí)間而強(qiáng)行忍精不射，均可導(dǎo)致精室中聚集敗精瘀血，日久阻塞精道通暢，使射精不能。另有腎氣虧虛之人，無(wú)力推動(dòng)精室血行，故易釀生瘀血之變。王琦等[6]認(rèn)為，不射精癥的病機(jī)一是濕熱瘀血等閉阻精巧,以致精道瘀阻,不能射精；二是肝腎虧虛,精關(guān)開(kāi)合失調(diào),而致不能射精。但無(wú)論虛證還是實(shí)證,其根本又都由于精道阻滯,精巧不開(kāi),以致精液不能外泄。

2.1 馬錢(qián)子—水蛭

馬錢(qián)子苦溫，有大毒，功善散結(jié)消腫，活血通絡(luò)止痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“馬錢(qián)子開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝予它藥也。”水蛭咸苦性平，有小毒，入肝經(jīng)，走血分，行脈絡(luò)，故善破血逐瘀，散結(jié)消癥，功效峻猛，用之治療本病能夠活血破積，通行絡(luò)脈，使精室血行通暢，敗精瘀血得除，精液盈滿(mǎn)自能排出。

臨證時(shí)常將二藥合用(制馬錢(qián)子粉0.3～0.5 g，水蛭6～10 g)。藥理研究表明[7]，馬錢(qián)子所含的士的寧成分對(duì)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機(jī)能，其次興奮延髓的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，并能提高大腦皮質(zhì)的感覺(jué)中樞機(jī)能。因此，用于A(yíng)E患者可以提高其神經(jīng)興奮度，較快達(dá)到射精閾值，唯本品毒性較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意使用量最好在每天0.3～0.5 g(打粉沖服)為宜，可保證安全和療效；又因AE患者往往兼有勃起功能較差的情況，由于陰莖勃起不能達(dá)到足夠硬度，而致局部壓力過(guò)小，精液不易排出，故以水蛭活血化瘀，改善勃起，同時(shí)可適量配伍蜈蚣、鹿茸粉等活血通絡(luò)、溫腎壯陽(yáng)之品，通達(dá)肝脈，引血入宗筋，使其得以氣血濡養(yǎng)而自能堅(jiān)硬勃起。

2.2 琥珀—王不留行

琥珀性味甘平，能活血散瘀、利尿通淋，常治療濕熱、瘀血、癥瘕積聚阻塞溺道而致小便不利，由于精道與溺道最終相互交匯，故可用之除瘀血、開(kāi)精竅。《本草經(jīng)疏》言：“琥珀，專(zhuān)入血分，能消瘀血……其從辛溫藥則行血破血、從淡滲藥則利竅利水，從金石鎮(zhèn)墜藥則鎮(zhèn)心安神。”王不留行味苦、性平，善通利血脈，性走而不守，亦有利尿通淋之功，且入下焦血分、水分，對(duì)治療AE之瘀阻精道之證尤宜。

因AE患者病程一般較長(zhǎng)，瘀阻日久，非長(zhǎng)期治療而瘀不得化，故李海松教授將二藥合用(琥珀3～6 g沖服、王不留行30 g)，引諸藥深入，達(dá)活血化瘀，通利精竅之功。且李老師認(rèn)為精液、乳汁皆為陰血化生，各居其道，王不留行常以通行乳汁見(jiàn)長(zhǎng)，故亦可通行精液，臨證時(shí)可與炮山甲、黃芪等益氣活血之品配伍用之，以增其效。

3 疏肝解郁，除濕化痰

由于A(yíng)E患者在性生活過(guò)程中不能射精，甚至影響生育，因此其心理多有壓抑情緒產(chǎn)生，加之現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)偏于肥厚，易傷及脾胃，釀濕生痰，故在臨床診療時(shí)常見(jiàn)肝、脾、腎等多臟腑功能失調(diào)，瘀血與氣滯、痰濁、濕邪等多種病理因素夾雜，最終則影響到精竅的通暢而導(dǎo)致AE產(chǎn)生。因此，李老師常在“溫腎填精、活血通竅”的基礎(chǔ)上隨證加減，通過(guò)疏肝解郁、除濕化痰等方法，開(kāi)通精竅。

3.1 柴胡—白芍—刺蒺藜

柴胡苦而微寒，善疏肝解郁，條達(dá)肝氣，疏散之中又能推陳致新；白芍酸苦而甘，其性微寒，能養(yǎng)血柔肝，行血散邪；白蒺藜辛苦而性平，主入肝經(jīng)，因本品苦泄辛散，其性宣行快便，功能疏肝而散郁結(jié)，尚入血分而活血，故可用治胸悶、脅脹、乳閉諸癥。《本草匯言》云：“刺蒺藜，去風(fēng)下氣，行水化瘀之藥也。其性宣通快便，能運(yùn)能消，行肝脾滯氣，多服久服，有去滯之功。”

臨床上常將三藥合用(柴胡10 g、白芍20 g、刺蒺藜30 g)，發(fā)揮“理氣解郁，養(yǎng)血柔肝”之功效，尤對(duì)心理壓力過(guò)大、肝郁證候表現(xiàn)明顯的AE患者效果明顯。刺蒺藜雖多治婦科乳疾，但李老師重用之，即借其長(zhǎng)于疏通肝經(jīng)循行之處郁滯竅閉，用于本病則能開(kāi)通精竅。處方時(shí)可隨癥加減，如肝郁化火可配伍牡丹皮、梔子清肝涼血；伴有失眠可配伍合歡皮、首烏藤、酸棗仁調(diào)肝養(yǎng)血。

3.2 石菖蒲—遠(yuǎn)志—郁金

石菖蒲辛苦而溫，辛開(kāi)苦泄，溫化陰邪，故善化痰開(kāi)竅，除濕和胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“本品主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。久服輕身，不忘，不迷惑，延年”，故用于治療AE之痰濕阻滯精竅最為對(duì)證。遠(yuǎn)志辛苦微溫，因味辛通利，故能祛痰開(kāi)竅，消散癰腫。郁金辛苦微寒，因亦具辛苦之味，故能解郁開(kāi)竅，且其性寒，兼有清心之功。

痰濕皆為陰邪，易下注聚集精室，阻塞精道，若與瘀血互結(jié)則病久難除，臨證時(shí)將三藥合用(石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g)，即取菖蒲郁金湯之意，增強(qiáng)化痰通竅之力，且三藥均有活血之功，用之尤宜。

3.3 威靈仙—路路通

威靈仙性味辛溫，辛者能散，溫者能通，既能走表祛風(fēng)，又通行十二經(jīng)絡(luò)，故善祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。《藥品化義》言：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛、或腫、或麻?！甭仿吠ㄎ犊嘈云?，能祛風(fēng)活絡(luò)，利水消腫，兼可通乳?！侗静菥V目拾遺》言其“亦能通十二經(jīng)穴”，故常用于治療風(fēng)濕阻絡(luò)，氣血周流不暢，水腫小便不利，婦女經(jīng)少經(jīng)閉，乳汁不暢。

李老師將二藥合用(威靈仙15 g、路路通15 g)意在增強(qiáng)除濕化痰，溫經(jīng)通竅之力，從而增強(qiáng)在泌精、射精過(guò)程中的順應(yīng)性，減少排精阻力。臨證時(shí)若伴有濕熱下注，小便黃赤，尿道疼痛癥狀，可配伍通草、金錢(qián)草等清熱利濕止痛之品，達(dá)清利下焦，直開(kāi)下竅之效。

4 臨證驗(yàn)案

患者，男，25歲，2016年5月3日初診。主訴：婚后1年，同房性交時(shí)不能排出精液。病史：患者1年前結(jié)婚，發(fā)現(xiàn)與愛(ài)人同房時(shí)不能順利射精，伴勃起硬度稍差，性欲較低，性生活每月3～4次，婚前曾有手淫史5年，頻率較多，每周1～2次，自慰時(shí)能正常射精，射精潛伏時(shí)間約為15分鐘左右，婚后手淫也可排出精液，不射精期間并無(wú)遺精現(xiàn)象。目前雙方考慮備孕，故來(lái)就診。來(lái)診時(shí)見(jiàn)形體肥胖，訴近半年勃起不佳，硬度變差，常有困倦乏力，腰背痛，勞動(dòng)時(shí)汗出量多，平素食欲尚可，睡眠質(zhì)量一般，小便正常，大便質(zhì)稀不成形，1～2次/天。否認(rèn)糖尿病病史及煙酒史，舌淡胖有瘀點(diǎn)，苔白脈弦。診斷為：不射精癥。辨證為脾腎虧虛，瘀血阻竅。李海松教授以“補(bǔ)腎健脾，溫陽(yáng)化氣，活血通竅”立法，處方：肉蓯蓉20 g、黃精30 g、生麻黃20 g、細(xì)辛3 g、柴胡10 g、白芍20 g、白蒺藜30 g、當(dāng)歸15 g、川牛膝15 g、石菖蒲6 g、郁金15 g、路路通10 g、水蛭10 g、制馬錢(qián)子粉沖0.5 g、蜈蚣3 g、鹿茸粉沖2 g、黨參30 g、白術(shù)15 g，14劑，免煎，開(kāi)水沖服，囑避風(fēng)寒、少久坐、多飲水，戒除手淫習(xí)慣，延長(zhǎng)性生活間隔天數(shù)，建議8～10天一次，性生活時(shí)做好性前戲，夫妻間相互配合。

2016年5月16日二診：訴用藥期間同房?jī)纱尉晒ι渚?，唯精液量較少，射精感覺(jué)欠佳，勃起硬度較前改善，性欲增強(qiáng)，汗多、乏力等癥狀均有改善，余無(wú)不適。前方加生黃芪20 g、遠(yuǎn)志10 g以益氣寧心，化痰通絡(luò)，繼服30劑，用法、調(diào)護(hù)同前。

2016年5月31日三診：訴藥后同房3次，均能射精，精液量有所增多，快感增加，勃起硬度進(jìn)一步改善，晨勃增多，同房時(shí)信心增強(qiáng)，精神體力明顯好轉(zhuǎn)。前方繼服30劑，鞏固療效，用法、調(diào)護(hù)同前。

5 體會(huì)

不射精癥屬男科的疑難雜病之一，常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系，李海松教授以“精氣虧虛，瘀血阻竅”作為本病的核心病機(jī)，臨床治療時(shí)擅用精簡(jiǎn)而效專(zhuān)的藥對(duì)組合，以增強(qiáng)藥力，直達(dá)病所，在“腎填精，溫陽(yáng)化氣，活血通竅”的基礎(chǔ)上兼以解郁、化痰、利濕，故常能迅速取效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院男科[馬健雄(碩士研究生)、祝雨田(博士研究生)、王繼升(碩士研究生)、王彬、李霄、董雷]

馬健雄(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男性疾病。E-mail:dayiwangbin@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.024

2015-06-09)