隗小晴 李元文 李海松 蔡玲玲 李萍 王艷

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依脈辨治難治性銀屑病

隗小晴 李元文 李海松 蔡玲玲 李萍 王艷

脈象反映疾病的病機，在銀屑病的診療過程中，對于一些難治性的情況，脈診往往起著不可或缺的作用。本文主要討論了三種常見情況，對以外感為誘因的初起銀屑病，通過辨別患者的兼脈，可以了解外邪的屬性特征；對慢性銀屑病，通過脈診可以判斷是否存在陰虛陽陷的情況，從而指導溫陽藥的使用；對關節(jié)型銀屑病，通過脈診可以辨別“痹”的臟腑歸屬，從而實現(xiàn)精確用藥。

脈診； 難治性銀屑病； 兼脈； 溫陽藥； 痹

《本草備要》云：“醫(yī)學之要，莫先于切脈，脈候不真，則虛實莫辨、攻補妄施，鮮不夭人壽命者。”脈診在銀屑病的辨證中具有極其重要的作用，特別是面對復雜難治性問題時，脈診往往起著不可或缺的作用。

1 銀屑病初起需依脈辨邪氣性質(zhì)及正氣情況

臨床中，一些以外感為誘因的銀屑病初起時，其脈象多見浮脈。浮為陽，但發(fā)現(xiàn)陽證時，往往不能直接用藥處方，還應注意辨其兼脈。浮脈的兼脈一般為緊、緩、數(shù)、洪、澀、芤、短、濡等脈象。比如，浮緊、浮數(shù)，雖同為表邪，但寒熱完全不同，相應的解表藥也截然相反。如不細心辨別，一旦用錯，可能使病情惡化，導致疾病難以治愈。因此，面對此類初起時的銀屑病，要特別注意通過辨別兼脈，了解病邪與身體的具體情況，指導用藥治療。

浮緊為風寒，浮為風象，緊為寒束[1]，遇到此脈象時治療應以祛風散寒為主，可予以荊芥、防風、桂枝、麻黃等。浮緩為風濕，浮因風鼓，緩由濕著[1]，遇到此脈象時治療應注重祛風除濕，可予以防風、薏苡仁、蒼術等。浮數(shù)為風熱，浮為風邪，數(shù)乃熱熾[1]，遇到此脈象時治療應注重祛風清熱，可予以荊芥、薄荷、竹葉等。浮洪為風火，浮為風傷，洪為火熱[1]，遇到此脈象時治療應注重祛風清火，可予以防風、黃芩、連翹等。以上為實證的情況，即正氣尚足，邪正相爭?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“察色按脈，先別陰陽?！贝藭r實際上是通過脈象，辨別初起銀屑病的陰陽狀況，了解外邪的屬性特征。

浮澀為傷營，浮為風虛，澀傷營血[1]，遇到此脈象時治療應注重補血祛風，可予以防風、當歸、川芎等。浮芤為失血，失血脈芤，里虛則浮[1]，遇到此脈象時治療應注重祛風補血補虛，可予以荊芥穗、阿膠、山茱萸等。浮短為氣虧，短主氣虧，虧甚則浮[1]，遇到此脈象時治療應注重祛風補氣，可予以人參、黃芪等藥物。浮濡為氣衰，濡主氣衰，衰甚則浮[2]，遇到此脈象時，應予以大劑量補氣藥如黨參、白術、黃芪等。以上是銀屑病伴有“虛”的脈象。此時銀屑病雖然初起，但單純驅(qū)邪已經(jīng)不行，需進行補益。

2 銀屑病日久通過脈診可指導溫陽藥的使用

銀屑病皮疹色紅，醫(yī)家多認為其內(nèi)有血熱。但對病程較長的銀屑病患者來講，“久病傷陽”，不可一味涼血。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽盛生外熱?！惫室话阏J為陽的“亢盛”為熱證產(chǎn)生的直接原因，多用涼藥以清熱滋陰治療。但有些時候，清熱滋陰藥物療效并不顯著，恰當使用溫陽藥，反倒起到了良好的療效。論其原因，陽的“亢盛”，主要是因為陰陽失衡，在調(diào)節(jié)陰陽的過程中，要使其與陰相和，而不相亢。有些表面上看起來是“陽亢”之證，實際上可能包含兩種特殊情況，即“陽陷”和“陽脫”[2]。此時雖病癥表現(xiàn)為一派熱象，仍需要熱藥以升陽。

臨床中，通過脈診可以有效辨別是否存在“陽陷”和“陽脫”的情況。如果脈下部數(shù)，上部不數(shù)，一般是陰虛而陽陷。治法應于養(yǎng)陰藥中，加附子以升陽。如果脈上部數(shù)，下部不數(shù)，則是陰虛而陽脫。治法應于養(yǎng)陰藥中，加干姜以驅(qū)火下行[2]?！渡鼾S三書》云：“凡外熱者，皆是內(nèi)不與陰和。用干姜回脾之陽，而使外交于胃；用吳茱萸回肝之陽，而使外交于膽；用肉桂回腎之陽，而使外交于膀胱。陰陽和而熱自退?！币虼?，在切脈后如果發(fā)現(xiàn)“陽陷”和“陽脫”的脈象，適當使用熱藥，往往能起到不錯的效果。

3 關節(jié)型銀屑病需通過切脈辨“痹”的臟腑歸屬

關節(jié)型銀屑病是銀屑病中較復雜難治的一型，其伴有關節(jié)疼痛，在中醫(yī)應歸屬“痹”的范疇。其病因為風、寒、濕，風為行痹，風性善行；寒為痛痹，寒主收引；濕為著痹，濕本重滯，其合而為痹也[3]。痹證按形體分類，可分為筋痹、肌痹、皮痹、脈痹、骨痹。而按臟腑分類，則有“筋痹不去，內(nèi)舍于肝；皮痹不去，內(nèi)舍于肺；肌痹不去，內(nèi)舍于脾；脈痹不去，內(nèi)舍于心；骨痹不去，內(nèi)舍于腎?！奔锤伪允怯娠L寒濕邪內(nèi)舍閉阻于肝之證；肺痹乃風寒濕邪內(nèi)舍于肺，肺氣閉郁，宣降失職而成；脾痹乃風寒濕邪閉阻于脾之證；心痹是由心氣不足、風寒濕邪內(nèi)侵，心脈被阻所致；腎痹有骨痹不愈、復感于邪，風寒濕邪內(nèi)舍于腎，或“沐浴清水而臥”，寒濕內(nèi)侵于腎而成[4]。

風、寒、濕雜合為痹，導致血氣凝澀痹阻，此病理過程是銀屑病的常見病機，其發(fā)生在肺、心、腎、肝、脾等臟器，而出現(xiàn)不同的脈象。在遇到關節(jié)型銀屑病的患者時，除了皮損辨證外，重點是通過脈診，找到其痹的臟腑歸屬。具體辨別方法可參照朱震亨《脈因證治》，其云：“寸口喘而堅，痹在心；喘而浮，痹在肺；長而左右彈，痹在肝；大而虛，痹在脾；堅而大，痹在腎?！币坏┩ㄟ^脈形確定了痹所在的臟腑，治療起來就會更有方向性。比如，對于心痹的治療，可予以導赤散、安神丸、歸脾湯、天王補心丹等；肝痹患者，可予以瀉青丸、逍遙散等；腎痹的治療，坎離丸、河車封髓丹、家秘滋腎丸等；脾痹的治療，可選用枳術消痞丸、保和丸、四君子湯、參苓白術散等[5]。

4 病案舉隅

4.1 銀屑病初起

患者，女，32歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢1周?；颊?周前感冒、發(fā)熱后全身起皮疹，伴瘙癢。現(xiàn)無明顯發(fā)熱，咽痛。睡眠差，二便調(diào)。查體：全身散在紅色點滴狀皮疹，上覆白色鱗屑。雙側扁桃體2度腫大。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)，沉取有力。診斷：西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：風熱犯表證。治療：清熱解表，祛風止癢。處方：銀翹散加減。連翹10 g、金銀花10 g、桔梗10 g、薄荷6 g、竹葉10 g、生甘草6 g、荊芥穗10 g、淡豆豉10 g、牛蒡子9 g、蘆根10 g、牡丹皮10 g。7劑，水煎服，每天一劑。一周后患者無新發(fā)皮疹，原有皮疹顏色較前變淡，咽痛基本痊愈。

按 對以外感為誘因的初起銀屑病，首次治療十分關鍵，正確的診療往往可達到痊愈的效果，對銀屑病的預后有深遠作用。然而本型的復雜之處在于感受的外邪有多種，患者自身正氣情況亦頗為個體化，此時脈診起到了關鍵作用?；颊呙}浮數(shù)，沉取有力，當為表邪實。浮為風邪，根據(jù)其兼脈情況，數(shù)乃火熾，合為風熱犯表。風自外來，溫從內(nèi)發(fā)，溫易化熱，故全身起紅色皮疹。風熱犯肺，肺燥生風，故可見白色鱗屑。本案通過脈診是典型的銀翹散證，其中金銀花、連翹、荊芥穗清熱解表疏風，聯(lián)合使用，對浮數(shù)脈有特殊的針對性。

4.2 銀屑病陰虛陽陷證

患者，男，56歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢2年?；颊?年前無明顯誘因周身起皮疹，伴瘙癢，與多家醫(yī)院診治，曾服用多劑清熱涼血中藥，皮疹未見明顯緩解。納可，眠差，二便調(diào)。查體：全身可見暗紅色斑塊，上覆少量銀白色鱗屑，鱗屑剝脫后可見薄膜現(xiàn)象和點狀出血。腰酸，乏力，氣短。舌淡紅，苔薄白，脈沉，尺脈數(shù)。診斷：西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：陰虛陽陷證。治療：滋陰清熱升陽。處方：金匱腎氣丸加減。生地黃20 g、熟地黃20 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、懷牛膝10 g、制附子10 g、水牛角15 g、當歸10 g、赤芍10 g。7劑，水煎服，每天1劑。服藥后皮疹較前明顯減輕，乏力、腰酸、氣短減輕。

按 因為銀屑病的皮損是一派熱像，一般應用涼血藥，何時反其道而行之，使用溫陽藥物，往往需要舍證從脈，通過脈診來仔細辨識。不能因為診得脈數(shù)，便認為熱極，用涼藥清解。本案患者寸脈沉、尺脈數(shù)，是典型的元陽下陷上脫的情況，需要用熱藥來退數(shù)脈。但在熱藥的使用上，附子和干姜有所區(qū)別，附子之性走而不守，其氣純陽，故能籍同物之物，以歸上焦。干姜味辛，能溫中而達下，宜籍之以安其火。本方用附子，使元陽上達不致下陷。

4.3 關節(jié)型銀屑病

患者，男，65歲，主訴：全身起皮疹伴瘙癢4年，關節(jié)疼痛3年?；颊?年前無明顯誘因全身起皮疹，伴瘙癢。3年前關節(jié)疼痛。曾于風濕科就診，各項理化指標未見明顯異常。納可，眠差，二便調(diào)。查體：全身可見暗紅色斑塊，上覆少量銀白色鱗屑，鱗屑剝脫后可見薄膜現(xiàn)象和點狀出血。舌黯紅，苔薄白，關脈弦急而數(shù)，長而有力。診斷：西醫(yī)診斷：關節(jié)型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證：熱邪傷肝，肝失其氣。治療：行氣疏肝，疏風清熱。處方：逍遙散合犀角地黃湯加減，柴胡10 g、當歸15 g、白芍15 g、白術15 g、茯苓15 g、生姜10 g、薄荷6 g、炙甘草10 g、葛根10 g、荊芥穗10 g、威靈仙15 g、水牛角15 g、徐長卿15 g、黃芩10 g、梔子10 g。7劑，水煎服，每天1劑。服藥后關節(jié)疼痛減輕，皮疹顏色變暗。

按 關節(jié)型銀屑病，其關節(jié)疼痛屬于“痹”的范疇，應通過脈診來辨別“痹”的五臟歸屬，從而精確用藥。該患者根據(jù)脈可知病邪在肝，其為肝痹。其脈關脈弦急而數(shù)，長而有力。病因多為叫怒無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會，使筋急而不疏[6]。治療應以疏肝為主，故用柴胡、白芍、薄荷、徐長卿、荊芥穗等藥物，疏肝柔肝，祛肝風而止癢止痛，從而取得了較好的療效。

5 結語

本文列舉了三種常見的銀屑病案例，對依脈辨治難治性銀屑病作了初步探討：一是對以外感為誘因的初起銀屑病，探討如何通過脈診辨別外感邪氣性質(zhì)及自身正氣情況，從而提升首次治療的效果；二是對慢性銀屑病，探討如何通過脈診辨別患者是否存在“陽陷”和“陽脫”的情況，從而指導溫陽藥的使用；三是對關節(jié)型銀屑病，探討如何通過脈診來辨別“痹”的五臟歸屬，從而實現(xiàn)精確用藥。由于銀屑病的病機十分復雜，而脈診本身也是“脈理精微，其體難辨”，加上患者四肢陰陽變動，晝夜寒暑往來，脈氣也隨之上下，年齡長幼，性別男女，脈象也因之而異，復雜錯綜，令人難得肯綮。因此，依脈辨治難治性銀屑病還面臨著許多未知問題，正如王叔和在《脈經(jīng)》中提到：“謂沉為伏，則方治用乖；以緩為遲，則危殆立至，況有數(shù)候俱見，異病同脈者乎！”如何進一步發(fā)揮好脈診在銀屑病診療過程中的作用，還需要臨床中不斷地摸索。

[1] 清·徐靈胎.脈訣啟悟注釋[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：44-45.

[2] 明·周慎齋.醫(yī)家奧秘脈法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：25.

[3] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：481.

[4] 王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成[M].北京：北京出版社，1997：1614-1615.

[5] 明·秦昌遇.癥因脈治[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2008：407-413.

[6] 元·朱震亨.脈因證治[M].天津：天津科學技術出版社，2013：3.

(本文編輯： 禹佳)

北京市科學技術委員會銀屑病中醫(yī)臨床基礎研究北京市重點實驗室建設項目

北京中醫(yī)藥大學[隗小晴(博士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科[隗小晴(博士研究生)、李元文、蔡玲玲]；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科(李海松)；銀屑病中醫(yī)臨床基礎研究北京市重點實驗室(李萍，王艷)；北京市中醫(yī)研究所(李萍，王艷)

隗小晴(1987- )，女，2014級在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)外科學。E-mail：wxqsandy@126.com

李海松(1960- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：中醫(yī)外科學。E-mail：lihs369@sina.com

R758.63

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.015

2016-05-28)