韓紹騰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防范對(duì)策研究

韓紹騰

目的 研究并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥及其原因，并總結(jié)有效的防范對(duì)策。方法 選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者31例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，找到并發(fā)癥方式的原因，并總結(jié)應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果 31例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，11例出現(xiàn)膽瘺，7例出血，5例腹腔結(jié)石殘留，4例腹腔膿腫，4例出現(xiàn)腹部切口疝。經(jīng)對(duì)癥處理后患者均治愈出院。結(jié)論 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施前，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并保證手術(shù)中的正確操作，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，從而保證并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證腹腔鏡手術(shù)治療的效果。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；防范對(duì)策

膽囊炎、膽結(jié)石等是膽道系統(tǒng)常見的多發(fā)病癥，而由于該系統(tǒng)在解剖上具有特殊性，因此微創(chuàng)治療成為了首選[1]。目前有研究顯示，在治療膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有治愈率高、治療效果好、患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用[2]。而隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，出血、膽瘺、膽管損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)也給這一術(shù)式的實(shí)施提出了新的難題，讓大部分的外科醫(yī)生感到困擾[3]。本研究對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的31例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者31例，其中，男17例，女14例；年齡23～69歲，平均（46.2±2.3）歲。31例患者中13例為慢性結(jié)石性膽囊炎，8例為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，5例為慢性非結(jié)石性膽囊炎，5例為膽囊息肉樣病變。排除70歲以上的患者，排除膽囊穿孔患者，膽總管結(jié)石患者，心、腦、腎、肺等重要臟器有嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 方法 所有患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前8 h患者禁食水。手術(shù)中患者經(jīng)氣管插管行全身麻醉，取頭高腳低左傾體位，在腹腔鏡直視下通過腹部“三孔”技術(shù)入腹，將適量的膽汁吸出，從而為膽囊減壓，有利于對(duì)膽囊進(jìn)行切除。對(duì)膽囊管進(jìn)行游離并解剖膽囊三角區(qū)，解剖膽囊動(dòng)脈和膽囊管，使用鈦夾將其夾閉，然后將整個(gè)膽囊進(jìn)行切除，清除結(jié)石，常規(guī)電凝膽囊床。如果患者的膽囊體積較大，應(yīng)將膽囊移到穿刺口，切口膽囊后將結(jié)石夾出，在膽囊有所塌陷后再進(jìn)行解剖和切除。如果患者的膽囊三角存在解剖不清的問題，應(yīng)行逆行切除術(shù)。在手術(shù)完成后，根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)腹腔引流管進(jìn)行放置，并在手術(shù)3 d后拔出。

2 結(jié)果

31例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，11例出現(xiàn)膽瘺，7例出血，5例腹腔結(jié)石殘留，4例腹腔膿腫，4例出現(xiàn)腹部切口疝。經(jīng)對(duì)癥處理后患者均治愈出院。

3 討論

腹腔鏡是醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的結(jié)果，具有術(shù)野廣、出血量少、切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低等多種優(yōu)勢，能夠在很大程度上減少患者的痛苦，因此在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用[4-5]。本研究結(jié)果顯示，膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究報(bào)道該并發(fā)癥的發(fā)生率為0.33%～1.07%[6]。研究中11例患者在手術(shù)后4 d內(nèi)出現(xiàn)了右上腹部疼痛，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查后明確了膽瘺的部位，并行腹腔引流。膽瘺發(fā)生的主要原因通常為膽囊管的殘端結(jié)扎不牢，或者電凝不徹底。因此為了有效避免該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)要求經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)者進(jìn)行操作，保證操作動(dòng)作的精確，并在手術(shù)中能夠使損傷性膽瘺得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，同時(shí)在術(shù)后護(hù)理中能夠根據(jù)患者的腹部體征、引流量，并結(jié)合B超等檢查手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺的出現(xiàn)，并進(jìn)行針對(duì)性處理。

術(shù)后出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率大約為1%[7]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出血的主要原因包括了電凝壞死組織脫落、膽囊動(dòng)脈鈦夾滑脫、穿刺孔出血等。患者一旦出現(xiàn)術(shù)后出血，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量并及時(shí)止血；如果出血較為嚴(yán)重，應(yīng)立即進(jìn)行開腹探查。結(jié)石殘留出現(xiàn)的原因主要為術(shù)前的檢查不充分，術(shù)中判斷膽道結(jié)石出現(xiàn)遺漏，或者膽囊破裂導(dǎo)致結(jié)石滑入腹腔[8]。而為了使結(jié)石能夠得到徹底清除，手術(shù)操作者應(yīng)通過耐心細(xì)致的操作，并保證術(shù)野的清晰。

腹腔膿腫通常是由于文氏孔和膽囊窩處有過多的血塊、血液殘留、膽汁殘留導(dǎo)致。細(xì)菌能夠在血液中滋生，致使周圍組織出現(xiàn)粘連包裹。所以在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)文氏孔、膽囊窩處殘留的液體進(jìn)行徹底的清理，并放置腹腔引流管，預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生。腹部切口疝通常是由于在手術(shù)縫合時(shí)只進(jìn)行了皮下縫合，沒有進(jìn)行全層縫合，而一旦患者的腹壓增高，就會(huì)有腹腔中的內(nèi)容物疝出，增加患者的痛苦。行切口疝修補(bǔ)術(shù)后患者能夠得到治愈。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施前，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并保證手術(shù)中的正確操作，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，從而保證并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證腹腔鏡手術(shù)治療的效果。

[1] 程守服,李金明,王修奎，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及其對(duì)策[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,11(2)：194-195.

[2] 雷海錄,張康泰,陳勇，等.單中心18 726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討[J].中華肝膽外科雜志,2013,9(2)：79-81.

[3] 陳曉峰,裴玉昌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥總結(jié)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(4)：131.

[4] 王學(xué)閩,吳品,曾朋，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)石漏入腹腔的預(yù)防及對(duì)策[J].江西醫(yī)藥,2011,46(1)：34-35.

[5] 張曉輝,王錦波,盧文獻(xiàn)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,27(3)：298-300.

[6] 張國偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7)：519-521.

[7] 夏峰,石軍,張立軍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)異常的手術(shù)技巧及對(duì)策[J].中國醫(yī)刊,2010,45(5)：62-65.

[8] 種錦貴,黃河,毛岸榮，等.高難度腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(4)：351-354.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.067

110024 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外二科（韓紹騰）