廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理

廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

目的 探討Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 選取采用I期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的患者52例，應(yīng)用I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，針對患者術(shù)前給予心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，正規(guī)抗結(jié)核治療、呼吸及大小便功能訓(xùn)練等，術(shù)后予嚴(yán)密觀察病情變化，做好呼吸道、消化道、切口引流管等護(hù)理，個體化制定康復(fù)鍛煉計劃，做好出院指導(dǎo)。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復(fù)查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2月竇道愈合。無復(fù)發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護(hù)理服務(wù)滿意度高達(dá)98.1%。結(jié)論 Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理對患者十分重要，應(yīng)加強(qiáng)個體化護(hù)理干預(yù)措施和心理護(hù)理以確?；颊吲R床療效性的提高和護(hù)理服務(wù)滿意程度。

I期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定；脊柱結(jié)核；圍手術(shù)期；護(hù)理措施

脊柱結(jié)核為慢性破壞性疾病之一，其病程一般較長，以慢性消耗性、高致殘率為主要特點(diǎn)，給患者帶來嚴(yán)重的生理和心理痛苦，從根本上降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，越來越受到臨床界的廣泛關(guān)注和重視[1]。脊柱結(jié)核作為全身骨和關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的結(jié)核病危害更大，手術(shù)治療已經(jīng)成為其治療的主要手段[2]，那么如何通過加強(qiáng)患者圍手術(shù)期護(hù)理提高患者治療效果及提升患者的滿意度還有待進(jìn)一步探討，現(xiàn)將脊柱結(jié)核病例采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月涼山州第二人民醫(yī)院就診的采用I期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的患者52例，其中男20例，女32例，年齡20～61歲，平均年齡(38.0±8.4)歲。臨床表現(xiàn)主要為腰背痛，并伴結(jié)核中毒癥狀及不同程度癱瘓、大小便功能障礙、脊柱后凸畸形，冷膿腫等；所有患者經(jīng)X線、CT、MRI檢查表現(xiàn)為病變椎體的蟲蝕樣破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成，其中胸椎椎體結(jié)核16例，腰椎體結(jié)核36例，跳躍型脊柱結(jié)核30例，合并有肺結(jié)核9例，合并有髖關(guān)節(jié)結(jié)核2例，1例合并乳腺結(jié)核，2例子宮附件結(jié)核，1例合并腎結(jié)核，神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級A級1例，B級1例，C級4例，D級6例，E級40例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，以病變區(qū)域為中心，從后正中切口，充分暴露患病脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及上下兩個正常椎體，在C臂透視下根據(jù)脊椎后凸畸形的程度確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘方式，在正常椎體打入椎弓根釘，完成后路椎弓根釘內(nèi)固定，取髂骨剪切呈條狀行橫突間、小關(guān)節(jié)和椎板植骨融合，預(yù)防性應(yīng)用鏈霉素1 g后關(guān)閉切口，患者側(cè)臥位，自結(jié)核破壞嚴(yán)重側(cè)沿12肋進(jìn)行腎切口進(jìn)入，根據(jù)患病脊椎的情況切除11/12肋，注意保留肋骨，將膿液吸凈后刮掉已經(jīng)破壞的椎體和椎間盤徹底清除病灶，脊髓進(jìn)行減壓，然后植入自體肋骨，應(yīng)用鏈霉素1 g和異煙肼0.1 g，放置引流管后關(guān)閉切口。

1.2.2 護(hù)理方法

（1）術(shù)前護(hù)理：因患者一般具有較長的病史，長期受到疼痛的折磨，活動高度受限，甚至發(fā)生畸形，通常認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險較大，很容易產(chǎn)生恐懼心理，且高昂的醫(yī)療費(fèi)用也會給患者帶來較重的心理負(fù)擔(dān)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在術(shù)前對患者進(jìn)行多次探視，根據(jù)不同患者的個體化情況進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整，加強(qiáng)心理護(hù)理，為患者認(rèn)真細(xì)致的講解疾病和手術(shù)的情況，降低患者心理負(fù)擔(dān)，簡單介紹麻醉和手術(shù)情況，對手術(shù)必要知識和預(yù)后的情況進(jìn)行簡單交代，多向患者介紹手術(shù)成功的病例情況，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，用輕松愉快的教學(xué)方式讓患者用最積極的態(tài)度接受手術(shù)治療。

（2）術(shù)中護(hù)理：麻醉后協(xié)助麻醉師進(jìn)行頸外靜脈穿刺，建立中心靜脈通路1條，根據(jù)術(shù)前評估對出血傾向患者進(jìn)行有創(chuàng)性動脈壓監(jiān)測；對患者進(jìn)行體位管理，患者術(shù)中均為全麻，且要變換多次體位，首先要由平臥轉(zhuǎn)為俯臥進(jìn)行后路內(nèi)固定術(shù)，然后改為側(cè)臥位進(jìn)行病灶清除植骨融合術(shù)，最后再次改為平臥位，護(hù)士需要協(xié)助麻醉師和醫(yī)師進(jìn)行改變體位，全麻后變換體位，護(hù)士將俯臥架放在手術(shù)床合適位置，滾動法將患者置于架上，調(diào)整頭部高度后偏向一側(cè)，注意不要讓氣管導(dǎo)管受到壓迫，雙手自然放在托手板上；在患者受壓處放置海綿墊，雙膝墊軟枕并固定，防止足下墜；內(nèi)固定結(jié)束后，護(hù)士將俯臥架撤掉，腋下墊腋枕，置于側(cè)臥位，恥骨聯(lián)合和后臀部安置側(cè)架，雙膝內(nèi)側(cè)墊軟枕，雙腿屈膝，上肢前伸放置在托手架上并系約束帶；俯臥位保持胸腹懸空，避免影響呼吸循環(huán)，變化體位時動作輕柔，對髂骨、膝蓋和外踝處注意進(jìn)行按摩。術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者心率、呼吸、血壓和血氧飽和度等生命體征變化情況，出現(xiàn)異常立即上報醫(yī)師，觀察和記錄血量和尿量，配合醫(yī)師調(diào)節(jié)手術(shù)室燈光，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，提供器械物品。

（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)24～72 h，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測生命體征，必要時給予吸痰，指導(dǎo)患者平臥位休息，對有煩躁或意識不清晰的要防止墜床。觀察引流管及傷口敷料有無脫落，避免引流管受壓扭曲等導(dǎo)致引流管不通暢，觀察引流量。術(shù)后早期禁食，待腸蠕動恢復(fù)肛門排氣后可進(jìn)食，術(shù)前常存在營養(yǎng)不良加之手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)后禁食，術(shù)后患者常存在負(fù)氮平衡，術(shù)后可進(jìn)食后建議患者進(jìn)食易消化富含維生素的飲食，后期鼓勵患者多進(jìn)食奶類、豆類富含蛋白的食物及新鮮水果和蔬菜。給予霧化吸入減少因全麻插管導(dǎo)致的呼吸道癥狀，同時配合祛痰藥物稀釋痰液利于痰液排除，按術(shù)前的訓(xùn)練要求鼓勵患者咳嗽排痰同時配合拍背，震動排痰等，鼓勵并輔助進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后6～8 h開始幫助患者進(jìn)行四肢的被動活動訓(xùn)練，以促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢主動活動，根據(jù)手術(shù)情況術(shù)后1周～3個月開始在支具保護(hù)下逐漸下床活動，1個月后視情況逐漸加強(qiáng)腰背部腹部肌肉功能鍛煉。出院時向患者交代出院需繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1.5年，監(jiān)測抗結(jié)核藥物副作用，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，定期復(fù)查手術(shù)部位X片等了解病灶愈合情況、植骨融合及內(nèi)固定情況以指導(dǎo)功能鍛煉及決定內(nèi)固定取出時機(jī)，指導(dǎo)患者繼續(xù)佩戴支具3～6個月。

2 結(jié)果

52例患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復(fù)查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2個月竇道愈合。無復(fù)發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護(hù)理服務(wù)滿意度高達(dá)98.1%。

3 討論

我國流行病學(xué)研究顯示[3]，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，特別是脊柱結(jié)核，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的50%以上，特別是腰椎和胸椎，其病程較差，常伴有膿腫、死骨，甚至最終導(dǎo)致患者截癱[4]。脊柱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常累及的位置，脊柱結(jié)核多見于胸椎和腰椎，這個范圍內(nèi)的脊柱結(jié)核往往容易發(fā)生較為嚴(yán)重的后凸畸形，因此可能導(dǎo)致神經(jīng)功能受到極大的影響，致殘率非常高[5]。脊柱結(jié)核一般應(yīng)用外科手術(shù)治療，過去傳統(tǒng)的治療方法為病灶清除植骨融合，雖然能夠較好改善癥狀，但患者術(shù)后臥床時間較長，且脊柱結(jié)核容易復(fù)發(fā)，后凸畸形矯正往往不理想[6]。本研究應(yīng)用I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，進(jìn)一步提高了臨床療效性。

此外，手術(shù)的效果除了與手術(shù)技巧有密切的關(guān)聯(lián)以外，更離不開規(guī)范、系統(tǒng)的管理工作，首先，做好患者的各項術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理十分必要；其次，脊柱結(jié)核患者手術(shù)時間一般較長，多數(shù)患者需要在術(shù)中改變手術(shù)體位，特別對于俯臥位患者來說，其多行全身麻醉，保護(hù)性反射多數(shù)減弱甚至消失，且患者脊柱受累，穩(wěn)定性較差，在挪動患者時往往需要醫(yī)護(hù)人員的共同配合，護(hù)理人員尤其要注意工作細(xì)致耐心，確?；颊邍中g(shù)期的安全[7]，術(shù)中密切觀察患者的生命體征和其他相關(guān)情況，盡可能配合麻醉師和醫(yī)師工作，達(dá)到效果最大化；最后，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，出院指導(dǎo)等護(hù)理工作都發(fā)揮極為重要的作用，讓患者積極配合護(hù)理人員的工作不僅能夠有效提高康復(fù)水平，還能在一定程度上提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步融合護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境[8]。

本研究選取近年來在本院就診的脊柱結(jié)核患者給予I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，針對患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復(fù)查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2個月竇道愈合。無復(fù)發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護(hù)理服務(wù)滿意度高達(dá)98.1%，研究提示，Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理對患者十分重要，應(yīng)加強(qiáng)個體化護(hù)理干預(yù)措施和心理護(hù)理以確?；颊吲R床療效性的提高和護(hù)理服務(wù)滿意程度。本研究結(jié)果與目前臨床研究結(jié)果基本一致，但樣本含量小，尚待進(jìn)一步驗證。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.068

四川 615000 涼山州第二人民醫(yī)院 （廖恒 趙萍 楊燕 陸濤 鄧海濤）