冀少杰　趙玉林　王倩倩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科　河南 鄭州　450052)

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孤立性蝶竇疾病術(shù)后臨床分析

冀少杰趙玉林王倩倩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討孤立性蝶竇疾病的術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸過(guò)程。方法回顧性分析2013年2月至2015年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院132例孤立性蝶竇疾病的術(shù)后病例資料。結(jié)果術(shù)后2周內(nèi)，出血3例(2.27%)，術(shù)后3～10周內(nèi)，術(shù)腔出現(xiàn)膿液7例(5.30%)，術(shù)腔黏膜水腫40例(30.30%)，術(shù)腔囊泡形成32例(24.24%)，術(shù)腔肉芽組織生成5例(3.78%)，術(shù)腔息肉形成10例(7.57%)，竇口瘢痕增生5例(3.78%)，術(shù)腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)經(jīng)過(guò)藥物治療及鼻內(nèi)鏡復(fù)查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)竇口瘢痕增生，其中1例竇口閉合，1例竇口攣縮；2例(1.51%)復(fù)發(fā)，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)是治療孤立性蝶竇疾病的有效方法。術(shù)中根據(jù)患者病變范圍、病變種類(lèi)的不同采取不同的術(shù)式、不同的處理病變組織方式，術(shù)后定期復(fù)查，并妥善處理，可取得較好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】孤立性蝶竇疾??；術(shù)后；并發(fā)癥；轉(zhuǎn)歸

蝶竇深居頭顱的中央，周?chē)徶匾鞴?、血管、神?jīng)，如腦垂體、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)腦經(jīng)，而且每個(gè)人的蝶竇氣化及發(fā)育程度存在一定程度的變異，導(dǎo)致手術(shù)中定位不清，若術(shù)中盲目操作，極易造成嚴(yán)重并發(fā)癥。蝶竇手術(shù)方式的選擇及術(shù)腔、相關(guān)部位的處理、蝶竇疾病的種類(lèi)、患者自身的體質(zhì)均對(duì)蝶竇術(shù)后的預(yù)后有重要影響。

1資料和方法

1.1臨床資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年2月至2015年2月期間收治并行手術(shù)的132例孤立性蝶竇患者，男72例，女60例，年齡11～82歲，平均41.2歲；病程14 d～30 a。蝶竇病變左側(cè)52例，右側(cè)60例，雙側(cè)20例，同時(shí)伴有后組篩竇炎15例，伴鼻中隔偏曲65例，伴泡狀中鼻甲28例，左側(cè)10例，右側(cè)15例，雙側(cè)3例?；颊咧饕R床癥狀有頭痛和眼部癥狀，其次為鼻涕倒流、膿涕、涕中帶血，其他鼻部癥狀如鼻塞、嗅覺(jué)減退較少見(jiàn)；偶有發(fā)熱、噴射性嘔吐。43例因頭痛首診于神經(jīng)內(nèi)科，10例因眼部不適首診于眼科，3例因發(fā)熱首診于小兒內(nèi)科。

1.2輔助檢查術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查49例發(fā)現(xiàn)蝶竇竇口、嗅裂、蝶篩隱窩處有膿性分泌物，20例發(fā)現(xiàn)蝶篩隱窩有血涕，15例發(fā)現(xiàn)總鼻道至鼻咽部、嗅裂處有乳頭狀或分葉狀新生物，色淡紅，觸之易出血，5例患者蝶篩隱窩有清亮液體流出，65例鼻中隔偏曲，28例泡狀中鼻甲，左側(cè)10例，右側(cè)15例，雙側(cè)3例，18例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。所有患者術(shù)前均行軸位、冠位及矢狀位CT掃描，蝶竇占位性病變和腦脊液鼻漏患者同時(shí)行MRI檢查。

1.3手術(shù)方式鼻內(nèi)鏡下蝶竇開(kāi)放術(shù)目前主要有4種手術(shù)徑路：Wigand術(shù)式、經(jīng)上鼻甲進(jìn)路、經(jīng)鼻中隔進(jìn)路和Messerklinger術(shù)式。經(jīng)Wigand術(shù)式者95例，經(jīng)鼻中隔進(jìn)路者6例，經(jīng)Messerklinger術(shù)式者15例，經(jīng)上鼻甲進(jìn)路16例，術(shù)中處理鼻中隔偏曲60例，處理泡狀中鼻甲28例。

2結(jié)果

2.1術(shù)后病例結(jié)果單純性蝶竇炎35例，蝶竇囊腫40例，蝶竇息肉10例，真菌性蝶竇炎(非侵襲性)20例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤15例，腦脊液鼻漏7例，蝶竇骨纖維異常增殖5例。

2.2術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果術(shù)后2周內(nèi)，出血3例(2.27%)，術(shù)后3～10周內(nèi)，術(shù)腔出現(xiàn)膿液7例(5.30%)，術(shù)腔黏膜水腫40例(30.30%)，術(shù)腔囊泡形成32例(24.24%)，術(shù)腔肉芽組織生成5例(3.78%)，術(shù)腔息肉形成10例(7.57%)，竇口瘢痕增生5例(3.78%)，術(shù)腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)經(jīng)過(guò)藥物治療及鼻內(nèi)鏡復(fù)查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)竇口瘢痕增生，其中1例竇口閉合，1例竇口攣縮；2例(1.51%)復(fù)發(fā)。

3討論

3.1孤立性蝶竇疾病的診斷根據(jù)蝶竇疾病的起源有無(wú)蝶竇周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯，李慶忠等[1]將蝶竇疾病分為孤立性蝶竇疾病、侵襲性蝶竇疾病及轉(zhuǎn)移性蝶竇疾病。所謂孤立性蝶竇疾病是指原發(fā)于蝶竇并且局限在蝶竇內(nèi)的疾病，沒(méi)有侵犯周?chē)徑Y(jié)構(gòu)，蝶竇腦脊液鼻漏也歸入此類(lèi)。孤立性蝶竇疾病缺乏特異性的臨床癥狀及體征，而且蝶竇位置深在，往往容易遺漏。頭痛和眼部癥狀是其主要癥狀，因此很多患者易首診于神經(jīng)內(nèi)科和眼科，完善相關(guān)檢查，如鼻內(nèi)鏡、CT或MRI可最終證實(shí)孤立性蝶竇疾病。

3.2孤立性蝶竇疾病術(shù)后臨床分析孤立型蝶竇術(shù)后出血的原因主要有以下兩個(gè)方面：蝶竇前壁與下壁交界處有蝶腭動(dòng)脈的分支即鼻后中隔動(dòng)脈，當(dāng)?shù)]竇腔先天性發(fā)育不良，需要向下壁開(kāi)放蝶竇時(shí)，往往容易傷及此動(dòng)脈；而中鼻甲的滋養(yǎng)動(dòng)脈則有蝶腭動(dòng)脈的另一分支—鼻腔外側(cè)動(dòng)脈滋養(yǎng)，當(dāng)以中鼻甲進(jìn)路行蝶竇手術(shù)時(shí)，往往會(huì)切除部分中鼻甲。上述手術(shù)操作術(shù)中止血不徹底，或術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中附著干痂脫落，都有可能引起術(shù)后再次出血。本研究3例術(shù)后鼻出血患者，1例因術(shù)中止血不徹底，2例因術(shù)后干痂脫落，導(dǎo)致再次出血，經(jīng)過(guò)再次手術(shù)后，無(wú)再次出血。

蝶骨外側(cè)部包括蝶骨大翼及翼突兩部分。當(dāng)?shù)]氣化向外側(cè)方向擴(kuò)展超過(guò)VR線時(shí)(VR線是指連接圓孔顱外端內(nèi)側(cè)緣與翼管前端開(kāi)口內(nèi)側(cè)緣)，該蝶竇被稱為外側(cè)型蝶竇[2]。VR線外側(cè)的蝶竇部分稱為蝶竇外側(cè)隱窩。外側(cè)性蝶竇病變時(shí)，常常因?yàn)榈]開(kāi)放不夠充分，可能無(wú)法充分暴露視野，術(shù)中病變組織及病變黏膜清除不徹底，術(shù)后蝶竇外側(cè)隱窩部位無(wú)法做到引流通暢，都會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)期延長(zhǎng)，纖毛功能恢復(fù)緩慢，從而導(dǎo)致術(shù)腔分泌物無(wú)法排除，形成膿液積聚。這也是本研究發(fā)現(xiàn)竇腔膿液積聚的原因，但通過(guò)術(shù)后復(fù)查時(shí)清除膿液，并聯(lián)合應(yīng)用抗生素、黏液促排藥等藥物，最終竇腔上皮化良好。

對(duì)于慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎手術(shù)徹底清除病變通暢引流以及術(shù)后的竇腔清理、沖洗是治療本病的關(guān)鍵[3]。本研究所選真菌性鼻竇炎病例，按上述方法處理，經(jīng)11～14周后竇腔上皮化良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

囊泡是鼻內(nèi)鏡術(shù)后有可能經(jīng)歷的階段，輕度組囊泡組織的刮除與否對(duì)術(shù)腔黏膜上皮化進(jìn)程無(wú)影響，重度組及時(shí)刮除囊泡組織，可以加快術(shù)腔黏膜上皮化[4]。術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸過(guò)程可劃分為3個(gè)階段：術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化完成階段，囊泡、息肉、肉芽組織等形成屬于黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段，因此這個(gè)階段處理對(duì)術(shù)腔的上皮化過(guò)程至關(guān)重要。

術(shù)后竇口瘢痕愈合：術(shù)中操作時(shí)應(yīng)精確清除病變，盡可能保留正常黏膜，若術(shù)中操作不當(dāng)，過(guò)多的撕脫黏膜，很大可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕愈合；術(shù)后清除再生病變時(shí)應(yīng)盡量減少損傷已經(jīng)上皮化的黏膜，切忌鉗取范圍過(guò)大和扯動(dòng)作，如果過(guò)多損傷已經(jīng)上皮化好的黏膜，也會(huì)導(dǎo)致之后愈合階段瘢痕愈合；另外患者自身瘢痕體質(zhì)，也是術(shù)后愈合過(guò)程中竇口瘢痕愈合的一個(gè)重要原因。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤為常見(jiàn)的鼻腔鼻竇腫瘤，蝶竇乳頭狀瘤屬于蝶竇良性侵襲性病變是一類(lèi)病理上屬良性，但生物行為類(lèi)似惡性腫瘤，呈侵蝕性、浸潤(rùn)性或膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)組織有明顯的破壞及侵襲的病變[5]。因此應(yīng)及時(shí)并徹底處理，本研究腫瘤完整切除后，對(duì)術(shù)腔創(chuàng)面可疑腫瘤殘留處進(jìn)行燒灼處理，術(shù)后效果良好，只有2例復(fù)發(fā)。

本研究的腦脊液鼻漏來(lái)自于兩個(gè)部位—蝶竇外側(cè)隱窩和鞍底，蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏因?yàn)榈]外側(cè)隱窩部位氣化良好，可能是顱內(nèi)腦脊液壓力的刺激引起的腦脊液鼻漏[6]；鞍底的腦脊液鼻漏是因?yàn)榛颊咦陨戆l(fā)育異常，蝶鞍過(guò)度氣化形成空泡蝶鞍，加上上方垂體的壓力和長(zhǎng)期顱內(nèi)壓力的影響，使其鞍底薄弱骨質(zhì)破損，可導(dǎo)致腦脊液鼻漏[7]；本研究應(yīng)用鉤突黏膜瓣、鼻中隔帶蒂黏膜瓣和顳肌筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，愈合良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇疾病手術(shù)由于蝶竇位置深在，以及其周?chē)忀^多重要的器官、血管及神經(jīng)，難度較大。并且由于孤立性蝶竇疾病種類(lèi)較多，應(yīng)對(duì)每種疾病處理方法區(qū)別對(duì)待。術(shù)中如果一些操作處理不當(dāng)或操作不正確，就有可能造成術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)，因此，操作者應(yīng)動(dòng)作輕柔，切忌鉗取范圍過(guò)大和用力拉扯。對(duì)于孤立性蝶竇疾病手術(shù)，術(shù)中相關(guān)結(jié)構(gòu)的處理也相當(dāng)重要，比如偏曲鼻中隔的矯正、泡狀中鼻甲的切除，這些結(jié)構(gòu)的處理對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，嚴(yán)重可引起疾病的復(fù)發(fā)。另外術(shù)后的處理也同樣重要，術(shù)后及時(shí)清理分泌物、干痂，清除過(guò)分生長(zhǎng)的囊泡及息肉，擴(kuò)大瘢痕化竇口，都有利于術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。因此只有做好術(shù)中操作和術(shù)后正確及時(shí)的處理，才能保證患者恢復(fù)到理想的狀態(tài)。

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(收稿日期：2015-10-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 765

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.020