易夢霞 賈維剛

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

·經(jīng)驗介紹·

高永祥教授運用葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味治療胸腔積液驗案

易夢霞 賈維剛

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150001）

胸腔積液 葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味 驗案

胸腔積液指胸腔內(nèi)體液過多，換言之，任何因素造成胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生過快或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生了胸腔積液，簡稱胸水，是臨床上常見病癥，主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、乏力、胸痛等。黑龍江省名老中醫(yī)高永祥教授指出，條暢氣機是治療胸腔積液的關(guān)鍵，氣機的通暢是治療有效的前提。筆者雖只曾侍診一年，但對高老治療胸腔積液“要在整體觀念的指導(dǎo)下，將五臟六腑有機聯(lián)系成一個整體，在此基礎(chǔ)上，抓主癥，條暢全身氣機”的臨證思維和顯著效果感悟頗深。現(xiàn)舉一案，淺述高老見解。

趙某，男，39歲，2015年09月25日初診。

患者4個月前因咳嗽，胸悶氣促，呼吸困難于當?shù)蒯t(yī)院治療，西醫(yī)診斷為結(jié)核性胸膜炎，故予以抗結(jié)核等治療，但病情未見好轉(zhuǎn)，胸水反復(fù)發(fā)作。遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查，胸部彩超示：右側(cè)胸腔積液-右側(cè)胸腔肋隔角處可見液性暗區(qū)，最深徑0.87cm，左側(cè)胸腔積液未見液性暗區(qū)。該院診斷為：特發(fā)性胸腔積液、真菌感染性肺炎。住院期間予以抗炎等治療，效果仍不顯著，患者傾向中醫(yī)治療，故來我院名老中醫(yī)高永祥教授門診求治。患者初診時：咳嗽，胸悶氣短，不得平臥，偶有胸痛，張口抬肩，呼吸困難，咳白色黏痰，腹脹滿，尿少，大便秘結(jié)，神疲納呆，全身乏力。雙肺呼吸音減弱，舌暗淡，苔厚膩，脈沉無力。

高老師診后認為，此病人以咳喘，咳痰，呼吸困難為主癥，兼有腹脹便秘等，觀其舌脈之象，總的病機為痰涎壅盛，邪實氣閉。故治以峻逐水飲，降氣化痰兼行氣除滿，蕩滌實邪之法，同時佐以健脾化濕，予以葶藶大棗瀉肺湯合厚樸大黃湯加味。方藥：葶藶子25g,大棗10枚，桑白皮、大腹皮、蘇子、萊菔子、白芥子、半夏、白術(shù)各20g、地骨皮30g，厚樸20g，枳實15g，大黃5g，7劑水煎服，日2次。

7劑后，患者復(fù)診自訴咳嗽，胸悶氣促減輕，黏痰易咳出，腹脹滿感減輕，小便量增多，大便較前通暢。效不更方，繼服7劑后，上述癥狀均明顯減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，囑上方續(xù)服10劑，同時勸導(dǎo)病人忌食辛辣、刺激的食物，以免助熱生痰。共服藥24劑?？却哑剑T癥悉減，飲食可，二便調(diào)，寐安，雙肺呼吸音正常。

按：胸腔積液歸屬于中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇。其發(fā)病是感受風寒等外邪或吸煙日久、情志失調(diào)后穢毒之氣阻滯于體內(nèi)，水濕停滯成飲，日久化熱，痰熱互結(jié)，閉阻氣機。或正氣虛弱，致氣血津液運行不暢，氣機不利，痰濁壅塞，邪流胸脅，則發(fā)為胸腔積液。病案中患者咳嗽，胸悶氣短不得平臥，張口抬肩，呼吸困難，治療用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水，開閉利氣。《金匱要略》中指出：“支飲不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”[1]?！夺t(yī)宗金鑒》亦曰：“喘息不得臥，短氣不得息，皆水在肺中急癥也，故以葶藶大棗湯直瀉肺水也”[2]。方藥中葶藶子入肺經(jīng)，瀉肺下氣，破水逐飲，令肺通暢，則氣行水降；大棗10枚，安中護正，緩豁痰降氣之功。此外，患者病程較長，癥可見神疲納呆，全身乏力，舌暗淡，苔厚膩，脈沉無力，從中可知脾為濕困，運化無力，病程纏綿，水濕積聚日久化熱傷肺，故加以桑白皮、地骨皮、白術(shù)健脾化濕利水。以上主要從肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道論治，支飲阻肺，氣機不利故出現(xiàn)胸悶，氣促呼吸困難等癥狀，治療以降氣化痰逐水為主，又因脾肺為母子關(guān)系，脾主運化水濕，故治療上佐以化濕健脾。從此方可看出高老的關(guān)鍵思想在于辨證上運用整體觀，緊密聯(lián)系五臟的關(guān)系，通過潤暢氣機，使肺氣通調(diào)，脾得傳輸，達到逐肺飲，攻脾水的目的。

除上述癥狀外，患者自訴腹脹滿、尿少、大便秘結(jié)，這些癥狀不容忽視，所謂“治喘咳不離乎肺，不只于肺”，《傷寒雜病論》中寫到：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”[3]。因而還需以通腑清熱，利氣化痰治療?！鹅`樞》曰：“肺合大腸”，即肺與大腸相表里，是說肺與大腸在經(jīng)脈上相絡(luò)屬，在生理上相輔相成，肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)的發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能正常有助于肺的肅降和順；在病理上肺氣壅塞，大腸傳導(dǎo)失司可致便秘，腹脹。反之，腑氣不通，燥熱上迫于肺則喘。高老結(jié)合癥狀依據(jù)肺與大腸相表里理論，調(diào)整大承氣湯改為厚樸大黃湯?！督饏T要略》中提到：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”[1]。用此方藥治以理氣逐飲，蕩滌實邪。使上下通暢，方中厚樸、枳實、大黃三味藥，高老重用厚樸，他認為治療上需抓住一個“通”字。只有上下通暢，氣機通利，方可奏效。從中可看出其強調(diào)條暢肺與大腸兩者關(guān)系的重要性。

通過這例病案，筆者深切感悟到中醫(yī)強調(diào)整體觀念的重要性，治療胸腔積液，不能只看到表面的“水飲”，除急則治標外，還需治本。唯有追根溯源，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從整體上掌握形成胸水的病機，首先關(guān)鍵在于條暢肺氣，氣行則水行，同時溝通脾肺；其次理解肺與大腸相表里的密切關(guān)系，基于此兩點再結(jié)合臨床實際加減運用，才可見效。由于筆者跟師時間有限，只能對高老治療上的學(xué)術(shù)思想做簡單介紹，請同道批評指正。

[1] 張仲景.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:171-172.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:469.

[3] 張仲景.傷寒雜病論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:168.

（2016-11-10 收稿）