朱國榮

翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植治療早期翼狀胬肉

朱國榮

目的 探討翼狀胬肉治療方法及時機。方法 對81例早期翼狀胬肉患者，先切除胬肉，再在角膜上、下緣做帶有角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣，滑行移植。結(jié)果 術(shù)后局部反應(yīng)輕，隨訪6～24個月，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植是一種治療早期翼狀胬肉的安全簡便有效的手術(shù)方式,美容效果可靠。

角膜緣干細胞；滑行移植；早期翼狀胬肉

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和高海拔、臨海地區(qū)很常見，與慢性炎癥刺激和環(huán)境因素有關(guān)[1]，常有眼部充血和自覺不適,并影響患者的外觀。胬肉進展到瞳孔區(qū)時可影響視力，因為角膜前彈力膜及實質(zhì)淺層破壞可引起角膜瘢痕形成和屈光改變。在治療上以手術(shù)治療為主。但術(shù)后復(fù)發(fā)率困擾著臨床醫(yī)生。近年隨著角膜緣干細胞理論的建立和發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的日漸成熟與完善、經(jīng)驗的積累，以及人們生活水平的提高，對美觀的更高要求，原先認為翼狀胬肉在影響視力或進行性充血肥厚時眼科醫(yī)生才選擇手術(shù)[2]的觀點已被只要影響患者的視功能或美觀時就可以考慮手術(shù)的觀點所取代[3]。婺源縣人民醫(yī)院自2010年3月選擇將早期翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2014年6月在婺源縣人民醫(yī)院住院行顯微手術(shù)治療翼狀胬肉患者81例（97眼）為研究對象，男25例（29眼），女56例（68眼），年齡37～78歲。胬肉頭部侵入角膜內(nèi)＜3mm者21眼，侵入角膜內(nèi)3～5mm者73眼，接近瞳孔緣或不同程度遮蓋瞳孔者3眼。馬科等[4]將翼狀胬肉6級的分級標(biāo)準(zhǔn)為：翼狀胬肉頭部到角膜緣的距離＜1mm,1mm～,2mm～,3mm～,4mm～及≥5mm，初發(fā)期翼狀胬肉是指1級、2級的靜止期翼狀胬肉。根據(jù)臨床觀察，將胬肉頸部遮蓋角膜緣＜1/6象限（胬肉頸部基底小于5mm），胬肉體部瘢痕反應(yīng)不重的患者歸為早期翼狀胬肉。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1天囑患者在燈光下鍛煉術(shù)眼向顳側(cè)固視能力。所有手術(shù)均在顯微鏡下進行。常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)膜囊滴倍諾喜(日本參天株式會社；20mL:80mg；國藥準(zhǔn)字J20100128)表面麻醉后開瞼器開瞼，于胬肉頸部結(jié)膜下適量注入2%利多卡因（內(nèi)加1∶1000腎上腺素1滴）浸潤麻醉，使結(jié)膜上皮層與其下方筋膜組織水分離。然后于胬肉頸部兩側(cè)向內(nèi)眥部作“V”形切口，剪開適量結(jié)膜上皮層，內(nèi)含變性結(jié)膜組織。分離“V”形切口周邊結(jié)膜上皮層，分離下方胬肉體部至淚阜前，然后于淚阜前0.5mm處剪斷胬肉，最后提起胬肉組織向角膜逆向鈍性分離。以刀片刮除角膜面及鞏膜面殘留的胬肉組織，盡量保持角膜創(chuàng)面光滑平整。沿原胬肉頸部上下兩側(cè)角膜緣分離球結(jié)膜，分離時須進入透明角膜緣內(nèi)1mm，然后上下各剪開約3～5mm（具體視胬肉頸部的基底寬度決定）。將角膜緣兩側(cè)結(jié)膜拉合，遮蓋暴露的鞏膜創(chuàng)面，角膜緣對齊，用10-0號尼龍線間斷縫合固定數(shù)針，角膜緣那針可帶淺層鞏膜。翼狀胬肉的頸部基底寬度在3mm以內(nèi)的兩側(cè)角膜緣結(jié)膜多能完好對合。胬肉頸部遮蓋角膜緣超過3～5mm（約＜1/6象限），拉合兩側(cè)角膜緣結(jié)膜比較困難，可在6點和12點位做垂直角膜緣的減張切口0.5～1mm。對于頸部基底較寬和瘢痕反應(yīng)重,破壞了較多角膜緣干細胞的胬肉采取傳統(tǒng)的角膜緣干細胞移植術(shù)切除。術(shù)畢涂抗生素消炎眼膏，術(shù)眼包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天換藥，敷料遮蓋術(shù)眼，并滴用抗生素及妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后7d拆線，繼續(xù)用滴眼液2周。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪6～24個月。術(shù)后隨訪觀察時間為術(shù)后1、2周；1、3、6個月，2年，3個月后未門診隨訪的患者電話隨訪。角膜上皮愈合不佳，角膜欠光滑透明，有明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生，視為復(fù)發(fā)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察角膜、結(jié)膜、鞏膜等反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后均無感染，局部反應(yīng)輕，術(shù)后第3～5天角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，上皮完全覆蓋，角膜面光滑，7d拆線，結(jié)膜切口完全對位愈合。隨訪病例均未見復(fù)發(fā)，角膜面光滑，結(jié)膜面未見胬肉增生。

3 討論

初發(fā)早期翼狀胬肉治療可盡量避免外來刺激，積極治療眼部慢性炎癥，但胬肉侵入角膜后，有時充血，異物感，影響患者生活和面容，在基層醫(yī)院常見患者要求解除這種病患的訴求。手術(shù)是治療翼狀胬肉最常用的方法，但單純切除胬肉的復(fù)發(fā)率高[5]。因此眼科前輩們選擇了延遲手術(shù)到病變侵及到瞳孔區(qū),致使術(shù)后角膜遺留片狀混濁區(qū)影響視力。隨著對眼表解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入研究,現(xiàn)在認為角膜緣干細胞參與構(gòu)筑了眼表的微生態(tài)環(huán)境,角膜是低反應(yīng)組織,其防衛(wèi)功能來源于角膜緣的血管網(wǎng)及淚膜團,翼狀胬肉使眼表的解剖結(jié)構(gòu)受到了破壞,打破了角膜緣的微環(huán)境,因此恢復(fù)角膜緣的解剖結(jié)構(gòu)重建角膜緣的微環(huán)境是攻破困擾眼科醫(yī)生的復(fù)發(fā)難題。臨床上可見激光、平陽霉素、絲裂霉素等治療早期翼狀胬肉的嘗試?，F(xiàn)在常用的翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植術(shù)。該術(shù)式雖然可以明顯降低復(fù)發(fā)率，但臨床中也存在一些缺點。近年來可見角膜緣干細胞滑行移植術(shù)的報道[6]，該手術(shù)是對傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除及帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)[7]的繼承和發(fā)展。在實際操作中，發(fā)現(xiàn)同以往報道不完全相同的是需注意以下情況:（1）翼狀胬肉的頸部從表面看很寬，但絕大部分胬肉的頸部會向內(nèi)折疊，頸部的基底往往很窄，其兩側(cè)的角膜緣干細胞是健康的。因此，結(jié)合減張切口該手術(shù)適合大部分胬肉患者。（2）隨著胬肉病變的發(fā)展，結(jié)膜變性，皺縮，作胬肉頸部“V”形切口時須注意保留健康的結(jié)膜組織，否則胬肉切除后，結(jié)膜上皮層彈性回縮，結(jié)膜縫線張力過大不易縫合。（3）在操作時要注意微創(chuàng)：盡量減少對角膜及鞏膜的損傷，減少術(shù)后炎癥刺激，術(shù)中避免對角膜進行切割、搔刮等損傷性操作，避免不必要的燒灼止血，盡量壓迫止血，減少對鞏膜的損傷。切除胬肉頭部時不用刀片銳性切除,用手工搓制的小棉條逆向鈍性分離或有齒鑷撕除，盡量減少損傷；徹底：對胬肉組織及肥厚增生筋膜組織必須切除徹底，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機會，術(shù)后更美觀；平整：植片縫合必須平整，傷口對合好，線結(jié)少，這樣炎癥刺激少，患者更舒適，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。

臨床結(jié)果表明，與其他手術(shù)相比，該手術(shù)具有：（1）簡便快捷，手術(shù)時間短，操作相對簡單，適于基層醫(yī)院眼科推廣。（2）創(chuàng)傷小，修復(fù)快，拆線時間短，無植片脫落、壞死之虞。不另取角膜緣干細胞移植片，不影響青光眼患者日后手術(shù)；該手術(shù)之后如果復(fù)發(fā)，還可以自12點鐘位采取角膜緣干細胞移植術(shù)治療，而不必采用羊膜移植法。（3）術(shù)后刺激癥狀輕，線結(jié)少，線結(jié)位于瞼裂區(qū)，無刺激感。（4）復(fù)發(fā)率低。愈合后無明顯疤痕，不改變淚液流體動力學(xué)，因此也減少了手術(shù)性干眼癥的發(fā)生。該術(shù)式將胬肉兩側(cè)健康的角膜緣干細胞填補了角膜緣干細胞缺損區(qū)，促進了角膜上皮愈合，降低了復(fù)發(fā)率，達到了與角膜緣干細胞移植相似的效果[8]。既然胬肉復(fù)發(fā)問題得到解決,則手術(shù)時機的選擇就可以提前到病變初發(fā)早期,因此，本研究認為翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植治療早期翼狀胬肉，是一種簡單，安全，有效，患者容易接受的方式，是教科書上介紹的眼科胬肉手術(shù)方法的良好改進，值得推廣應(yīng)用。

[1] 靳懷運，王劍峰.翼狀胬肉發(fā)病機制研究進展[J].國際眼科雜志，2016，16(6):1080-1083.

[2] 李風(fēng)鳴.中華眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3] 劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)[J].中華眼科雜志,2007 (43):865-867.

[4] 馬科,徐亮,張士元,等.北京特定地區(qū)翼狀胬肉患病率的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志,2005(41):63-64.

[5] 嚴呂霞，嚴錦云.手術(shù)放大鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)臨床分析[J].國際眼科雜志，2010，10(9):1821-1822.

[6] 范軍華,李學(xué)喜,潘棟平.角膜緣干細胞滑行移植法切除翼狀胬肉[J].國際眼科雜志，2008,8(1):177-179.

[7] 李邵珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.

[8] 范軍華,李學(xué)喜,潘棟平.兩種翼狀胬肉切除手術(shù)的同體異眼比較[J].國際眼科雜志，2010，10(9):1788-1789.

Objective To investigate the pterygium treatment time.Methods 81 cases of early pterygium,fi rst pterygium excision,in the cornea,the inferior border with limbal stem cells with conjunctival flap,gliding transplantation.Results Postoperative local response to light and followed up for 6-24 months,no recurrence.Conclusion Pterygium excision with limbal stem cell transplantation glide is early pterygium a safe,simple and effective surgical treatment and the cosmetic results are reliable.

Corneal limbal stem cells;Corneal limbal stem cells;Early pterygium

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.035

江西 333200 江西省婺源縣人民醫(yī)院眼科 (朱國榮)

朱國榮 E-mail:zgr832276@163.com