彭守興 鄧修平 朱子龍

縱膈腫瘤的胸腔鏡手術(shù)治療臨床分析

彭守興 鄧修平 朱子龍

目的 探討胸腔鏡下手術(shù)切除縱膈腫瘤的臨床價(jià)值。方法 回顧選取40例縱膈腫瘤患者臨床資料，所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉、雙腔氣管插管、健側(cè)肺通氣辦法。結(jié)果 其中35例胸腔鏡下順利完成縱膈腫瘤切除，5例患者中轉(zhuǎn)開胸，無手術(shù)期死亡患者。結(jié)論 胸腔鏡下手術(shù)切除縱膈腫瘤微創(chuàng)、安全、術(shù)后并發(fā)癥少，是目前縱膈腫瘤手術(shù)治療的首選方法。

縱膈腫瘤；胸腔鏡手術(shù)；首選手術(shù)方法

縱膈腫瘤患者多以手術(shù)切除為主，隨著人們對(duì)健康的需求越來越高，近年來體檢發(fā)現(xiàn)的縱膈腫瘤越來越多，只要無明顯手術(shù)禁忌證，縱膈腫瘤均建議及早手術(shù)治療[1]。微創(chuàng)胸外科在近十年得到了迅猛發(fā)展，本研究對(duì)40例縱膈腫瘤患者均采用胸腔鏡手術(shù)治療，其中35例成功施行胸腔鏡手術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開胸，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取云南省紅河州第三人民醫(yī)院胸外科于2010年9月～2015年1月手術(shù)治療的40例縱膈腫瘤患者中,男18例,女22例,年齡19～70歲，其中19～25歲3例，30～65歲30例，65～70歲7例。胸腺瘤患者30例（惡性10例），支氣管囊腫3例，神經(jīng)鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲狀腺腫1例，心包囊腫2例，淋巴瘤1例。30例胸腺瘤患者中有10例因“睜眼無力”于眼科就診時(shí)行胸部CT發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤，其余縱膈腫瘤多無明顯癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑多在2.5～10cm之間，對(duì)于此40例患者術(shù)前均行胸部CT檢查[2]、心臟彩超、肺功能及肝腎功能檢查了解主要器官機(jī)能情況，其中5例患者心功能為II級(jí)，合并肌無力的胸腺瘤患者術(shù)前予抗膽堿酯酶藥物（嗅吡斯的明片60～120mg，1天3～4次口服）治療后控制癥狀達(dá)到滿意效果再行手術(shù)治療。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，依據(jù)腫瘤所在位置選擇手術(shù)切口位置，采用雙腔氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。一般胸腺腫瘤患者選擇右側(cè)進(jìn)胸，取右側(cè)45°斜臥位，術(shù)中切除腫瘤后進(jìn)行冰凍病檢，術(shù)前有肌無力癥狀及術(shù)中冰凍為惡性患者均清掃前上縱膈脂肪組織、淋巴結(jié)及心前區(qū)脂肪組織。其余縱膈腫瘤患者依據(jù)腫瘤所在位置取健側(cè)90°臥位[3]，多于腋中線第7肋間做長1.2cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，將胸腔鏡光源放入胸腔進(jìn)行探查,了解腫瘤所在部位、性質(zhì)來源、大小及與周圍毗鄰臟器關(guān)系，按照倒三角形選擇另外2個(gè)切口[4],于腋前線第3或第4肋間做長1.5～3cm切口為主操作孔（據(jù)腫瘤所在位置靈活掌握，部分腫瘤大者取標(biāo)本時(shí)適當(dāng)延長該切口），再于腋后線第7或第8肋間做長約1.0～1.5cm切口為第二操作孔。其實(shí)，大多數(shù)中老年患者合并胸膜粘連，胸腔鏡下分離粘連視野清楚無盲區(qū)，較常規(guī)分粘連出血少，主操作孔及副操作孔的切開順序無固定模式，術(shù)中常發(fā)生主操作孔區(qū)粘連明顯，先切開副操作孔分離粘連后再取主操作孔的情況。手術(shù)過程中不撐開肋骨，操作孔置入切口保護(hù)套，以吸引器或腔鏡下鉗子暴露術(shù)野，多使用超聲刀沿腫瘤邊緣解剖，在胸腔鏡清晰視野下完整切除腫瘤，胸腔鏡下血管及神經(jīng)清晰可見，以手術(shù)安全、操作方便及術(shù)者習(xí)慣為準(zhǔn)。腫瘤血供的血管采用絲線結(jié)扎、可吸收血管夾結(jié)扎或超聲刀止血處理，對(duì)腫瘤血管來源于無名靜脈等較大血管分支時(shí)可采用內(nèi)鏡切割縫合器處理。對(duì)于較大的囊性腫瘤可先切除部分囊壁抽液后再完整切除囊壁[5]，1例胸腺囊腫患者腫瘤最大徑超過10cm，患者胸腔小，術(shù)中操作空間狹小，以12號(hào)針頭插入囊壁后吸盡囊液縫合針孔，腫瘤體積變小后順利切除腫瘤。所有患者的標(biāo)本均于主操作孔內(nèi)放入自制取物袋中取出，防止胸腔及切口污染、切口腫瘤種植。40例患者中，5例中轉(zhuǎn)開胸（中轉(zhuǎn)開胸病例因術(shù)中腫瘤與上腔靜脈、主動(dòng)脈弓、奇靜脈緊密粘連，分離粘連過程中大出血中轉(zhuǎn)開胸），中轉(zhuǎn)開胸率12.5%。

2 結(jié)果

術(shù)后病檢：胸腺瘤患者30例（惡性10例），支氣管囊腫3例，神經(jīng)鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲狀腺腫1例，心包囊腫2例，淋巴瘤1例。40例縱膈腫瘤患者，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。其中35例施行胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均（70±4）min，術(shù)中平均出血（40±2）mL，術(shù)后胸腔引流時(shí)間平均（5±2）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（6±1）d術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。5例開胸手術(shù)患者1例術(shù)后肺部感染使用支氣管鏡吸痰治療，1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，導(dǎo)致住院時(shí)間、住院費(fèi)用增加。術(shù)后隨訪38例，隨訪時(shí)間4～48個(gè)月，良性腫瘤患者無復(fù)發(fā)，10例胸腺惡性腫瘤患者行術(shù)后放化療，其中1例患者治療過程中出現(xiàn)肌無力危象死亡，1例局部復(fù)發(fā)侵犯胸骨行放射治療，總體治療效果良好。

3 討論

縱膈腫瘤可出現(xiàn)于青少年及中老年各年齡段，無論良惡性，只要沒有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和呼吸循環(huán)功能不全，都應(yīng)盡早手術(shù)治療明確診斷和續(xù)于合理治療。胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）切口小、美觀，符合現(xiàn)代人對(duì)美的追求，真正意義上實(shí)現(xiàn)了胸部微創(chuàng)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心；（2）節(jié)約常規(guī)開關(guān)胸時(shí)間，手術(shù)及麻醉時(shí)間縮短，從而使心肺及代謝并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[6]；（3）未撐開肋骨、切開胸骨，術(shù)后胸廓穩(wěn)定性好、肺功能影響少，為那些體能較差而不能實(shí)施開胸手術(shù)的患者提供較優(yōu)的手術(shù)方式；（4）胸腔鏡的良好術(shù)野暴露無盲區(qū)，使操作更加精確、手術(shù)更徹底，胸腔鏡下分離粘連較常規(guī)開胸更具有優(yōu)勢(shì)；（5）創(chuàng)傷小，大大減輕了患者術(shù)后疼痛[7]，有效預(yù)防了術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快、下一步治療及時(shí)，節(jié)省主要費(fèi)用，符合腫瘤多學(xué)科聯(lián)合治療原則。

總之，胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)具體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生減少等優(yōu)點(diǎn)，為那些心肺機(jī)能稍差不能耐受開胸手術(shù)的患者提供了行之有效的手術(shù)方式，目前本院已將胸腔鏡下手術(shù)切除縱膈腫瘤作為首選的治療手段。

[1] 陸雙政，黃元魯.胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療原發(fā)性縱隔腫瘤的臨床研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2011，39（6）：710-714.

[2] 李劍鋒，趙輝，李運(yùn)，等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實(shí)性胸腺瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10（2）：107-109.

[3] 王瑞山,胡德宏.原發(fā)性縱隔腫瘤67例診斷及胸腔鏡手術(shù)治療體會(huì)[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,3（8）:191-193.

[4] 梁正,劉丹丹,沈禎云,等.胸腔鏡縱隔腫瘤的診斷和治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,6(3):222-223.

[5] 彭云武.縱膈脈管瘤1例[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2012,20(7):1458-1459.

[6] 鄧成飛.電視胸腔鏡手術(shù)在縱膈腫瘤治療中的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2014（2）：178-179.

[7] 李德剛.電視胸腔鏡手術(shù)治療縱膈支氣管囊腫療效探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013（4）：151.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.014

云南 661000 云南省紅河州第三人民醫(yī)院胸外科（彭守興 鄧修平 朱子龍）