劉旭 李清心

社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)改主體之我見

劉旭 李清心

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及千家萬(wàn)戶的實(shí)際利益，必然成為轉(zhuǎn)型期社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本文就轉(zhuǎn)型期如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性與提升醫(yī)藥、器械產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)維護(hù)十幾億人民健康福祉，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中的主體作用，構(gòu)建以政府主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員為主體，全民健康水平提高的良性循環(huán)格局，提出相關(guān)建議。

社會(huì)轉(zhuǎn)型期；醫(yī)改；公立醫(yī)院改革；主體

所謂“社會(huì)轉(zhuǎn)型期”是指社會(huì)形態(tài)轉(zhuǎn)換時(shí)社會(huì)各個(gè)方面發(fā)生重大變化的一個(gè)過渡時(shí)期。重點(diǎn)在以下三方面呈現(xiàn)轉(zhuǎn)型：一是指體制轉(zhuǎn)型，二是指社會(huì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)，三是指社會(huì)形態(tài)變遷。由于體制變革、結(jié)構(gòu)變動(dòng)、利益調(diào)整和觀念轉(zhuǎn)變，人們的行為方式、生活方式、價(jià)值體系都會(huì)發(fā)生明顯的變化，社會(huì)轉(zhuǎn)型期既是“黃金發(fā)展期”也是“矛盾凸現(xiàn)期”。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及千家萬(wàn)戶的實(shí)際利益，必然成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。由于各級(jí)政府財(cái)力有限、調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性與提升醫(yī)藥、器械產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力和維護(hù)十幾億人民健康福祉之間存在利益沖突，醫(yī)改的本質(zhì)是一個(gè)不同利益集團(tuán)之間如何博弈和妥協(xié)的問題。隨著老百姓納稅人意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用是否合理？是否讓老百姓花錢感覺到物有所值？必然引起社會(huì)的關(guān)注。因此探討醫(yī)改問題必須就醫(yī)改的主體問題進(jìn)行探討。

1 新醫(yī)改取得的成就及面臨的主要問題

幾年來(lái)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得可喜進(jìn)展，基本醫(yī)保總體實(shí)現(xiàn)全覆蓋，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加到人均280元?；舅幬镏贫雀采w80%以上村衛(wèi)生室。28個(gè)省份開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。啟動(dòng)疾病應(yīng)急救助試點(diǎn)。全面實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，農(nóng)村免費(fèi)孕前檢查使600萬(wàn)個(gè)家庭受益[1]。

隨著人民群眾對(duì)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷提高，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已成為民生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)，加快形成對(duì)外開放的多元辦醫(yī)格局。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者積極性，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)，預(yù)防控制嚴(yán)重威脅群眾健康的重大傳染病、慢性病、職業(yè)病。加強(qiáng)藥品安全工作。扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

1.1 醫(yī)改的難點(diǎn) 幾年來(lái)，醫(yī)保補(bǔ)患方的格局已經(jīng)形成，隨著糖尿病等慢性疾病的不斷發(fā)展，長(zhǎng)此下去，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)能否承擔(dān)13億人口的醫(yī)療開支？現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是否有能力承擔(dān)13億人口的預(yù)防保健事業(yè)？公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為醫(yī)改的難點(diǎn)。

1.2 公立醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制 一是加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入；二是改革醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的支付方式；三是理順價(jià)格體系；科學(xué)合理地確認(rèn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值與醫(yī)療設(shè)備耗材的合理定價(jià)。馬曉偉部長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)我國(guó)醫(yī)保的快速發(fā)展，要求我們盡快的改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制，盡快地建立起一套適應(yīng)購(gòu)買服務(wù)格局的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。

1.3 醫(yī)療服務(wù)供求矛盾日益加深 一是中國(guó)正面臨著疾病譜的快速轉(zhuǎn)變，新發(fā)傳染病和人畜共患病不斷出現(xiàn)，原有傳染病、地方病的防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻，慢性非傳染性疾病人數(shù)又不斷增加，疾病預(yù)防控制面臨巨大挑戰(zhàn)。二是醫(yī)療資源配置存在結(jié)構(gòu)性矛盾，優(yōu)良資源過多集中在大城市、大醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后，不適應(yīng)群眾公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求。三是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制不合理，公益性質(zhì)淡化，片面追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向嚴(yán)重。

1.4 醫(yī)改中醫(yī)務(wù)人員參與度不高 “新醫(yī)改不能兩頭‘熱’中間‘冷’！”中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鐘南山代表在2010年兩會(huì)期間談及新醫(yī)改時(shí)這樣說(shuō)。他解釋，兩頭是“政府及百姓”，對(duì)新醫(yī)改熱情十足；中間的醫(yī)務(wù)人員積極性卻不高，大城市公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員更是如此。甚至有人戲稱“醫(yī)改”就是“改醫(yī)”。黃潔夫在今年兩會(huì)期間接待記者時(shí)說(shuō)：“我從醫(yī)近50年了，如果醫(yī)改中不能充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的作用，那醫(yī)改是不會(huì)成功的”。

2 加強(qiáng)體制、機(jī)制改革，增強(qiáng)醫(yī)院積極參與醫(yī)改的內(nèi)生動(dòng)力

全國(guó)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的精英，成功的醫(yī)改應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)人員得到更合理的待遇。他們的態(tài)度對(duì)推動(dòng)新醫(yī)改極為重要，但目前態(tài)度消極的占多數(shù)。醫(yī)務(wù)人員最懂得醫(yī)療衛(wèi)生的內(nèi)在規(guī)律，不僅要積極參與，而且應(yīng)成為主力軍，新醫(yī)改應(yīng)給醫(yī)務(wù)人員賦予新的動(dòng)力[2]。

2.1 改革醫(yī)院管理體制 新醫(yī)改政策啟動(dòng)后，無(wú)論是藥品“零差價(jià)”還是擴(kuò)大“醫(yī)保覆蓋面”，都對(duì)醫(yī)務(wù)人員是“利空”效應(yīng)—增加工作量，降低收入。事實(shí)上，由于醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值不能客觀體現(xiàn)，公立醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員辛勤工作的結(jié)果，為醫(yī)、藥企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)，而醫(yī)藥企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的根本相當(dāng)部分取決于營(yíng)銷手段或稱不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)生為達(dá)到提高收入的目的，難免存在過度醫(yī)療問題。醫(yī)生本身從內(nèi)心也感覺接受紅包是對(duì)醫(yī)生人格的極大侮辱，要想根本解決醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性問題，必須從體制、機(jī)制的改革上入手。

首先應(yīng)建立資源共享機(jī)制：在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，建立由一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)人力資源、大型設(shè)備、醫(yī)用耗材等統(tǒng)籌管理，資源共享，統(tǒng)一核算。一方面可以減少設(shè)備的重復(fù)購(gòu)置，對(duì)諸如大型診斷設(shè)備、消毒供應(yīng)中心設(shè)備等貴重設(shè)備實(shí)行集中管理，降低采購(gòu)量，提高使用率，降低醫(yī)療成本。另一方面可以優(yōu)化人力資源管理、開發(fā)與培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)相互交流，互相學(xué)習(xí)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這一舉措可以從根本上改變?nèi)?jí)醫(yī)院人滿為患、一、二級(jí)醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，有效降低醫(yī)療成本。

改革管理體制，重點(diǎn)解決五方面問題：一是發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心作用。提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對(duì)住院患者提供生理、心理全方位的關(guān)懷，幫助患者盡快解除病痛。針對(duì)患者最關(guān)心的高效、低耗、低風(fēng)險(xiǎn)等問題，著力推進(jìn)各項(xiàng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程的制定和實(shí)施，確保集團(tuán)內(nèi)不同年資的醫(yī)務(wù)人員能夠提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，保證相同的質(zhì)量，確保為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院負(fù)有對(duì)集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)義務(wù)。二是發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院作用。負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診治及恢復(fù)期病人的管理，做好健康教育，指導(dǎo)患者掌握自我管理的技能和知識(shí)。三是提升社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)能力。在社區(qū)、學(xué)校廣泛開展健康教育，普及健康的生活常識(shí)，針對(duì)糖尿病、心血管疾病、性傳播性疾病、心理疾患等高危人群，開展有計(jì)劃的健康教育，提高防病能力（治未?。?。對(duì)于患病的慢病人群，加強(qiáng)自我管理能力的教育和指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高帶病生存質(zhì)量，降低醫(yī)療保險(xiǎn)和患者本身的經(jīng)濟(jì)壓力。四是建立信息共享平臺(tái)。為使服務(wù)對(duì)象獲得各種最適合的服務(wù)，相關(guān)人員可以授權(quán)共享患者的病歷信息，但要注意患者的隱私保護(hù)。五是鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多元化執(zhí)業(yè)方式。無(wú)論醫(yī)院級(jí)別，只要擁有相應(yīng)的資質(zhì)，均可以到社區(qū)受聘家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)的內(nèi)生動(dòng)力。工作重點(diǎn)在于幫助社區(qū)提升預(yù)防保健質(zhì)量，提升社區(qū)居民的生存質(zhì)量。

2.2 改革公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制 一是加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，理論上講，公立醫(yī)院姓“公”，醫(yī)院基本建設(shè)的投入，大型儀器設(shè)備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損等政府都應(yīng)補(bǔ)貼。但是，公立醫(yī)院市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)近二十年，相當(dāng)一部分有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)院已經(jīng)完成基本建設(shè)布局，目前基本建設(shè)尚未完成的醫(yī)院（新建院除外）存在競(jìng)爭(zhēng)力不足或管理滯后問題，給予他們基本建設(shè)投入恐有“獎(jiǎng)懶罰勤”之嫌。而單純提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)格，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。因此，本文以為：現(xiàn)在公立醫(yī)院改革當(dāng)務(wù)之急是解決過度醫(yī)療與醫(yī)務(wù)人員待遇之間的關(guān)系問題。建議分析、匯總近3～5年來(lái)單病種住院醫(yī)療費(fèi)用平均值做為基數(shù)，醫(yī)院每降低10%，獎(jiǎng)勵(lì)20%，刺激醫(yī)院和醫(yī)生自覺自愿的降低醫(yī)療消費(fèi)。但是獎(jiǎng)勵(lì)的前提是患者滿意。二是以多年社區(qū)居民健康檔案為本底，凡發(fā)病率與醫(yī)療費(fèi)持平的給予獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)病率與醫(yī)療費(fèi)降低的給予更大等級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)，使醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人人關(guān)注預(yù)防，人人參與預(yù)防，人人自覺降低不必要的醫(yī)療消費(fèi)，對(duì)家庭醫(yī)生按分管病情輕重及健康管理質(zhì)量和技術(shù)難度給予不同等級(jí)的報(bào)酬和獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)的前提同樣是患者滿意。社區(qū)預(yù)防保健的加強(qiáng)，勢(shì)必導(dǎo)致轄區(qū)內(nèi)慢病發(fā)病率和醫(yī)療總體費(fèi)用的下降，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用應(yīng)該屬于醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)所得，用它獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療集團(tuán)可以達(dá)到雙贏的效果。由此醫(yī)務(wù)人員會(huì)自覺提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療消費(fèi)，改善服務(wù)態(tài)度，合理篩選優(yōu)質(zhì)廠家資源。醫(yī)藥企業(yè)則會(huì)自動(dòng)壓低產(chǎn)品價(jià)格，通過產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)等正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段獲取利益。最終達(dá)到老百姓滿意的目的。

2.3 充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用 醫(yī)學(xué)社團(tuán)所謂“橋梁、紐帶、建家工程”，最核心的是能夠“代言”，能夠反映訴求，才會(huì)得到會(huì)員的擁戴。醫(yī)改中發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用，很大程度上意味著發(fā)揮醫(yī)學(xué)社團(tuán)的作用，通過不同的?？品謺?huì)搭建會(huì)員交流的平臺(tái)，讓會(huì)員在社團(tuán)內(nèi)可以暢所欲言，不斷激發(fā)靈感的火花，社團(tuán)管理層在廣泛聽取所在團(tuán)體內(nèi)會(huì)員意見的同時(shí)，開展相關(guān)調(diào)查研究并整理成相關(guān)建議，提交衛(wèi)生行政部門作為決策依據(jù)。另外，作為社會(huì)組織，可以作為第三方參與醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的理想格局是以政府主導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員為主體，老百姓受益的良性循環(huán)格局，而非犧牲醫(yī)務(wù)人員的利益。全國(guó)幾百萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員本身也是老百姓的一部分，只有讓所有老百姓都能感受到改革帶來(lái)的利益，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革才會(huì)有生命力。

[1] 李克強(qiáng).第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第二次會(huì)議《政府工作報(bào)告》[N].人民日?qǐng)?bào),2014-3-6：1.

[2] 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知[Z].國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào),2009-3-18.

What we called “social transformation period” refers to the transition period a society goes through,in which various aspects undergoing major changes.Involving the interests of millions of households,health care reform inevitably gets attention in a society in transition. So in this article the author put forward proposals on several challenges in transformation periods,including mobilizing the enthusiasm of hospitals and staffs,reinforcing the competitiveness of medical and machinery industry,at the same time preserving the health and well-being of hundreds of millions of Chinese people. In order to give full play the main role of medical personnel in the health care reform,to build a society with the government as the leading factor,the medical staff as the principal part,to establish a positive cycling interaction that benefits the health of the whole people.

Social transformation period;Medical reform; Public hospital reform; Principal part

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.006

天津 300040 天津市醫(yī)學(xué)會(huì) （劉旭 李清心）