莫泉，吳小玲，莫卓，李寶嘉

（廣東省懷集縣人民醫(yī)院 顱腦外科，廣東 肇慶 526400）

隨著交通運輸的不斷發(fā)展，交通流量不斷增加，交通事故更是頻發(fā)，造成人們重型顱腦損傷的幾率也越來越大，再加上，建筑業(yè)的發(fā)展，也是導致該病的重要因素。臨床上，針對于重度顱腦損傷遷延昏迷的催醒治療也不斷發(fā)展，并成為人們關注的焦點。臨床醫(yī)師對于長期昏迷的普遍認識是，顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷1個月以上[1]。本文回顧性分析2002年6月-2005年6月收治的重型顱腦損傷長期昏迷患者67例，并對其催醒療效進行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本科重型顱腦損傷患者中選擇67例患者，其中，男55例，女12例；年齡6～76歲，未滿20歲10例，20～59歲39例，60歲以上的患者18例；傷后立即持續(xù)昏迷55例，中間清醒期后再出現持續(xù)昏迷12例；雙側瞳孔散大17例，一側散大29例。致傷原因：車禍傷41例、墜落傷13例、打擊傷8例、其它5例；患者的格拉斯哥昏迷指數評分（Glasgow Coma Scale, GCS）為：3～5分34例，6～8分33例；原發(fā)性腦干傷49例，無原發(fā)性腦干傷18例。

1.2 方法

67例患者中，68.67%的患者（46例）持續(xù)昏迷1～3 個月；19.40%的患者（13例）持續(xù)昏迷4～6 個 月；11.94%的患者（8例）昏迷時間超過6 個 月。當患者病情穩(wěn)定后，采用高壓氧進行吸氧支持。為了保證治療效果，開展理療針灸、推拿、音樂和藥物等綜合催醒治療方法。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 意識恢復率與昏迷時間的關系

67例重型顱腦創(chuàng)傷長期昏迷患者中，58.21%（39例）意識恢復；昏迷1～3個月的患者與昏迷4～6個月的患者意識回復率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.896,P=0.027）；昏迷 1～3個月的患者與昏迷6個月的患者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.255,P=0.001）；昏迷4～6個月的患者與昏迷6個月的患者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.635,P=0.201），見表1。

表1 昏迷各時間段意識回復率的比較

2.2 意識恢復率與原發(fā)性腦干傷的關系

49例原發(fā)性腦干傷患者中，意識恢復成功53.06%（26例） ；18例無嚴重原發(fā)性腦干傷的患者中，意識恢復72.22%（13例），原發(fā)性腦干傷患者中意識恢復成功率與無原發(fā)性腦干傷患者中意識恢復成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.987,P=0.158)。

2.3 意識恢復成功率與腦疝的關系

17例雙側瞳孔散大的患者意識恢復7例，占41.18%，29例一側散大的患者意識恢復18例，占62.07%，其他21例瞳孔正常的患者意識恢復14例，占66.67%。雙側瞳孔散大的患者意識恢復率與一側瞳孔散大的患者意識恢復率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.885,P=0.169）；雙側瞳孔散大的患者意識恢復率與瞳孔正常的患者意識恢復率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.527,P=0.060）；一側瞳孔散大的患者意識恢復率與瞳孔正常的患者意識恢復率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.475,P=0.490）。

2.4 意識恢復成功率與GCS評分的關系

34例GCS 3～5分的患者中，意識恢復15 例，占44.12%，33例GCS 6～8分的患者中，意識恢復24 例，占 72.73%，GCS 3～5分患者與 GCS 6～8分患者意識恢復率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.634,P=0.017)。

2.5 意識恢復成功率與年齡的關系

由數據可知，≥60歲患者意識恢復率最低，分別和≤19歲的患者、20～59歲的患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.179, 9.758;P=0.007，0.002），見表2。

表2 意識恢復成功率與年齡的關系

3 討論

對患者的昏迷原因進行深入探究，發(fā)現腦干內部網狀結構受到損傷，上行激活系統(tǒng)的功能出現紊亂，是顱腦傷長期昏迷患者的主要原因。其急性期最為讓人畏懼，在經過10～15 d后患者死亡率就會出現顯著降低。在此病癥的發(fā)展過程中，腦損傷后10～60 d被稱為穩(wěn)定期，但是在患者腦部仍然存在形成微血栓的條件，而微血栓又是促使繼發(fā)性腦缺血改變的根源。而腦遞質的病理改變及其受體系統(tǒng)的病理改變，又會引發(fā)腦血流異常、腦水腫及腦組織代謝紊亂等嚴重問題，對于神經元和神經膠質細胞具有直接的殺傷作用，繼發(fā)性腦損害、患者長期昏迷也就得不到好轉[2-3]。

本研究，對于長期昏迷患者進行積極催醒治療后，能夠恢復意識的患者有39例，且大多數患者均在90 d內恢復意識。目前，臨床上所采用的催醒方法的確切療效仍然沒有得到有效的證實[4]。也有觀點指出，長期昏迷患者的意識之所以恢復，是因為身體機能具有自然恢復的功效，因此催醒治療沒有任何臨床應用價值。催醒治療沒有任何臨床應用價值。但全世界范圍內的醫(yī)師仍然在不懈努力，通過綜合催醒方法治療顱腦傷長期昏迷患者，期望患者能夠早日恢復自主意識。

臨床上對于長期昏迷患者綜合催醒治療的方法主要有以下幾個方面：①預防各種并發(fā)癥，保障患者的各項身體指標能夠維持在正常的范圍內，患者意識的恢復必須以良好的身體狀況為前提。為了減少患者其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率，需要在此方面多下功夫，比如預防肺部感染、預防癲癇，控制營養(yǎng)等。②據目前的臨床研究成果來看，催醒藥物的應用效果并不理想，不論是國內還是國外的臨床醫(yī)生，在用藥方面都不乏混亂現象的存在。現階段，放眼全球對于該病的臨床治療，應用較為普遍的藥物主要有多巴胺類似物、精神興奮劑、抗憂郁藥和阿片受體拮抗劑4種。③在臨床治療過程中對于長期昏迷患者必須禁用苯妥英鈉、巴比妥類等藥物，這類藥物容易對患者的大腦造成進一步的傷害，加重腦損害程度，患者的意識障礙也會逐漸加深，對于患者的意識恢復具有嚴重的阻礙作用。④如果患者顱腦內存在交通性腦積水，需要及時采取外科治療措施。通過臨床治療，不難發(fā)現，為了保證患者能夠及時恢復意識，保證顱腦不發(fā)生其他病變，需要通過定期頭顱CT來輔助治療，定期CT檢查能夠及時了解患者顱腦內的狀況，發(fā)現如交通性腦積水等問題。如果CT顯示存在交通性腦積水，腦室進行性擴大，無明顯腦萎縮，則需行外科腦室分流術。⑤音樂療法。⑥高壓氧作為當下催醒的有效方法之一，顱腦損傷昏迷患者傷情得以進入平穩(wěn)狀態(tài)后，及時開展高壓氧治療，對于患者提早恢復意識有著重要意義，在高壓氧療法下，療程通常為30～90 d。⑦針灸和外周神經電刺激[5]。

盡管本次研究所取得的結果十分可喜，一半以上的患者在綜合催醒治療方法下恢復自主意識，但是，患者恢復意識后并不能恢復原有的身體機能，腦功能障礙是最常見的后遺癥，嚴重困擾著患者的預后。癱瘓、記憶障礙和語言障礙等問題仍然是醫(yī)學上的難題，要想改善患者預后恢復效果，提高患者的生存質量，還需要眾多臨床專家共同努力。

綜上所述，綜合催醒療法對于治療重型顱腦損傷長期昏迷患者，幫助患者恢復意識具有重要意義，值得廣大臨床醫(yī)師去深入研究，并在臨床上推廣，為更多的長期昏迷患者帶來福音。

[1] 何敏, 陸振家, 李金山, 等. 高壓氧及右正中神經電刺激對重型顱腦外傷患者的術后催醒作用[J]. 中華神經醫(yī)學雜志, 2010,9(8)： 823-826, 836.

[2] 周建宏, 卜平. 中西醫(yī)結合治療重癥顱腦損傷患者胰島素抵抗的臨床研究[J]. 徐州醫(yī)學院學報, 2012, 32(5)： 323-324.

[3] 孫道法, 張帆, 謝均燦, 等. 高壓氧對重型顱腦損傷術后患者長期預后的影響[J]. 中國康復, 2012, 27(4)： 249-251.

[4] 王勝強, 周游, 金勝昔, 等. 復方催醒液治療顱腦損傷昏迷療效觀察[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志, 2009, 16(9)： 72-73.

[5] 蔚曉霞, 張淑芳. 重型顱腦損傷合并高鈉血癥的護理[J]. 全科護理 , 2011, 9(35)： 3240-3241.