禤曉燕，馮仕娜，趙凱英，陳小玲，梁子安

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院 腎病科，廣東 江門 529000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）是一種難治性疾病，且患病率高，目前CKD患者超過1億，CKD合并心血管疾病死亡率為普通人群的33倍，早期發(fā)現(xiàn)CKD并及時干預可有效地減少心、腦血管并發(fā)癥。近年來，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system, RAS）能較成功地降低血壓及減少尿蛋白的排出，從而可保護殘余腎臟功能且阻止腎病惡化[1]。本研究通過CKD 2、3期患者雙腎血流量、雙腎結構與RAS阻滯劑療效的相關性觀察，探討RAS阻滯劑在CKD 2、3期患者療效的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2013年7月-2015年1月收治的CKD 2、3期患者79例，其中，男43例，女36例；患者臨床診斷根據(jù)K/DOQI提出的CKD分期，符合2、3期。腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）在 30～89 ml/（min·1.73 m2）之間（通過CG-GFR公式推算）[2]。79例患者分為兩組，治療有效組41例，男23例，女18例；平均（46.8±9.5） 歲；病程 2～6 年，平均（3.8±1.8） 年。治療無效組38例，男20例，女18例；平均（53.1±10.4）歲；病程2～6年，平均（3.6±1.8）年。兩組組患者性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 觀察方法

入選患者接受原發(fā)病治療和常規(guī)護腎等對癥支持治療，如糾正水、電解質及酸堿平衡，控制感染、糾正貧血、控制血壓及血糖等措施，并加用RAS阻滯劑-纈沙坦口服80 mg/次，1次/d，治療療程為3個月。根據(jù)治療效果將患者分為兩組，治療有效組41例和治療無效組38例。治療有小組3個月內血肌酐降低，GFR升高，血紅蛋白升高，尿蛋白下降；治療無效組3個月內血肌酐升高，GFR降低，血紅蛋白降低，尿蛋白增加。所有患者治療前都做腎彩超檢查。

1.3 儀器與方法

儀器采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲儀，運用2～5 MHz腹部超聲探頭，超聲檢查條件為機器預設的腎臟應用條件，脈沖多普勒取樣容積徑線設定為2 mm?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露上腹部和腰部兩側，分別顯示雙側腎動脈、出入腎門和出入腹主動脈的長軸切面。局部放大圖像，取距腹主動脈起點0.5～1.0 cm處測量腎動脈內徑，然后取腎門處腎動脈血管長軸切面以脈沖多普勒取樣測量雙腎動脈血流頻譜，各記錄3～5個心動周期的測值，取平均值作為研究參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意 義。

2 結果

2.1 兩組患者腎血流指標比較

治療有效組較治療無效組雙腎血流量高、雙腎收縮期最大流速快、雙腎舒張期最低流速快、雙腎阻力指數(shù)低和雙腎搏動指數(shù)低（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者左腎腎血流情況比較 （±s）

表1 兩組患者左腎腎血流情況比較 （±s）

注：?與治療無效組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血流量/(ml/min2) 舒張期最低流速/(cm/s) 收縮期最大流速/(cm/s) 阻力指數(shù) 搏動指數(shù)治療無效組 38 18.13±3.53 9.93±1.21 37.16±5.89 0.75±0.15 1.68±0.26治療有效組 41 24.32±4.86? 13.02±2.22? 48.54±7.97? 0.57±0.19? 1.15±0.28?P值 0.001 0.005 0.006 0.003 0.001

表2 兩組右腎腎血流情況比較 （±s）

表2 兩組右腎腎血流情況比較 （±s）

注：?與治療無效組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血流量/(ml/min2) 舒張期最低流速/(cm/s) 收縮期最大流速/(cm/s) 阻力指數(shù) 搏動指數(shù)治療無效組 38 18.21±3.16 9.31±1.06 38.01±5.24 0.81±0.09 1.73±0.31治療有效組 41 25.01±4.65? 12.91±2.38? 48.02±8.01? 0.62±0.07? 1.28±0.21?P值 0.001 0.001 0.009 0.005 0.001

2.2 兩組患者腎血管壁厚度和腎動脈內徑情況比較

治療有效組腎動脈管壁厚度明顯較治療無效組?。≒＜0.01）；治療有效組腎動脈內徑明顯大于治療無效組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腎血管壁厚度和腎動脈內徑情況比較 （±s, mm）

表3 兩組患者腎血管壁厚度和腎動脈內徑情況比較 （±s, mm）

注：1）與治療無效組比較，P ＜0.01；2）與治療無效組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 腎血管壁厚度 腎動脈內徑左右左右治療無效組 38 3.29±0.68 3.25±0.72 4.11±0.75 4.08±0.69治療有效組 41 2.59±0.421） 2.45±0.511） 4.96±0.62） 4.81±0.772）P值 0.008 0.005 0.017 0.015

3 討論

慢性腎臟?。–KD）是影響我國國民健康的重大疾病和嚴重公共衛(wèi)生問題，提高腎臟病的救治水平、降低死亡率是大家共同的研究目標。目前腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑是治療CKD的經(jīng)典藥物，研究表明它可抗腎臟組織纖維化和抗氧化應激[3]。終末期腎功能衰竭最終的結局就是腎間質纖維化，其影響遠遠超過腎小球本身病變所致。AngⅡ會引起血管收縮，從而血壓升高。而長期高血壓損傷血管內膜，最終發(fā)展為腎小管間質缺血和纖維化。該系統(tǒng)活性亢進改變了腎小球內的血流動力學狀態(tài)，高凝狀態(tài)誘發(fā)腎小球內微血栓發(fā)生。腎小球內血栓發(fā)生和細胞外基質的異常沉積導致慢性腎臟病加重，同時會導致腎小球硬化和腎間質纖維化[4-5]。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑不但可以通過其控制血壓和降低蛋白尿作用延緩腎病進展，還能在基因轉錄水平上抑制腎小球基質的合成。同時通過作用于巨噬細胞或單核細胞產生抗炎作用，起到血管和腎臟保護作用以及抑制活性氧產生、減輕氧化應激、減少腎小球內纖連蛋白和膠原蛋白沉積而延緩腎小球硬化的進展。纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可擴張出球小動脈以降低灌流量，糾正腎小球內高壓力，減輕腎小球的高濾過，從而降低蛋白尿的滲出及抑制腎小球的硬化[6-7]。雖然RAS阻滯劑能減少蛋白尿，但在臨床使用中，仍見腎臟相關不良終點事件的發(fā)生，包括需要腎臟替代治療、血清肌酐值進行性上升和GFR進行性下降的危險。

本研究結果顯示，在CKD 2、3期的患者使用RAS阻滯劑保護腎臟療效觀察中，治療有效組41 例較治療無效組39例雙腎血流量高、雙腎收縮期最大流速快、雙腎舒張期最低流速快、雙腎阻力指數(shù)低和雙腎搏動指數(shù)低（P＜0.05）。治療有效組腎動脈管壁厚度明顯薄于治療無效組（P＜0.01），治療有效組腎動脈內徑明顯大于治療無效組（P＜0.05）)。所以RAS阻滯劑也可能引起GFR下降和血清肌酐水平升高，與腎臟本身的血流與結構相關，為將來CKD治療藥物的選擇和開發(fā)提供新思路。

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