閆秋菊

（山東省菏澤市立醫(yī)院 口腔科，山東 菏澤 274000）

口腔頭頸部惡性腫瘤患者手術(shù)存在不同程度的營養(yǎng)狀況不良、術(shù)后感染和切口愈合緩慢的問題，特別是口腔頭面部惡性腫瘤手術(shù)往往對咀嚼器官造成損傷，影響患者進食功能，因此對于該類患者術(shù)后的營養(yǎng)支持有重要意義[1]。精氨酸在臨床營養(yǎng)支持的應(yīng)用十分廣泛，隨著臨床科室對惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持以及免疫功能的關(guān)注，該藥物在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的作用顯得十分重要[2]。精氨酸簡稱Arg，是人體必需氨基酸的一種，手術(shù)后機體對于該物質(zhì)的需求量明顯升高，給予適當(dāng)?shù)难a充外源性精氨酸對于機體免疫系統(tǒng)的恢復(fù)十分必要[3]。有研究顯示，給予精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)可有效促進機體免疫系統(tǒng)恢復(fù)、幫助機體蛋白質(zhì)合成并保護胃黏膜的正常結(jié)構(gòu)[4]。對于口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)的咀嚼、張口功能損傷，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，促進機體免疫功能的改善，對于切口愈合也大有裨益[5]。選取本院收治的口腔頭頸部惡性腫瘤患者84例，探討強化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的改善效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月-2015年4月期間收治的口腔頭頸部惡性腫瘤患者84例，所有患者均為術(shù)后完成標(biāo)本病理結(jié)果后確診，熟悉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書，依據(jù)隨機原則劃分為實驗組和對照組，每組各42例。實驗組中男36例，女6例；年齡27～74歲，平均（55.7±7.2）歲；喉癌23例、舌癌9例、牙齦癌5例、咽癌3例、口腔癌1例和聲帶癌1例。對照組中男35例，女7例；年齡26～72歲，平均（54.9±6.8）歲；喉癌22例、舌癌10例、牙齦癌4例、咽癌4例、口腔癌1例和聲帶癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均完善術(shù)前檢查，排除內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、感染性疾病及腸道炎癥性疾?。恍g(shù)前兩個月內(nèi)未給予精氨酸相關(guān)的藥物制劑；術(shù)前患者經(jīng)檢查未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；既往無放化療治療史。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)術(shù)式的選擇、既往健康狀況及疾病種類等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比 性。

1.2 營養(yǎng)支持方案

對不能通過口部進食的患者給予鼻胃管下行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）制劑支持，兩組患者均給予等量氮質(zhì)、等熱量的常規(guī)營養(yǎng)支持治療。對照組患者僅給予常規(guī)普通EN營養(yǎng)支持和常規(guī)護理措施，實驗組患者給予強化精氨酸的EN支持，同時給予人性化護理措施。

①患者選用EN藥物制劑：由諾維信酶制劑公司提供，配方是整蛋白全營養(yǎng)+膳食纖維漿膳 +濃縮乳清白蛋白組成；②選用免疫營養(yǎng)藥物制劑：由山東盛康藥業(yè)有限公司提供精氨酸，制劑規(guī)格是10 g/支；③患者需要的總熱量及氮量：對照組在手術(shù)后第1天通過鼻胃管推入蛋白質(zhì)熱量104～146 kJ[（25～35kcal）/（kg·d）]（1 kcal=4.186 8 kJ）、氮量0.2～0.4 g/（kg·d）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。兩組患者予以等量氮質(zhì)、等熱量的常規(guī)營養(yǎng)支持治療，實驗組的腸內(nèi)營養(yǎng)液中增加0.3 g/（kg·d）的Arg制劑。

實驗組的人性化護理方案具體內(nèi)容：評估患者的年齡、生命體征、術(shù)后切口狀況和近期飲食等情況；了解患者體重及營養(yǎng)學(xué)、免疫學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果；評估患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)后的耐受度，告知患者及家屬腸內(nèi)營養(yǎng)對于患者預(yù)后的重要性，提高患者及其家屬的依從性；留置鼻胃管前耐心解釋插管目的及注意事項，避免患者產(chǎn)生抵觸情緒；給予患者更多關(guān)心，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒；應(yīng)用鼻胃管鼻飼時應(yīng)當(dāng)抬高床頭至45°左右，鼻飼結(jié)束后降低床頭至30°，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時從少量開始，首劑量為20 ml/kg。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)由少量向多量進行，輸液泵輸注速度從15 ml/h開始，逐漸增加至100 ml/h，一般需要4 d左右逐步增加至125 ml/h，保證營養(yǎng)液的溫度在37℃左右，輸注后注意觀察患者有無不適反應(yīng)，及時給予對癥處理，輸注完畢應(yīng)當(dāng)用生理鹽水對管道進行清洗，保證管路通暢，及時清除管路中的異物，以防管路出現(xiàn)堵塞；嚴(yán)密觀察腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者的生命體征，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸不暢，應(yīng)當(dāng)及時處理，避免因誤吸導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重食療事故，鼓勵患者自主咳嗽，可經(jīng)過鼻導(dǎo)管將誤吸物清除，保證患者口腔清潔，每日對口腔常規(guī)護理1～2次，保持口腔濕潤，避免術(shù)后切口部位出現(xiàn)感染；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中應(yīng)當(dāng)保證患者大便通暢，密切關(guān)注患者水電解質(zhì)情況，必要時調(diào)整營養(yǎng)液；在腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)當(dāng)和患者及家屬加強溝通，告知腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢，以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，對于需要長期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，耐心講解相關(guān)的健康知識，讓患者積極配合治療，提高臨床護理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

切口愈合分為甲、乙和丙級，其中，甲級為患者切口愈合情況良好，無不良反應(yīng)的初期愈合；乙級為患者切口出現(xiàn)不良反應(yīng)如紅腫、血腫、發(fā)炎等但未出現(xiàn)嚴(yán)重化膿情況；丙級為患者切口嚴(yán)重出現(xiàn)炎癥，切口出現(xiàn)化膿需經(jīng)引流治療。治療前后分別對兩組患者進行取血，使用由上海舜百生物科技有限公司進口酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）儀器以及試劑盒對體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后體重及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較

實驗組患者術(shù)后第10天體重（weight, Wt）、血清總蛋白（total protein, TP）、血清白蛋白（serum albumin, ALB）和血清前血蛋白（prealbumin, PA）營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)均有明顯上升，兩組患者術(shù)后第10天體重、血清TP、ALB和PA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后體重及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后體重及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況比較 （±s）

注：?與對照組術(shù)后第10天比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) Wt/kg TP/（g/L） ALB/（g/L） PA/（mg/L）對照組 42手術(shù)前1天 58.59±1.22 60.97±0.67 39.15±0.34 218.62±6.23術(shù)后第10天 55.51±0.92 64.15±1.62 35.11±0.42 183.46±2.06實驗組 42手術(shù)前1天 60.05±1.08 68.36±0.54 38.53±0.43 210.51±4.93術(shù)后第10天 58.62±0.53? 68.42±0.67? 36.18±0.48? 196.35±3.84?t值 18.98 15.79 10.87 19.17 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者切口愈合情況比較

實驗組患者術(shù)后切口愈合結(jié)果為甲級的患者明顯多于對照組患者，兩組患者甲級愈合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況比較 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后住院時間情況比較

對照組患者術(shù)后住院時間為（20.34±0.79）天，試驗組患者術(shù)后住院時間為（17.58±0.95）天，實驗組患者術(shù)后住院時間明顯短于對照組，兩組患者術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =14.48,P=0.000）。

2.4 兩組患者體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)情況比較

實驗組患者術(shù)后第7天IgA、IgG、CD4+和CD8+水平均高于對照組患者術(shù)后第7天，兩組患者術(shù)后第7天IgA、IgG、CD4+和CD8+比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)情況比較 （±s）

表3 兩組患者體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)情況比較 （±s）

注：?與對照組術(shù)后第7天比較，P ＜0.05。

免疫指標(biāo) IgA/(g/L) IgG/(g/L) IgM/(g/L) CD4+/% CD8+/% TLC/(×109/L)對照組手術(shù)前 1.86±0.45 9.31±1.37 1.08±0.54 37.37±6.03 22.13±6.93 1.17±0.68術(shù)后第 7 天 2.06±0.53 9.27±1.55 1.14±0.60 40.35±5.91 23.71±6.58 1.25±0.57實驗組手術(shù)前 1.96±0.33 9.40±1.46 1.12±0.46 36.11±5.68 23.76±7.14 1.14±0.65術(shù)后第7天 2.76±0.63? 11.01±1.68? 1.37±0.72 48.28±6.26? 27.58±4.78? 1.34±0.53 t值 5.51 4.93 1.59 5.97 3.08 0.75 P值 0.000 0.000 0.058 0.000 0.001 0.228

3 討論

惡性腫瘤患者合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率超過50%，如果加上手術(shù)、創(chuàng)傷以及應(yīng)激等因素刺激會對患者的免疫系統(tǒng)造成進一步損害，患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的幾率大大增加[6]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，口腔頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，惡性腫瘤患者隨著疾病進展，由于腫瘤消耗等因素會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能異常[7]。精氨酸是人體所必須的一種氨基酸，也是免疫細(xì)胞生長、代謝的必須物質(zhì)，對于淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的復(fù)制、分化有著重要意義[8]。有研究顯示精氨酸能夠提高人體免疫功能，有助于蛋白質(zhì)的合成，避免胃黏膜受到損傷，對于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持有重要作用[9]。

3.1 精氨酸對營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)后的血清免疫學(xué)指標(biāo)及體重均出現(xiàn)一定程度的降低，這與口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后的應(yīng)激狀況密切相關(guān)，隨著機體能量消耗的增高，機體蛋白質(zhì)及脂肪分解加快，出現(xiàn)負(fù)氮平衡的狀況，從而導(dǎo)致患者體重下降。本研究提示實驗組患者術(shù)后第10天體重、血清TP、ALB及PA等營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），這與強化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持密切相關(guān)。精氨酸主要通過刺激機體分泌生長激素、催乳素和胰島素來發(fā)揮效果，有研究顯示，精氨酸不僅能夠促進機體蛋白質(zhì)的合成，同時能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機體生長激素及胰島素作用于營養(yǎng)物質(zhì)的代謝過程[10]。精氨酸能夠提高機體對于糖類物質(zhì)的有效利用，避免機體因高代謝導(dǎo)致的體重降低，促進機體蛋白質(zhì)及膠原蛋白的生成，同時對于蛋白質(zhì)的更新有一定的調(diào)節(jié)作用，保證機體正氮平衡，持續(xù)發(fā)揮蛋白質(zhì)的調(diào)節(jié)機制，促進患者免疫系統(tǒng)的恢復(fù)及手術(shù)切口的愈合。通過對精氨酸的研究發(fā)現(xiàn)，Arg一類的營養(yǎng)制劑能夠有效促進短半衰期蛋白質(zhì)的持續(xù)合成[11]。以上研究結(jié)果和逼著對實驗組患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的結(jié)果相符合?？梢?，對口腔頭頸部惡性腫瘤患者進行精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有獨特的臨床療效，不僅提高患者的免疫功能，同時有效促進肌肉蛋白質(zhì)的合成，減緩機體蛋白質(zhì)的分解，保護胃黏膜受到進一步損傷，在臨床營養(yǎng)支持治療中占有重要意義。

3.2 精氨酸能夠促進患者術(shù)后切口愈合

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后切口愈合結(jié)果為甲級愈合例數(shù)明顯多于對照組患者（P＜0.05），對照組患者切口甲級愈合率較低，這與機體體重降低及負(fù)氮平衡相關(guān)，有研究顯示，惡性腫瘤患者體重降低超過10%會明顯增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。蛋白質(zhì)合成需要含硫氨基酸的參與，當(dāng)該類物質(zhì)出現(xiàn)匱乏容易引起機體細(xì)胞合成障礙，肉芽組織生成受到阻礙[13]。本研究應(yīng)用精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅維持機體的正氮平衡，還能幫助手術(shù)切口膠原纖維的恢復(fù)，有效增加機體Ⅲ型膠原蛋白量，一定程度上促進機體手術(shù)切口的愈合。可見，應(yīng)用強化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案能夠促進口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后切口的愈合，在改善營養(yǎng)狀況的同時，降低了手術(shù)、創(chuàng)傷及應(yīng)激等因素可能導(dǎo)致的高代謝狀況，有效縮短患者術(shù)后住院時間，是值得臨床借鑒的免疫營養(yǎng)支持措施。

3.3 精氨酸對免疫學(xué)指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后第7天IgA、IgG、CD4+和CD8+水平均超過對照組患者（P＜0.05）。通過對口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)不僅改善患者的營養(yǎng)狀況，更為重要的是保護機體胃腸黏膜屏障，提高機體免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)促進淋巴細(xì)胞、IgA和IgG等免疫球蛋白指標(biāo)的明顯上升，能夠降低感染率的發(fā)生，有助于手術(shù)切口的愈合[14]。

3.4 人性化護理措施的開展

人性化護理是將以人為本的服務(wù)理念貫穿于護理全程，為患者提供心理、社會和精神多方面的綜合服務(wù)[15]。人性化護理通過對口腔頭頸部惡性腫瘤患者的病情評估、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范管理、營養(yǎng)液的選擇、喂養(yǎng)管的護理和對患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的密切監(jiān)護、口腔護理及心理護理等內(nèi)容，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利開展，同時提高患者對治療過程、臨床操作的熟悉度，增進醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，并且從心理、生理方面給予支持，有效提高臨床效果。

綜上所述，強化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于口腔頭頸部惡性腫瘤術(shù)后的患者能夠有效改善營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，配合人性化護理方案有助于患者免疫功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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