湯琳

（山東省菏澤市立醫(yī)院 兒科，山東 菏澤 27400）

特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床特征為自發(fā)性皮膚、黏膜出血，為臨床常見的自身免疫性病變，發(fā)病前大多數(shù)患兒均有上呼吸道感染等病毒感染史，春季發(fā)病率較高，多見于嬰幼兒期發(fā)病[1]。大量研究表明，小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜進行丙種球蛋白與甲基強的松龍聯(lián)合治療及規(guī)范化干預(yù)護理，臨床效果確切，可促進病情迅速康復(fù)，臨床不良反應(yīng)較輕微[2]。探析急性小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜的最佳治療及護理方式具有重要的臨床價值，故對本院2014年6月-2015年5月小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜進行丙種球蛋白與甲基強的松龍聯(lián)合治療及規(guī)范化干預(yù)護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年6月-2015年5月收治小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜80例，其中，男50 例，女30例；年齡1～5歲，平均（1.4±0.7） 歲；發(fā)病至入院治療 1～12 h，平均（4.5±1.7）h；無出血者30例，有瘀斑、出血者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會制定的小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；檢測血小板壽命縮短、血小板相關(guān)補體C3（platelet-associated complement 3, PAC3）升高和血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet- associated immunoglobulin, PAIg） 升高；脾切除治療有效；強的松治療有效；骨髓檢測巨核細胞出現(xiàn)成熟障礙，細胞數(shù)正常或增多；脾臟輕度增大或正常；多次檢查血小板計數(shù)下降。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各40 例，研究組男25例，女15例；年齡1～5歲，平均（1.4±0.6） 歲；發(fā)病至入院治療 1～12 h，平均（4.4±1.6）h；無出血者15例，有瘀斑、出血者25例。對照組男25例，女15例；年齡1～5 歲，平均（1.3±0.7）歲；無出血者15例，有瘀斑、出血者25例；發(fā)病至入院治療1～12 h，平均（4.4±1.7） h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組患者給予丙種球蛋白與甲基強的松龍聯(lián)合治療，丙種球蛋白靜脈點滴2 g/（kg·d），甲基強的松龍靜脈點滴20 mg/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用7 d；對照組：僅給予丙種球蛋白治療，丙種球蛋白靜脈點滴2 g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用7 d；研究組進行規(guī)范化干預(yù)護理包括：①保持室內(nèi)空氣新鮮流通，室溫25～26℃，室內(nèi)光線明亮；為患兒播放模擬大自然的蟲叫鳥鳴聲音、小夜曲等優(yōu)美舒緩音樂；充分應(yīng)用肢體語言與患兒交流，耐心解答患兒的提問，告知患兒如出現(xiàn)不適時及時反映。②指導(dǎo)患兒不玩銳利的玩具，不可做劇烈活動，全面宣教安全知識；將患兒的指甲剪短，防止皮膚搔抓；穿刺患兒靜脈時，盡可能一次成功穿刺，盡量應(yīng)用留置套管針；拔針后針口部位壓迫15～20 min；應(yīng)用軟毛牙刷，不可吃生硬食物。③皮對口腔黏膜每日進行觀察，確?？谇磺鍧?，當(dāng)牙齦出血或口腔黏膜出血時，可予以1%過氧化氫溶液含漱，如皮膚局部出血可進行明膠海綿壓迫止血。④關(guān)注患兒的主訴，對患兒的面色、血壓和生命體征進行密切監(jiān)測，注意監(jiān)測瘀斑和瘀點的部位、皮膚出血點以及血小板數(shù)量，觀察是否有顱內(nèi)出血、鼻出血和消化道出血等情況，如出現(xiàn)上述特征，需立即報告醫(yī)師，及時處理。⑤在開始輸注丙種球蛋白30 min內(nèi)需緩慢滴注，劑量為 0.6～1.2 ml/（kg·h），輸注 30 min后劑量可調(diào)整為2～2.5 ml（kg·h），注意監(jiān)測患兒的反應(yīng)；如連續(xù)輸注，第二瓶輸注速度可增加至4.8 ml/（kg·h），只能單一輸注，輸注過程注意無菌操作；丙種球蛋白輸注9個月內(nèi)不可接種腮腺炎、麻疹及風(fēng)疹疫苗；甲基強的松龍溶的穩(wěn)定性較差，在紫外線及熒光下其水溶液極易被破壞，只能配制特殊的稀釋液，需現(xiàn)用現(xiàn)配且注意避光。

1.3 藥物與試劑

醋酸潑尼松龍注射液（商品名：強的松龍；國藥準(zhǔn)字：H37022910；廠家：山東新華制藥股份有限公司），靜脈注射用人免疫球蛋白PH4（國藥準(zhǔn)字：S20023034；廠家：貴州黔峰生物制藥有限責(zé)任公 司）。

1.4 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療及護理后出血癥狀消失，血小板計數(shù)超過100×109/L；有效：治療及護理后出血癥狀消失，血小板計數(shù)超過50×109/L；一般：治療及護理后出血癥狀改善，血小板計數(shù)升高；無效：出血癥狀無改變或加重，血小板計數(shù)無改變或下降[4]?？傆行?（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果情況比較

研究組患者臨床效果總有效率為87.5%，對照組患者臨床效果總有效率為55.0%，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果情況比較 例（%）

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較

研究組患者血小板達正常值時間、血小板開始上升時間和出血癥狀控制時間顯著優(yōu)于對照組患者，兩組患者臨床指標(biāo)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者治療及護理后臨床用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療及護理后臨床用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 （±s, d）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 （±s, d）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

出血癥狀控制時間組別 例數(shù) 血小板達正常值時間血小板開始上升時間研究組 40 3.8±1.4? 1.1±0.3? 2.2±1.2?對照組 40 6.2±1.8 3.7±1.5 4.9±2.1 t值 6.66 10.75 7.06 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者治療及護理后臨床用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜目前多認為是器官特異性自身免疫性出血性疾病，主要為機體生成抗血小板自身抗體破壞了單核巨噬系統(tǒng)，血小板遭到破壞，血小板計數(shù)減少，其發(fā)病因素尚在研究中，病理機制仍需深入闡明[5]；小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病與感染病毒密切相關(guān)，其中包括肝炎病毒、風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、細小病毒B19、巨細胞病毒、EB病毒及皰疹病毒等，常在感染病毒后2d～3周內(nèi)發(fā)病[6]。小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜常為急性起病，在發(fā)病前1～3周可出現(xiàn)呼吸道感染史，部分出現(xiàn)在接種預(yù)防后，少數(shù)患兒為爆發(fā)性起病，可出現(xiàn)輕度畏寒、發(fā)熱等特征，驟然發(fā)生皮膚黏膜嚴(yán)重而廣泛性的紫癜，甚至大片瘀斑；皮膚斑點多為全身性，均勻分布，多見于下肢；黏膜出血以齒齦、鼻腔多見，口腔可出現(xiàn)血皰；極少見于泌尿道和胃腸道出血，低于1%患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血而威脅生命；如患兒出現(xiàn)劇烈嘔吐、頭痛，則需警惕顱內(nèi)出血的可能；小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的出血狀況在一定程度上與血小板計數(shù)密切相關(guān)，當(dāng)血小板計數(shù)為20～50×109/ L時，外傷輕度則可導(dǎo)致出血；部分為瘀點、瘀斑等自發(fā)性出血；當(dāng)血小板計數(shù)低于20×109/L時有嚴(yán)重出血的高危風(fēng)險；當(dāng)血小板計數(shù)低于10×109/L時，可能發(fā)生顱內(nèi)出血，查體部分患兒出現(xiàn)輕度脾腫大，可能源于病毒感染[7-12]。對于小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進行治療，當(dāng)血小板計數(shù)在20～50×109/L范圍內(nèi)，需根據(jù)患兒的出血程度及風(fēng)險予以治療，當(dāng)出血傾向嚴(yán)重者需臥床休息，防止外傷，不可應(yīng)用對血小板功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響的藥物[13]；小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療目的為降低血小板的破壞，對出血癥狀進行有效控制，但不強調(diào)將血小板計數(shù)提高至正常，以免因過度治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[14]。兒童急性特發(fā)性血小板減少性紫癜屬于良性疾病，少數(shù)重度血小板患兒可并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡。

本研究探析小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜進行丙種球蛋白與甲基強的松龍聯(lián)合治療的臨床效果及護理影響，結(jié)果顯示，研究組患者臨床效果總有效率為87.5%，對照組患者臨床效果總有效率為55.0%，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者血小板達正常值時間、血小板開始上升時間和出血癥狀控制時間顯著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Parodi等[15]研究結(jié)果大體一致，丙種球蛋白靜脈注射為被動免疫治療的一種，是向患者輸注含有大量抗體的免疫球蛋白，患者由無免疫或低免疫狀態(tài)逐漸過渡到暫時性的免疫保護情況[16]。由于抗原及抗體共同作用對毒素中的病毒及細菌進行清除或發(fā)生中和作用，因此免疫球蛋白制品可在一定程度上預(yù)防細菌、病毒性感染[17]。甲基強的松龍是腎上腺皮質(zhì)激素，可對巨噬單核細胞系統(tǒng)破壞抗血小板抗體的血小板作用進行抑制，促使毛細血管的通透性下降，促使血小板的生存期延長，進而降低出血情況[18]。丙種球蛋白內(nèi)含抗IgFab段受體較為豐富，可對淋巴B細胞表面的IgFab段予以封閉，對自身抗原刺激誘導(dǎo)的分化、增殖和活化作用進行抑制，同時可對T淋巴細胞的功能產(chǎn)生一定的抑制作用，進而抑制產(chǎn)生血小板抗體[19]。丙種球蛋白應(yīng)用23～28 d后丙種球蛋白可在機體內(nèi)出現(xiàn)抗體，可對巨噬單核細胞系統(tǒng)破壞血小板的作用予以抑制，同時聯(lián)合應(yīng)用甲基強的松龍可增強二者的藥理作用，可有效控制出血情況，血小板可迅速升高，同時可減低丙種球蛋白靜脈輸注時所發(fā)生的惡心嘔吐、喉頭水腫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和瘙癢等不良反應(yīng)[20]。用藥后對患兒進行規(guī)范化干預(yù)護理，包括環(huán)境護理、心理護理、音樂護理、撫觸護理、病情監(jiān)測、用藥后的不良反應(yīng)的護理及注意事項護理，顯著改善了患兒的出血狀況，降低了用藥后的各種不良反應(yīng)，促使病情迅速康復(fù)。

綜上所述，急性小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜進行丙種球蛋白與甲基強的松龍聯(lián)合治療及規(guī)范化干預(yù)護理，臨床效果確切，可促進病情迅速康復(fù)，臨床不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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