楊武，孟佳騮，陳小麗

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523900）

伴隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)的理念深入發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)本身及人工氣腹的建立均可降低肺順應(yīng)性，增加氣道壓力，降低氧合指數(shù)，而呼氣末正壓通氣可改善腹腔鏡手術(shù)患者的殘氣量，提升肺順應(yīng)性，肺復(fù)張策略是一種在限定時(shí)間內(nèi)通過維持較高潮氣量壓力，促使肺單位最大可能的生理性膨脹實(shí)現(xiàn)所有肺單位的有效擴(kuò)張，使得肺泡完全性打開的肺開放技術(shù)[1-2]。純氧機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺不張是子宮肌瘤患者術(shù)中及術(shù)后低氧的重要原因之一。本文研究了全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣對(duì)子宮肌瘤患者腹腔鏡術(shù)后呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來源于本院2011年1月-2014年 1月收治腹腔鏡下行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者200例，將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者在手術(shù)過程中采用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），觀察組患者在手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)期開始便加用呼氣末正壓通氣（PEEP）。兩組患者均無嚴(yán)重的心肺功能不全。觀察組:100例患者年齡36～65 歲，平均（43.50±3.10）歲，體重4l～60 kg，平均（52.6±5.8）kg，有吸煙史7例，采用美國ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者31例，Ⅱ級(jí)患者69例，對(duì)照組100例患者，年齡38～54歲，平均（43.1±8.8）歲，體重43.67 kg，平均（52.9±6.4）kg，采用ASA麻醉分級(jí)I級(jí)患者29例，Ⅱ級(jí)患者71例。兩組患者在年齡、性別、體重、吸煙史、ASA麻醉分級(jí)、手術(shù)類型及氣腹方式相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均知情同意本研究；②患者術(shù)前采用美國ASA麻醉評(píng)分分級(jí)在Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肺功能不全、呼吸功能障礙及其他重大疾病患者；②美國ASA麻醉評(píng)分分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的患者。

1.3 方法

①麻醉方法：所有患者在麻醉前肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，人室后采用麥邦CD2000監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者的心電、血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳（CO2）分壓等指標(biāo)，采用芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，丙泊酚（濃度為3.0～4.0 μg/ml）靶控輸注，吸氧去氮后插入氣管導(dǎo)管，經(jīng)體位變化及人工氣腹建立，在確認(rèn)導(dǎo)管位置良好后，采用丙泊酚2.5～3.0 μg/ml血漿靶濃度和芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）的速度持續(xù)性泵入維持麻醉效果；②氣腹建立后的通氣參數(shù)設(shè)定方法：兩組患者的通氣參數(shù)設(shè)定為潮氣量（tidal volume,VT）6 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為18 次 / min，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）壓力設(shè)定為20 cmH2O，呼氣末正壓通氣（PEEP）設(shè)定為5 cmH2O；③肺復(fù)張策略：在氣腹建立完成時(shí)、氣腹建立30 min、60 min、90 min及放氣時(shí)均采用30 cmH2O作為復(fù)張壓力，后將PIP及PEEP壓力逐步提升，PIP壓力逐步提升至30 cmH2O，而PEEP壓力提升至10 cmH2O，在每個(gè)壓力下維持通氣1 min，復(fù)張手術(shù)持續(xù)時(shí)間約3 min，PIP壓力與PEEP壓力保持20 cmH2O,肺復(fù)張結(jié)束后將PIP及PEEP壓力降至20 cmH2O及5 cmH2O，后恢復(fù)至正常的容量控制通氣模式。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、呼吸參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)庾兓⒂?jì)算呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、動(dòng)脈與呼氣末二氧化碳分壓差值（Pa-ETCO2）及氧合指數(shù)（oxygenation index,OI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入采用Excel 2003軟件，采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 呼氣末CO2差值比較

觀察組患者在氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時(shí)的Pa-ETCO2水平均顯著低于氣腹完成時(shí)，且各水平與對(duì)照組同期水平相比較，均P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的Pa-ETCO2水平情況比較 （±s,cmH2O）

表1 兩組患者的Pa-ETCO2水平情況比較 （±s,cmH2O）

注：1）與氣腹完成時(shí)比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組同時(shí)期水平比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣腹完成時(shí) 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時(shí)觀察組 40 6.4±2.52） 5.6±2.91）2） 4.6±2.41）2） 4.7±2.21）2） 5.7±2.51）2）對(duì)照組 40 6.2±2.7 4.3±2.1 3.5±2.1 3.6±1.9 4.2±1.8 P值 0.7320 0.0243 0.0322 0.0191 ＜0.0001

2.2 肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較

觀察組患者氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時(shí)的肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性顯著高于對(duì)照組同期水平，詳見表2。

表2 兩組患者的肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較 （±s,cmH2O）

表2 兩組患者的肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較 （±s,cmH2O）

注：?與對(duì)照組同時(shí)期水平比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣腹完成時(shí) 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時(shí)觀察組 40 30.9±3.7 29.8±4.1 30.6±3.9 32.1±4.4 31.9±4.0對(duì)照組 40 30.4±3.3 32.8±3.6? 34.3±4.7? 35.8±4.9? 34.9±5.1?P值 0.5254 0.0008 ＜0.0001 0.0006 0.0045

2.3 OI指數(shù)情況比較

觀察組患者在氣腹完成、氣腹60 min、氣腹90 min及放氣時(shí)的OI指數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者的OI指數(shù)情況比較 （±s,%）

表3 兩組患者的OI指數(shù)情況比較 （±s,%）

注：?與對(duì)照組同時(shí)期水平比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣腹完成時(shí) 氣腹30 min 氣腹60 min 氣腹90 min 放氣時(shí)觀察組 40 398.4±68.5? 394.5±41.8 398.6±49.1? 426.3±58.9? 528.6±57.0?對(duì)照組 40 401.6±70.5 398.2±48.6 368.3±46.8 389.5±42.7 462.8±48.9 P值 0.8374 0.7161 0.0060 0.0020 ＜0.0001

3 討論

全麻患者手術(shù)治療的安全性，又為手術(shù)提供了良好的可操作性。以往學(xué)者更多的將機(jī)械通氣注意力放在了最大氧氣輸送量及維護(hù)機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡上，忽略了氣壓及容量可能造成的肺損傷[3-4]。另外全身麻醉（全麻）手術(shù)患者單獨(dú)地進(jìn)行機(jī)械通氣也可能引發(fā)肺損傷[5]。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣多采用8～12 ml/kg的潮氣量，然而有研究發(fā)現(xiàn)大潮氣量及高氣道峰壓、高氣道的平臺(tái)壓亦是引發(fā)肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而本研究采用的潮氣量為6 ml/kg。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，在患者進(jìn)行麻醉手術(shù)期間的氣道管理亦提出了較高的要求，研究發(fā)現(xiàn)人工氣腹壓力、體位性因素及CO2吸收入血都將促使患者的氣道壓力明顯升高，肺部的順應(yīng)性及氧化指數(shù)降低，這些血?dú)?、呼吸指?biāo)的變化很容易導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生[6-7]。因而為有效管理全麻手術(shù)機(jī)械通氣患者的生命體征，提升手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥率，對(duì)機(jī)械通氣進(jìn)行有效管理十分必要。國內(nèi)學(xué)者在對(duì)全麻手術(shù)患者進(jìn)行低潮氣量的機(jī)械通氣，可有效增加氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及降低動(dòng)脈與呼氣末CO2差值，有效防止全麻手術(shù)的肺損傷發(fā)生[8]。本研究中采用肺泡擴(kuò)張策略聯(lián)合呼氣末正壓通氣，患者的Pa-ETCO2水平顯著降低，氧合指數(shù)顯著增加，肺泡順應(yīng)性明顯增強(qiáng)，這與手術(shù)中采用肺泡復(fù)張術(shù)可更好地使復(fù)張的肺泡支呼氣末正壓保持開放，減少動(dòng)靜脈分流，提升氧合指數(shù)，降低動(dòng)脈血液二氧化碳分壓濃度有關(guān)。另外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行肺復(fù)張策略的最合理頻率、肺復(fù)張壓力及肺復(fù)張持續(xù)時(shí)間，肺復(fù)張效果的持續(xù)時(shí)間報(bào)道不一[9]，筆者建議多采用30 cmH2O進(jìn)行肺復(fù)張以避免肺損傷的發(fā)生，而關(guān)于肺復(fù)張策略的頻率最好以每30～40 min一次進(jìn)行；肺復(fù)張持續(xù)時(shí)間由于所用復(fù)張壓力較低、國人肺容量較小、研究人群為中老年人群，因而持續(xù)時(shí)間為1 min，總時(shí)間3 min。國內(nèi)研究多認(rèn)為肺復(fù)張策略后的有效時(shí)間在30～40 min[10]。綜上所述，肺復(fù)張策略聯(lián)合呼氣末正壓通氣可有效改善機(jī)械通氣的腹腔鏡手術(shù)患者的肺順應(yīng)性，提升動(dòng)脈與呼氣末CO2差值水平，增加肺通氣效率，提升氧合指數(shù)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，全麻誘導(dǎo)期呼氣末正壓通氣對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者具有很好臨床療效，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響較小，值得在臨床上推廣使用。

[1]楊華凌,林財(cái)珠,方舒車.老年人腹腔鏡手術(shù)中足額劉動(dòng)力學(xué)的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志.2005,21(4):247-248

[2]Ogawa Y,Iwasaki K,ShibataS,et al.Different effects on circulatory control during volatile induction and maintenance of anesthesia and total intravenous anesthesia:autonomic nervous activity and arterial cardiac baroreflex function evaluated by blood pressure and heart rate variability analysis[J].J Clin Anesth,2006,18(2):87

[3]徐炳良.腹腔鏡膽囊切除對(duì)肥胖患者的安全性及有效性研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(23):55,56.

[4]Park SH,Jeo YT,Hwg JW,et al.A preemptive alveolar recruitment slxategy before one-lung ventilation impmves arterial oxygenation in patients undergoing thoracic sul ery:8 prospective randomised study[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(4):298-302.

[5]Hedensfiema G.Esophageal pressure:benefit and limitations[J].Minerva Anestesiol,2012,78(8):959,966.

[6]Gulati G,Novero A,Loring SH,et a1.Pleuralpressure and optimal positive end-expiratory pressure based on esophageal pressure versus chest wall elastance:incompatible results[J].Crit Care Med.2013,41(8):1951,1957.

[7]楊帝寬,胡志雄,吳保忠,等.有腎臟開放手術(shù)史行經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)的可行性[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(13):1921-1923.

[8]Papadakos PJ,Lachmann B.The open lung concept of alveolar recruitment can improve outcome in respiratory failure and ARDS[J].Mt Sinai J Med,2002,69(1-2):73-77.

[9]冉紅,張鳳林,梁韶軍.老年患者麻醉前血漿B型腦尿鈉肽濃度與麻醉ASA病情評(píng)估分級(jí)相關(guān)性臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(11):1483-1484.

[10]張驊,徐鵬,張民,等.急性肺損傷機(jī)械通氣治療進(jìn)展[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(8):609-611.