遲海波，張志強(qiáng)，柳青峰，邵慶亮，臧輝，宮本松

（遼寧省人民醫(yī)院 綜合外科，遼寧 沈陽 110016）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者病程普遍較長，傳統(tǒng)的SAP治療多選用長期的腸內(nèi)營養(yǎng)以降低胰腺的不良刺激。但據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用單純腸內(nèi)營養(yǎng)可引發(fā)腸道屏障功能損傷、腸道生理菌群失衡和腸內(nèi)常駐細(xì)菌移位等系列不良反應(yīng)，反而加重SAP的病情[1-2]。為優(yōu)化綜合治療方案，本次研究針對(duì)2014年1月1 日-2015年5月1日的30例SAP患者進(jìn)行了聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)方案的整理分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)數(shù)字表法選取本院2014年1月1 日-2015年5月1日的60例SAP患者，其中，將接受腸內(nèi)營養(yǎng)等基礎(chǔ)綜合治療和基礎(chǔ)綜合治療加早期氧化苦參堿（oxymatrine,OM）灌腸治療的患者分別設(shè)為對(duì)照組（30例）和試驗(yàn)組（30例）。60例患者中，男34例，女26例；年齡20～55歲，平均（34.6±11.8）歲；入院時(shí)間1～4 h，平均（1.3±2.0）h；21例血鈣＜2 mmol/l，16例血糖＞15 mmol/l；兩組的一般資料具有可比性，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)要求如下：重癥急性胰腺炎患者，并排除相關(guān)疾病可能性；腸內(nèi)營養(yǎng)和灌腸操作可耐受者；患者知情后同意且配合隨訪。

1.2 方法

對(duì)照組的30例患者接受基礎(chǔ)綜合治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗生素治療、抑制胰液和胃酸分泌等。對(duì)照組在基礎(chǔ)綜合治療后給予OM灌腸，首先，選用500 ml溫鹽水清腸并指導(dǎo)患者排便；20 min后行常規(guī)消毒和OM灌腸，低流速灌入100 ml OM溶液（39～41℃，OM溶液200 mg/次，每日兩次）；注意于肛管10～15 cm深處操作，并確保液面距肛門小于30 cm；于灌腸結(jié)束后提醒患者保留藥液1 h以便充分發(fā)揮藥效。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

①胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：記錄患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間和尿液淀粉酶恢復(fù)時(shí)間；②其他指標(biāo)：于患者出院時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者的腸梗阻、腹瀉和繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，并比較兩組的住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2比較,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化功能恢復(fù)情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，OM灌腸組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間和腹痛腹脹緩解時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.01；OM灌腸組的血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表1。

2.2 其他指標(biāo)

OM灌腸組的腹瀉發(fā)生率、繼發(fā)感染率均低于對(duì)照組，P＜0.05；OM灌腸組的住院時(shí)間和治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，P＜0.01，見表2。

表1 兩組患者治療后療效比較 （±s,d）

表1 兩組患者治療后療效比較 （±s,d）

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表2 兩組患者其他指標(biāo)比較

3 討論

研究證實(shí)，SAP患者由于胰腺損傷而造成大量內(nèi)毒素、白介素和腫瘤壞死因子滲出，存在程度不同的腸黏膜損傷，為菌群移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生發(fā)展提供了便利條件，從而引發(fā)腸衰竭和器官功能障礙綜合征[3-4]。此外，SAP患者普遍處于過度應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝旺盛，并因蛋白質(zhì)合成無法滿足高消耗水平而引發(fā)負(fù)氮平衡，病程較長的患者可并發(fā)低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，需選取合理的營養(yǎng)支持治療[5]。傳統(tǒng)的單純營養(yǎng)支持無法修復(fù)腸道損傷，且并發(fā)癥高、費(fèi)用大，因而在2015年遼寧省臨床能力建設(shè)項(xiàng)目（青年）（LNCCC-D33-2015）的扶持下，展開了SAP營養(yǎng)支持與藥物聯(lián)用的相關(guān)研究。

腸內(nèi)營養(yǎng)即直接將營養(yǎng)液注入空腸，避開了胃、十二指腸的消化和胰腺外分泌等相關(guān)過程，有助于恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能，糾正門靜脈循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，促進(jìn)營養(yǎng)因子吸收[6-7]。然而，近幾年的觀察發(fā)現(xiàn)，SAP患者長期禁食和單純腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)下，胃腸道缺乏食物的有效刺激，消化液正常分泌受抑制，殺菌能力降低，保護(hù)性菌群繁殖被抑制，炎癥介質(zhì)過度生成，造成了腸黏膜屏障受損和細(xì)菌、相關(guān)毒素入血，進(jìn)而引發(fā)腸道功能失衡、胰腺等臟器繼發(fā)感染和衰竭。研究提示，約50%的SAP死亡患者死于腸內(nèi)常駐菌移位所致的繼發(fā)感染，因此如何配合合理的藥物治療以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、避開并發(fā)感染便極為重要[8]。

氧化苦參堿是一種天然的生物堿，在既往SAP大鼠實(shí)驗(yàn)中已被證實(shí)可有效降低血清促炎因子和氧自由基水平，確保腸黏膜中抑炎因子和促炎因子的動(dòng)態(tài)平衡，阻斷腸源性感染的二次傷害途徑，緩解SAP病情[9-10]。同時(shí)，OM還被證實(shí)可保護(hù)受損腸黏膜，確保胃腸吸收功能，避免營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。較之基礎(chǔ)治療，OM灌腸組聯(lián)用后的胃腸功能較快恢復(fù)，血清、尿淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)理想，證明了聯(lián)用療法的治療優(yōu)勢(shì)。筆者考慮，灌腸治療可直接促進(jìn)胃腸、結(jié)腸的有效蠕動(dòng)，緩解腹痛腹脹等癥狀，促進(jìn)腸道排氣排便。同時(shí)，本次研究的OM灌腸組患者的腹瀉和繼發(fā)感染率也顯著降低，住院病程和治療費(fèi)用均大幅度改善，體現(xiàn)了聯(lián)用療法的臨床推廣價(jià)值。由于研究條件限制，筆者考慮今后將圍繞血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)深入研究。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者經(jīng)早期氧化苦參堿灌腸治療聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果理想，各項(xiàng)癥狀快速改善，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低治療費(fèi)用，可考慮在合理范圍內(nèi)加以推廣應(yīng)用。

[1]盧世云,潘秀珍.重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志,2011,19(23):2421-2425.

[2]李小彥,王小波,劉秀峰,等.重癥急性胰腺炎患者器官功能衰竭的患病率及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(2):156-159.

[3]徐昉,汪飛,周發(fā)春.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床預(yù)后的隨機(jī)對(duì)照研究 [J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(4):801-803.

[4]李維勤.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2012,32(7):533-535.

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