施珊格，繆錦超，黃家榮，林曉鋒，劉贊偉

（廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 外四科，廣東 汕尾 516400）

在普外科臨床中腹股溝疝是較為常見的，發(fā)病率較高的病種，對于這類病癥常規(guī)的手術(shù)治療是較為有效的[1]，而常規(guī)的手術(shù)治療后腹股溝疝的復(fù)發(fā)率高也是較為棘手的問題。隨著腹腔鏡下腹股溝疝的修補技術(shù)的日漸成熟，在治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝中療效顯著，且復(fù)發(fā)率極大程度地降低[2-3]。那么腹股溝疝修補技術(shù)哪種更為安全有效，所以本次就腹腔鏡下腹股溝疝修補技術(shù)TEP與TAPP的療效及安全性進一步研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月-2015年3月本院接受治療的88例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的資料，所有的患者診斷均按照《腹股溝疝診療指南》，均可以接受氣腹手術(shù)，將其進行整理分組。將其分為兩組：腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal,TEP）組與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal,TAPP）組。其中，TEP組患者有44例，第一次手術(shù)中有27例接受Lichtenstein術(shù)，有17例接受單純縫合修補術(shù)。男32例，女12例；年齡29～78歲，平均（43.12±10.42）歲。TAPP組患者有44例，第一次手術(shù)中有22例接受Lichtenstein術(shù)，有10 例接受單純縫合修補術(shù)，12 例接受膜前修補術(shù)。男36 例，女8例，年齡31～80歲，平均（46.17±11.25）歲。排除肺功能障礙、慢性肝炎、先天性心臟病、肝功能不全、下腹部手術(shù)后粘結(jié)及血液系統(tǒng)疾病。兩組患者的年齡、性別、體重百分比及體重指數(shù)一般資料狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次整個研究均在患者的知情同意下進行，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前8 h禁止飲食，對患者應(yīng)用氣管插管進行全身麻醉，患者采用頭低腳高位平躺。TEP組：在患者的臍位下緣做出1.5 cm的弧形切口（避開中線），從切口處分離直到肌前鞘顯露，拉開腹直肌用手指向下鈍性分離，沿隙將10mm的套針插入直到腹直肌的前后鞘之間4.5～5.0 cm，并接入氣腹管（壓力維持在10～11 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa），插入腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡直視下進行操作，將膜前間隙進一步分離，將5mm的Trocar分別置于臍孔與恥骨聯(lián)合的正中聯(lián)線上下各1/3處，接著擴大Bogrus間隙和Retzius間隙，直到髂前上棘水平，與此同時顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、恥骨聯(lián)合以及腹壁下血管，準(zhǔn)確確定疝囊突出的位置然后將精索和疝囊分離。如果斜疝疝囊較小將其完全分離，若疝囊較大可以將其與精索游離后高位結(jié)扎并將其切斷，將疝囊近端進行套扎，遠端保留。TAPP組：在患者的臍孔處建立氣腹，調(diào)節(jié)氣腹壓力使其維持在12 mmHg，在臍下緣出留置觀察孔，將5mm的Trocor分別置于左、右側(cè)腹直肌外緣的平臍處，在直疝三角上方或在內(nèi)環(huán)口上方1.5～2.0 cm處橫行將腹膜切開，并將腹膜的前間隙進行分離，未進入陰囊的斜疝與直疝將疝囊完全地分離，把深入到陰囊的斜疝的疝囊在內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎后切斷。將Bogrus間隙和Retzius間隙進行分離（向上達到缺損的上緣約5.0 cm，內(nèi)側(cè)到恥骨結(jié)節(jié)處，向下到內(nèi)環(huán)口下約6.0 cm處，外側(cè)到髂前上棘），到聯(lián)合肌腱、髂恥束、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶及精索等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)后疼痛評分[采用視覺模擬疼痛量表（Visual Analogue Scale,VAS）評定，0分為無疼痛，10分為疼痛最劇烈]、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 14.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，采用計數(shù)資料的比較分析用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEP組與TAPP組相關(guān)指標(biāo)比較

TEP組患者的手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后24 h疼痛VAS評分狀況明顯優(yōu)于TAPP組；術(shù)中出血量明顯多于TAPP組（P＜0.05）。見表1。

表1 TEP組與TAPP組相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 TEP組與TAPP組相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：?與TEP組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院時間/d 下床活動時間/d 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后肛門排氣時間/d術(shù)后24 h疼痛VAS評分/分TEP 組 44 32.3±10.1 5.1±1.3 3.1±0.6 20.9±6.3 1.3±0.2 2.2±0.4 TAPP組 44 41.6±11.2? 4.9±1.1 3.5±0.9? 16.5±9.6? 1.6±0.5? 2.5±0.6?t值 4.0904 0.7790 2.4530 2.5418 3.6953 2.7596 P值 0.0001 0.4381 0.0162 0.0128 0.0004 0.0071

2.2 TEP組與TAPP組手術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

TEP組與TAPP組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥尿潴留、血清腫、中轉(zhuǎn)開腹、不完全性腸梗阻及患者在手術(shù)后復(fù)發(fā)情況相比P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 TEP組與TAPP組手術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較例（%）

3 討論

腹股溝疝在臨床中是一種較為常見的外科疾病，其形成主要是因為腹腔內(nèi)臟器由于腹腔內(nèi)壓增高致使其通過腹股溝疝的破損向體表突出形成疝[4-5]，而隨著時間的增加疝塊也會不斷地增加，嚴(yán)重時會導(dǎo)致腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，并且在復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者中，患者的心理負擔(dān)以及經(jīng)濟負擔(dān)也在不斷地增加，所以合理及時的治療是必不可少的。在目前較為常用的治療方法是腹腔鏡下進行腹股溝疝的修補技術(shù)TEP與TAPP，尤其在治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝效果更為明顯。

TEP與TAPP這兩種手術(shù)治療方案原理相同，而進入的路徑不同，具體來說TEP是直接進入腹膜前間隙，在腹橫筋膜淺層及腹膜之間進行操作，充分地游離腹膜前間隙，植入的補片平鋪覆蓋于恥骨肌孔，無需釘合[6-7]。TAPP進入腹腔內(nèi)，打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補片在恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣、聯(lián)合肌腱及Cooper韌帶處用螺旋釘固定，最后用人體可吸收的線連續(xù)縫合。在本次研究中復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者接受TEP治療組與TAPP治療組在下床活動時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后24 h疼痛VAS評分相比較，說明了合適的手術(shù)治療對復(fù)發(fā)性患者在術(shù)后恢復(fù)效果較好，而在手術(shù)時間及手術(shù)后的并發(fā)癥尿潴留、血清腫、中轉(zhuǎn)開腹、不完全性腸梗阻相比以及術(shù)后患者的復(fù)發(fā)情況相比均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明了治療的安全性相當(dāng)，復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，采用TEP與TAPP治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝，患者的癥狀能夠得到較好的改善，安全性較高，較好地降低復(fù)發(fā)率。對于復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的治療需要更加小心，所以手術(shù)者應(yīng)具有較好的手術(shù)經(jīng)驗，減少患者的疼痛，提高患者的治愈率。

[1]孫鵬,孫巖,李強,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)與完全腹膜外疝修補術(shù)療效對比的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(1):35-41.

[2]陳勝才,何海榮,胡趣兒.三種不同腹腔鏡術(shù)式治療老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床效果比較[J].腹腔鏡外科雜志,2015,30(2):99-102.

[3]羅東明,蔡小勇,歐陽思旗.腹腔鏡疝修補術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝34例[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(12):1506-1508.

[4]袁全林.腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前與完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(2):6-7

[5]屈陳江,周亮,季良.腹腔鏡下兩種腹股溝疝修補術(shù)治療腹股溝疝臨床療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(7):511-512.

[6]劉繼東,李德寧,鮑興,等.兩種腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)臨床療效分析與術(shù)式選擇[J].中華腔鏡外科雜志,2014,7(2):125-129.

[7]任士貴.經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)與全腹膜外修補術(shù)治療成人腹股溝疝療效比較[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(1):73-74.