林聯(lián)鐸

[摘要] 目的 觀察早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床療效。 方法 本研究對(duì)象選取2013年8月～2014年7月80例手部深度燒傷患者，根據(jù)隨機(jī)原則分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。其中對(duì)照組患者在創(chuàng)面結(jié)痂后接受整形手術(shù)修復(fù)，實(shí)驗(yàn)組患者在燒傷后48h內(nèi)接受早期整形手術(shù)修復(fù)。隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組患者手部外觀和功能恢復(fù)情況、疼痛程度、愈合時(shí)間的差異。 結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)后手部外觀優(yōu)良率為70.00%，功能優(yōu)良率為72.50%。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后手部外觀優(yōu)良率為90.00%，功能優(yōu)良率為92.50%。實(shí)驗(yàn)組患者手部外觀和功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組、愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。所有患者均未發(fā)生感染并發(fā)癥。 結(jié)論 對(duì)手部深度燒傷患者早期實(shí)施整形手術(shù)可有效改善患者的手部外觀和功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 燒傷早期；整形手術(shù)；手部；深度燒傷；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）01-208-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of early plastic surgery in the treatment of deep burn of hand. Methods From August 2013 to July 2014， 80 patients with hand deep burn were randomly divided into control group and experimental group. The control group patients receiving plastic surgery repair of the wound after the scab， the patients in the experimental group within 48 h after burn injury received early plastic surgery to repair. Follow up for 6 months， compared with two groups of patients with hand appearance and function recovery， pain， healing time difference. Results The patients in the control group the postoperative appearance of the fine rate was 70%， excellent rate was 72.50%. Patients in the experimental group the postoperative appearance of the fine rate was 90%， excellent rate was 92.50%. In the experimental group， the appearance and function of the hands of the patients were significantly higher than the control group （P<0.05）. The pain VAS score in the experimental group was lower than that in the control group， and the healing time was shorter than that in the control group （P<0.05）. No infection occurred in all patients. Conclusion Early application of plastic surgery can effectively improve the hand appearance and function of patients， reduce the complications， reduce the degree of pain， promote wound healing， it is worthy of clinical application.

[Key words] Burn； Plastic surgery； Hand； Deep burns； Chnical efficacy

燒傷是臨床常見(jiàn)的皮膚組織損害，多由于熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起。其中手部深度燒傷的危害較嚴(yán)重，損及皮膚乳頭層以下真皮，不僅引起劇烈疼痛，還會(huì)影響手部精細(xì)操作功能，造成瘢痕增生、攣縮畸形等外觀變化，給患者的身心均造成巨大的傷害。如何加速創(chuàng)面愈合、控制瘢痕增生是臨床治療手部深度燒傷的重點(diǎn)，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)是獲得最佳的創(chuàng)面修復(fù)效果的關(guān)鍵[1]。本研究分析了早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源：2013年8月～2014年7月80例本院收治的手部深度燒傷住院患者，排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、控制不良的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥、未成年人等患者。

將研究對(duì)象根據(jù)隨機(jī)原則分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者40例，包括男28例，女12例；年齡23歲～70歲，平均年齡（43.4±11.7）歲；體重47～81kg，平均體重（62.56±12.28）kg；受傷原因包括熱液燙傷22例、電燒傷6例、火燒傷10例、化學(xué)燒傷2例；受傷至就診時(shí)間1～5h，平均時(shí)間（2.10±0.51）h；燒傷面積10～28cm2，平均燒傷面積（15.12±3.31）cm2；燒傷程度包括深Ⅱ度燒傷32例、深Ⅲ度燒傷8例。

實(shí)驗(yàn)組患者40例，包括男26例，女14例；年齡20～72歲，平均年齡（43.8±11.2）歲；體重45～82kg，平均體重（62.75±12.33）kg；受傷原因包括熱液燙傷21例、電燒傷5例、火燒傷12例、化學(xué)燒傷2例；受傷至就診時(shí)間1～6h，平均時(shí)間（2.32±0.54）h；燒傷面積9～30cm2，平均燒傷面積（15.42±3.45）cm2；燒傷程度包括深Ⅱ度燒傷30例、深Ⅲ度燒傷10例。

所有患者均對(duì)治療方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組具有良好的可比性，在性別、年齡、體重、受傷原因、受傷至就診時(shí)間、燒傷面積、燒傷程度等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者入院后均徹底清創(chuàng)，使用無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)照組患者待創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)修復(fù)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效后切除焦痂，露出脂肪層。取患者自體全厚皮或中厚皮備用，采用含有抗生素的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將皮瓣邊緣修整與創(chuàng)面吻合，之后行美容縫合，創(chuàng)面加壓包扎[2]。

實(shí)驗(yàn)組患者于燒傷后48h內(nèi)接受整形手術(shù)修復(fù)，根據(jù)燒傷部位、面積大小、嚴(yán)重程度選擇自體皮片或皮瓣移植。徹底清創(chuàng)，剔除壞死組織，充分止血后將處理好的自體皮片覆蓋創(chuàng)面，修整皮片形狀與創(chuàng)面一致，行美容縫合，創(chuàng)面加壓包扎。對(duì)伴有神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)損傷的創(chuàng)面選擇帶蒂皮瓣修復(fù)，必要時(shí)行神經(jīng)、肌腱移植[3]。

兩組患者術(shù)后均給予抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、關(guān)節(jié)制動(dòng)等后續(xù)治療，指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)的手部康復(fù)訓(xùn)練[4]。隨訪6個(gè)月以上，對(duì)比兩組患者手部外觀和功能恢復(fù)情況、手術(shù)并發(fā)癥的差異。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手部外觀恢復(fù)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：創(chuàng)面愈合平整，切口處膚色正常，切口痕跡寬度<0.5cm；良：創(chuàng)面愈合，切口處膚色接近正常，切口痕跡寬度為0.5～1.0cm；可：創(chuàng)面愈合，切口處膚色異常，切口痕跡寬度為1.0～2.0cm；差：創(chuàng)面愈合差，表面不整齊，膚色偏紅，遺留明顯的瘢痕組織[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手部功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：創(chuàng)面皮膚彈性好，關(guān)節(jié)功能良好，能進(jìn)行日常生活自理和正常工作；良：創(chuàng)面皮膚彈性欠佳，關(guān)節(jié)功能良好，日常生活基本自理，但不能完成精細(xì)動(dòng)作；可：創(chuàng)面皮膚遺留輕度瘢痕，關(guān)節(jié)功能欠佳，日常生活不能完全自理，需要他人幫助；差：創(chuàng)面皮膚遺留明顯瘢痕，攣縮畸形，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，日常生活不能自理，需要他人照顧[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無(wú)痛；10分為最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（）的形式表示，錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)分析。P<0.05時(shí)表示組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手部外觀恢復(fù)情況比較

隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后手部外觀優(yōu)良率為70.00%，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后手部外觀優(yōu)良率為90.00%，實(shí)驗(yàn)組患者手部外觀優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組手部功能恢復(fù)情況比較

隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后手部功能優(yōu)良率為72.50%，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后手部功能優(yōu)良率為92.50%，實(shí)驗(yàn)組患者手部功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組疼痛程度和愈合時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組、愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

手的組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)導(dǎo)致手部深度燒傷主要發(fā)生于手背，痂下愈合后可出現(xiàn)瘢痕組織增生，嚴(yán)重時(shí)引起攣縮，導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)畸形，影響手功能的恢復(fù)。手的外形和功能對(duì)患者的身心健康、生活質(zhì)量均具有重大的影響。手部發(fā)生深度燒傷時(shí)真皮層受損，血漿滲出、蛋白質(zhì)沉積于腱膜，可致肌腱粘連、瘢痕結(jié)締組織形成，易導(dǎo)致手部外觀畸形和功能受損[7-8]。

有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，手部深度燒傷患者在受傷后48h內(nèi)易發(fā)生創(chuàng)面加深，使炎癥反應(yīng)程度加重，增加繼發(fā)性大出血、感染、皮瓣移植失敗、攣縮畸形等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在燒傷后整形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手部功能和外觀的恢復(fù)具有直接的影響。早期進(jìn)行切痂可有效減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減少毒性代謝產(chǎn)物吸收，防止創(chuàng)面加深[10-11]。一般在燒傷后48h內(nèi)組織層次比較清楚，術(shù)中出血量少，移植皮瓣的成活率高。此外，盡早對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行皮片移植可及時(shí)封閉創(chuàng)面而起到創(chuàng)面保護(hù)作用，防止瘢痕形成。因此對(duì)手部深度燒傷患者實(shí)施早期整形修復(fù)對(duì)手部外觀和功能的恢復(fù)、重建具有積極意義。術(shù)中還應(yīng)對(duì)損傷的神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更好地恢復(fù)手部外觀和功能[12-15]。如等到創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)創(chuàng)面已逐漸加深，局部炎癥反應(yīng)程度比較嚴(yán)重，此時(shí)再行手術(shù)易出現(xiàn)繼發(fā)性大出血、感染等問(wèn)題，甚至可能導(dǎo)致皮瓣移植失敗，使患者手部遺留攣縮畸形等后遺癥。

本研究中早期實(shí)施整形手術(shù)治療者術(shù)后手部外觀優(yōu)良率高達(dá)90.00%，明顯高于創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)者的70.00%。早期實(shí)施整形手術(shù)治療者術(shù)后手部功能優(yōu)良率高達(dá)92.50%，明顯高于創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)者的72.50%。早期實(shí)施整形手術(shù)治療者疼痛VAS評(píng)分僅為（1.25±0.38）分，明顯低于創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)者的（2.36±0.67）分；早期實(shí)施整形手術(shù)治療者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（24.76±6.12）d，明顯短于創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)者的（33.54±8.43）d。上述研究結(jié)果表明：對(duì)手部深度燒傷患者早期實(shí)施整形手術(shù)可有效改善患者的手部外觀和功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，et al. Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns（a randomised clinical controlled trial）[J].Burns：Including Thermal Injury，2011，37（1）：36-41.

[2] 李民仕，黃道強(qiáng)，謝加水，等.早期整形修復(fù)在手部深度燒傷中的治療效果[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（6）：726-729.

[3] 全藝.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（16）：2471-2472.

[4] 夏來(lái)啟，沈運(yùn)彪，萬(wàn)紫春，等.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷患者的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2015，31（4）：289-290.

[5] Rothenberger J，Amr A，Schiefer J，et al.A quantitative analysis of the venous outflow of the deep inferior epigastric flap（DIEP）based on the perforator veins and the efficiency of superficial inferior epigastric vein（SIEV）supercharging[J].Journal of plastic，reconstructive & aesthetic surgery（JPRAS），2013，66（1）：67-72.

[6] 曹進(jìn)軍，文錫基，劉靜，等.101例手部深度燒傷的早期整形修復(fù)[J].中外健康文摘，2012，9（22）：88-89.

[7] 趙德君.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的效果分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014，27（11）：117.

[8] 王國(guó)才，程秀萍，衛(wèi)長(zhǎng)榮，等.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（25）：184-185..

[9] Rahmanian Schwarz A，Rothenberger J，Amr A，et al. A postoperative analysis of perfusion dynamics in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction：A noninvasive quantitative measurement of flap oxygen saturation and blood flow[J].Annals of Plastic Surgery，2012，69（5）：535-539.

[10] 胡安根.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的具體方法和治療效果觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013，22（14）：89.

[11] 劉洪琪，沙德潛.人工真皮支架聯(lián)合自體刃厚皮修復(fù)大面積燒傷患者手部創(chuàng)面[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（8）：610-612.

[12] 何靜.手部深度燒傷的早期整形手術(shù)治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，16（23）：66-67.

[13] 李冬軍，李明，趙洪良，等.手部深度燒傷早期手術(shù)治療的回顧性臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，15（21）：3-4.

[14] 李莉，徐剛，趙宇輝，等.VSD技術(shù)在修復(fù)手部深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（14）：427-428.

[15] 陳仕星.手部深度燒傷患者早期整形治療的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（10）：2337-2338.

（收稿日期：2015-09-21）