黃偉浪　林歆　郭順成

[摘要] 目的 研究多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值。 方法 回顧性分析我院2012年5月～2015年2月收治的46例經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實的不典型肝膿腫患者的多層螺旋CT動態(tài)增強掃描及平掃的表現(xiàn)特征。 結(jié)果 CT平掃結(jié)果顯示：患者病灶形態(tài)呈片狀或類圓形、邊界多不清楚的低密度區(qū)。多層螺旋CT動態(tài)增強掃描結(jié)果顯示：（1）動脈期：25例患者病灶周圍呈楔形或片狀的肝段短暫強化，發(fā)生率為54.35%；（2）門靜脈期：16例出現(xiàn)暈征，發(fā)生率為34.78%，20例出現(xiàn)蜂窩征及細網(wǎng)格征，發(fā)生率為43.48%，10例出現(xiàn)周邊多囊征，發(fā)生率為21.74%；（3）延遲期：30例病灶范圍比平掃時縮小，表現(xiàn)為持續(xù)強化征，發(fā)生率為65.22%。 結(jié)論 與常規(guī)CT比較，多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的三期具有特征性表現(xiàn)，對判斷不典型肝膿腫的病理過程具有重要的價值，更有利于提高不典型肝膿腫的診斷準確性。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；動態(tài)增強；不典型肝膿腫；診斷

[中圖分類號] R575.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-177-04

[Abstract] Objective To investigate the analysis of dynamic enhanced multi-slice spiral CT in the diagnosis of atypical hepatic abscess. Methods The performance characteristics by multislice spiral CT dynamic enhancement scanning and unenhanced of 46 patients with pathologically confirmed or biopsy in patients with atypical hepatic abscess in our hospital from May 2012 to February 2015 were retrospectively analyzed. Results CT scan showed： patients form lesions were flaky or oval， clear boundary more low-density areas. Dynamic enhanced multi-slice spiral CT scan results show： （1） in the arterial phase： 25 cases of patients with lesions around the wedge-shaped or sheet of liver segments briefly strengthening， the rate was 54.35%； （2） portal venous phase： 16 cases of halo sign， the rate was 34.78%， 20 cases appeared cellular levy and levy a fine mesh， incidence， 43.48%， 10 cases surrounding polycystic levy， the rate was 21.74%； （3） the delay period： 30 cases of lesions in scope than flat When sweep shrink， the performance continued to strengthen levy， the rate was 65.22%. Conclusion The comparison with conventional CT， multislice spiral CT dynamic enhancement scanning for three atypical hepatic abscess has a characteristic performance， has important value judgment on the pathological process atypical hepatic abscess， more conducive to improving the diagnosis of atypical hepatic abscess accuracy.

[Key words] Multi-slice CT； Dynamic enhancement； Atypical hepatic abscess； Diagnosis

肝膿腫的CT表現(xiàn)多種多樣，典型的肝膿腫CT表現(xiàn)具特征性，主要為多種形態(tài)及大小不等的低密度灶，可單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)多見，肝的任何部位均可發(fā)病，以肝右葉發(fā)生率最高?？呻S著抗生素的廣泛應(yīng)用，惡性腫瘤化療患者、糖尿病患者等免疫力低下患者的增多等因素致使大部分肝膿腫病例缺乏特征性的CT表現(xiàn)，此不典型肝膿腫較難區(qū)別與鑒別診斷[1-3]。對于肝膿腫的預后，早期的正確診斷和及時的治療起著至關(guān)重要的作用。本研究回顧性分析我院收治的46例經(jīng)手術(shù)病例或穿刺活檢證實的不典型肝膿腫患者的多層螺旋CT動態(tài)增強掃描及平掃特征，分析探討了多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年5月～2015年2月收治的46例不典型肝膿腫患者的臨床資料，所有病例中，經(jīng)CT或B超定位穿刺活檢證實38例，經(jīng)手術(shù)病理證實8例；男20例，女26例，年齡29～76歲，平均（48.6±7.6）歲；多發(fā)6例，單發(fā)40例；臨床表現(xiàn)，不規(guī)則低熱者13例，具有腹痛、高熱表現(xiàn)者29例，癥狀不明顯者4例；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高10例，白細胞升高36例；有惡性腫瘤術(shù)后化療病史5例，并發(fā)右側(cè)胸腔積液7例，合并膽道結(jié)石及積氣者10例，合并膽囊結(jié)石16例。

1.2 CT檢查方法

患者均空腹，掃描前30min 及上檢查床前各口服500 mL的1%泛影葡胺水溶液每次。采用SMOATOM Emotion 6層螺旋CT對患者進行CT掃描，參數(shù)為：管電流500mA，管電壓120kV，探測器寬度40mm，球管旋轉(zhuǎn)速度為0.6s/r，準直64×0.6mm，螺距1.375∶1，矩陣512×512，顯示野（FOV）36cm。掃描范圍自膈頂?shù)礁蜗戮?，重建層厚及重建間隔均為6mm。經(jīng)肘靜脈高壓團注造影劑碘帕醇或碘海醇，用量為1～1.5 mL/kg，注射速度為3～3.5 mL/s，注射后30s采用Smart Prep技術(shù)肝動脈期觸發(fā)掃描，動脈期后30～40s行門靜脈期掃描，3～5min后行延時掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、數(shù)目、大小及形態(tài)

46例患者中，膿腫形態(tài)呈不規(guī)則形或類圓形，膿腫大小從2.4～14.2cm。其中，病灶位于左葉18例，位于右葉23例，左右葉均有5例。

2.2 CT平掃表現(xiàn)

患者病灶形態(tài)呈片狀或類圓形的低密度區(qū)，邊界較清16例，邊界不清30 例。病灶內(nèi)多見液化壞死，中心區(qū)CT值11～30HU，平均16.5 HU。其中，有10例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例腹水，7例合并右側(cè)胸腔積液。

2.3 多層螺旋CT動態(tài)增強表現(xiàn)

2.3.1 動脈期 25例患者病灶周圍呈楔形或片狀的肝段短暫強化（如圖1），發(fā)生率為54.35%，表現(xiàn)為較正常強化肝實質(zhì)CT值升高13～27 HU，膿腫分隔輕度強化，周圍肝動脈顯示清晰，未見分支血管進入病灶內(nèi)。

2.3.2 門靜脈期 病灶周圍肝實質(zhì)短暫強化消退，膿腫呈持續(xù)性分隔強化，病灶內(nèi)的低密度膿腔顯示更清晰（如圖2）。16例出現(xiàn)暈征，發(fā)生率為34.78%，病灶邊緣出現(xiàn)厚薄不均，完整或不完整的模糊低密度水腫帶影；20例出現(xiàn)蜂窩征及細網(wǎng)格征，發(fā)生率為43.48%，表現(xiàn)為低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)成堆的小蜂窩狀強化改變、病灶出現(xiàn)內(nèi)長短不一細索條狀間隔強化，大多自病灶中心向邊緣呈放射狀分布；10例出現(xiàn)周邊多囊征，發(fā)生率為21.74%，沿病灶邊緣分布的多個小圓形囊狀強化影，大小0.6～1.0cm，大部分邊緣清晰銳利。

2.3.3 延遲期 30例病灶范圍比平掃時縮小，密度高于周圍正常肝組織，其發(fā)生率為65.22%。見圖3。

2.4 多層螺旋CT動態(tài)增強掃描與常規(guī)CT比較

CT平掃表現(xiàn)結(jié)果簡單、局限、特征性不明顯，與常規(guī)CT比較，多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的三期具有特征性表現(xiàn)，對判斷不典型肝膿腫的病理過程具有重要的價值，更有利于提高不典型肝膿腫的診斷準確性。

2.5 病理表現(xiàn)

經(jīng)手術(shù)完全切除的病灶8例，經(jīng)肝穿刺抽出膿液38例，大體病理見其內(nèi)有房間隔樣結(jié)構(gòu)及多房囊樣小膿腔；經(jīng)手術(shù)切除的病灶中，6例見病灶切開后內(nèi)無膿液，中間有少量纖維組織， 病灶周圍肝組織有水腫、充血及變性。2例見病灶切開后中央為液化壞死組織， 病灶壁外層為纖維組織及纖維母細胞，內(nèi)層為肉芽組織，鄰近肝實質(zhì)有白細胞浸潤、充血及肝細胞變性。

3 討論

不典型肝膿腫多指病理上膿腫的早期改變，此時組織壞死不徹底、殘存，膿腫壁和膿腔尚未形成，此時期的CT表現(xiàn)缺乏典型肝膿腫的“環(huán)征”“有氣液平面”等特征性表現(xiàn)，因此較難區(qū)別與鑒別診斷。但對于肝膿腫患者而言，及時早期診斷以及有效的治療對于控制病情發(fā)展、預后良好有著重要意義[4-5]。

本研究回顧性分析我院收治的46例經(jīng)手術(shù)病例或穿刺活檢證實的不典型肝膿腫患者的多層螺旋CT動態(tài)增強掃描及平掃特征，分析探討了多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值。研究中CT平掃結(jié)果顯示患者病灶形態(tài)呈片狀或類圓形的低密度區(qū)，邊界較清16例，邊界不清30 例。病灶內(nèi)多見液化壞死，中心區(qū)CT值11～30HU，平均16.5 HU，此結(jié)果與蘇金亮、盧陳英、周利民等[6]的研究結(jié)果相似，可以顯示出患者病灶的基本情況。本研究中的多層螺旋CT動態(tài)增強表現(xiàn)顯示，（1）動脈期：病灶周圍呈楔形或片狀的肝段短暫強化，較正常強化肝實質(zhì)CT值升高13～27 HU，這與之前一些研究結(jié)果一致，出現(xiàn)這一特征性表現(xiàn)考慮是膿腫周圍急性炎癥引起肝靜脈管道阻塞，肝動脈血流代償性增加所致[7-8]；本組病例中出現(xiàn)此特有征像的有25例，比率為54.34%，與馬秀華、呂富榮、薛鵬等[9]的研究結(jié)果中的此征像的出現(xiàn)率54%頗為接近，國內(nèi)也有其他研究報道顯示此征像的出現(xiàn)率有高達75%左右的[1]。另外膿腫分隔輕度強化，周圍肝動脈顯示清晰，未見分支血管進入病灶內(nèi)，這也就與肝臟腫瘤性病變大多都會有供血肝動脈增粗且病灶內(nèi)有不規(guī)則分支血管出現(xiàn)不同，可以予以鑒別診斷。（2）門靜脈期：病灶周圍肝實質(zhì)短暫強化消退，膿腫呈持續(xù)性分隔強化，病灶內(nèi)的低密度膿腔顯示更清晰。16例出現(xiàn)暈征，病灶邊緣出現(xiàn)厚薄不均，完整或不完整的模糊低密度水腫帶影，表明病灶已經(jīng)液化、壞死，周圍有肉芽組織增生形成，此征象的發(fā)生率為34.78%。20例出現(xiàn)蜂窩征及細網(wǎng)格征，蜂窩征表現(xiàn)為低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)成堆的小蜂窩狀強化改變，這是由于病灶為多個小灶感染融合成大的病灶或病灶壞死液化不均勻，殘留之房間隔肝組織炎癥反應(yīng)強化所致；細網(wǎng)格征表現(xiàn)為病灶出現(xiàn)內(nèi)長短不一細索條狀間隔強化，大多自病灶中心向邊緣呈放射狀分布，這可能是由于殘存的尚未壞死的炎性充血肝組織或肉芽組織形成所致，此兩種征象的發(fā)生率為43.48%。10例出現(xiàn)周邊多囊征，沿病灶邊緣分布的多個小圓形囊狀強化影，大小0.6～1.0cm，大部分邊緣清晰銳利，這一征象的出現(xiàn)是由于在膿腫形成前常會先有多發(fā)性大小不等壞死灶形成，且病灶中央的小膿腫先融合成較大膿腫，然后周邊小膿腫向中央融合，此征象的發(fā)生率為21.74%。本研究中門靜脈期出現(xiàn)暈征、蜂窩征、細網(wǎng)格征、周邊多囊征等特征性表現(xiàn)與之前較多研究一致[10-12]。（3）延遲期：病灶內(nèi)呈持續(xù)強化表現(xiàn)，密度高于周圍正常肝組織，30例病灶范圍比平掃時縮小，此征象發(fā)生率為65.22%，此結(jié)果與之前一些研究結(jié)果一致[13-16]。這一不典型肝膿腫的重要征象的出現(xiàn)眾多學者考慮可能是由于以下原因所致：①早期肝膿腫周圍肝組織尚未完全液化壞死，在炎癥因子刺激下周圍的肝組織局部小動脈代償性擴張，動脈血流增多使病灶增強后呈等密度改變，故范圍小于平掃；②由于在病灶周圍有殘存肝組織及炎癥組織延遲強化，與周圍肝實質(zhì)呈等密度改變，肝膿腫炎性肉芽組織中對比劑緩慢向外滲透所致；③在門脈期使膿腫周圍水腫帶會消失，亦可能是顯示病灶范圍縮小的原因之一。與常規(guī)CT比較，多層螺旋CT動態(tài)增強掃描不僅掃描速度快，且能夠控制在注射對比劑后某個特定時相進行掃描，更有利于提高定性診斷。

綜上所述，多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的三期具有特征性表現(xiàn)，對判斷不典型肝膿腫的病理過程具有重要的價值，更有利于提高不典型肝膿腫的診斷準確性。

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（收稿日期：2015-09-08）