袁素華　麥麗霞

[摘要] 目的 通過對(duì)非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)及深入分析，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理中的問題并找出改進(jìn)措施，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平得以提高，加強(qiáng)醫(yī)院管理。 方法 調(diào)取2013年1～12月離院方式數(shù)據(jù)，計(jì)算出上、下半年的非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比，分析上半年高于下半年的原因，對(duì)實(shí)施改進(jìn)措施前后半年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 實(shí)施改進(jìn)措施前非醫(yī)囑離院方式患者高達(dá)3006例次，占全院出院患者12.41%，實(shí)施后非醫(yī)囑離院方式患者為2173例次，占比例為7.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 統(tǒng)計(jì)分析非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比指標(biāo)，對(duì)存在問題進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)了醫(yī)院管理的同時(shí)也提高了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，這一指標(biāo)應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞] 非醫(yī)囑離院；改進(jìn)措施；醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）01-180-04

[Abstract] Objective To collect and analyze deeply the constituent ratio of non-doctor's advice of departure from the hospital， and find that hospital quality management issues and identify ways to improve measures to improve medical quality and service levels， and strengthen hospital management. Methods The measures date of departure from the hospital from January 2013 to December 2013 was collected， calculated constituent ratio of non-doctor's advice leaving hospital in the first half year and the second half， analyzed the reason why the first half year was higher than the second half， six months before and after the implementation of the improvement measures data was analyzed. Results Before measures improved， the numbers of patients with non-medical advice away from the hospital were up to 3006， accounting for 12.41% of patients discharged in hospital， non-prescription away from hospital patients were 2173 after measures improved， the proportion was 7.57 percent， and the chi-square test had significant differences. Conclusion From the statistical analysis of non-hospital way constitute medical advice ratio indicators， there is a problem to improve and strengthen the hospital management but also improve the economic and social benefits， this indicator should pay attention to.

[Key words] Non-prescription leave the hospital； Improvement measures； Hospital management

非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比是重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之一，能客觀地衡量醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。非醫(yī)囑離院指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者或家屬出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定。本研究對(duì)我院2013年上半年非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比這一指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和原因分析，結(jié)合本院實(shí)際情況，采取有效改進(jìn)措施，進(jìn)一步提高了我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)院管理的目的，從而提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)（2012）》和《海泰電子病歷管理》軟件中調(diào)取2013年1月～ 12月我院出院患者首頁的非醫(yī)囑離院方式數(shù)據(jù)、《自動(dòng)離院告知書》的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

結(jié)合海泰電子病歷和紙質(zhì)病歷對(duì)我院2013年1～12月非醫(yī)囑離院方式出院患者的首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，并分別歸納2013年上、下半年非醫(yī)囑離院原因，主要原因有醫(yī)院方面、患者方面和媒體資訊方面。根據(jù)2013年出院患者數(shù)及驗(yàn)證后非醫(yī)囑離院方式出院患者的例數(shù)，計(jì)算2013年上、下半年非醫(yī)囑離院構(gòu)成比指標(biāo)。根據(jù)我院2013年上半年非醫(yī)囑離院構(gòu)成比高的原因，采取對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)施改進(jìn)措施前后非醫(yī)囑離院方式用構(gòu)成比表示，行x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非醫(yī)囑離院患者構(gòu)成比情況

2013上半年非醫(yī)囑離院方式人數(shù)高達(dá)3006例次，全院出院為24 222例次，所占比例高達(dá)12.41%，非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比最高是2月份，高達(dá)14.49%；2013年下半年非醫(yī)囑離院方式例數(shù)高達(dá)2173例次，全院出院為28691例次，所占比例高達(dá)7.57%。見表1～2。

2.2 影響非醫(yī)囑離院原因情況

2013年上半年我院出院24222例次，3006例患者非醫(yī)囑離院。其中離院原因，涉及醫(yī)院方面的598例，涉及患者方面1568例，涉及媒體資訊方面612例，其他方面228例；2013年下半年我院出院28691例次，2173例患者非醫(yī)囑離院。其中離院原因，涉及醫(yī)院方面的268 例，涉及患者方面1462例，涉及媒體資訊方面285例，其他方面158例。

3 討論

3.1 原因分析

影響非醫(yī)囑離院構(gòu)成比，主要有三方面原因：一是醫(yī)院方面，二是患者方面，三是媒體資訊方面。

3.1.1 醫(yī)院方面 醫(yī)療診治水平是影響非醫(yī)囑離院最主要原因之一[1]，患者及其家屬總把醫(yī)療診治水平作為選擇醫(yī)院的最重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，才會(huì)考慮醫(yī)院服務(wù)、環(huán)境等其他因素。在住院治療過程中，有些患者認(rèn)為療效不滿意，或是該院醫(yī)療技術(shù)不好而中斷治療，強(qiáng)行出院。

“顧客是上帝”。顧客的感知價(jià)值很重要，所以現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)要具備先進(jìn)的理念和服務(wù)的素質(zhì)。任何服務(wù)都是圍繞“顧客”的需求而進(jìn)行的，一旦不能滿足顧客的需求，顧客有其他的選擇權(quán)。 當(dāng)“顧客”以“患者”的身份出現(xiàn)在醫(yī)院時(shí)，“患者”需要醫(yī)院診療服務(wù)?；颊咴谥委熂膊〉募夹g(shù)上、知識(shí)上是茫然的，但工作人員的服務(wù)態(tài)度是可以客觀地看到及切身地感受到。當(dāng)前醫(yī)療市場競爭激烈，一旦患者或其家屬不滿意，他們會(huì)另選服務(wù)態(tài)度好且醫(yī)療技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)院進(jìn)行治療。因此，服務(wù)態(tài)度也是影響非醫(yī)囑離院主要原因之一。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，從而減少非醫(yī)囑離院的發(fā)生[1]。有些患者身體狀況還不穩(wěn)定，因醫(yī)護(hù)沒有做好解釋告知，而自認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)，急于出院；有些患者不了解自身病情，感覺療效不佳，就認(rèn)為醫(yī)師采用的醫(yī)療措施不當(dāng)，選擇出院；有些患者甚至因醫(yī)護(hù)的表達(dá)方式認(rèn)為我院服務(wù)質(zhì)量不好等。

其次是醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)，有些慢性病或急性病患者狀況可出院或門診繼續(xù)治療，但當(dāng)患者或家屬要求出院時(shí)，主管醫(yī)生還是讓患者或家屬簽《自動(dòng)離院告知書》。

再次是醫(yī)院環(huán)境因素。本院是新院區(qū)，醫(yī)療硬件條件相當(dāng)不錯(cuò)，但在靜息養(yǎng)病方面，有些患者認(rèn)為我院管理不到位，雜音太多。國內(nèi)目前醫(yī)院噪音范圍在白天為70～100dB，夜晚是50～70dB，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國環(huán)境保護(hù)協(xié)會(huì)公布的白天應(yīng)在45dB、晚上35dB的指標(biāo)[2]。醫(yī)院探視時(shí)間沒有落實(shí)到位，患者得不到更好休養(yǎng)環(huán)境；有些患者或家屬不喜歡加床的環(huán)境，特別是患者多的兒科，常加床，現(xiàn)時(shí)父母十分緊張子女，選擇好環(huán)境的醫(yī)院就醫(yī)。

3.1.2 患者方面 經(jīng)濟(jì)因素，本院就診患者中50%以上是自費(fèi)的，其中大部分是普工。其中，有些認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過高，無法承擔(dān)而選擇回原籍治療；有些因負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，有個(gè)別甚至欠費(fèi)逃跑。

地方風(fēng)俗因素，每逢佳節(jié)，患者總希望和家人共度佳節(jié)或認(rèn)為在醫(yī)院過節(jié)不吉利而選擇出院，特別是重大節(jié)日。2013年春節(jié)在二月份，本院非醫(yī)囑離院構(gòu)成比最高。我國絕大部分地方存在“人要?dú)w家終老”的風(fēng)俗，我院終末期患者多為老年人，大部分患者或家屬要求出院歸家終老。

3.1.3 媒體資訊方面 我院是公立醫(yī)院，缺乏媒體資訊方面宣傳。醫(yī)院官網(wǎng)對(duì)本院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及人才優(yōu)勢(shì)宣傳不到位，或更新不及時(shí)等，不利于我院優(yōu)勢(shì)的推廣，讓我院正面公眾影響力不強(qiáng)。但一些負(fù)面的影響，我院沒有采取合適方式避免，導(dǎo)致一些患者對(duì)我院的診治水平?jīng)]有信心，比如：急病來院穩(wěn)定后、療效慢或不佳的患者，要求中斷治療出院或轉(zhuǎn)院。

3.2 改進(jìn)措施

影響出院患者非醫(yī)囑離院的原因中，醫(yī)院方面和媒體資訊方面的問題都體現(xiàn)醫(yī)院管理的問題。這一系列的問題都是可以改進(jìn)的，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采取有效的改進(jìn)措施，從而提升我院正面公眾影響力。

3.2.1 提高診療水平 醫(yī)療診治水平是醫(yī)院賴以生存及競爭取勝的根本，提高醫(yī)療診治水平是醫(yī)院首要任務(wù)。它是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不能急功近利。醫(yī)療專業(yè)人才是醫(yī)療技術(shù)的核心內(nèi)容，也是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。我院著重培養(yǎng)高素質(zhì)的新型人才，按照醫(yī)學(xué)科技人才成長的內(nèi)在規(guī)律，制定科學(xué)的培養(yǎng)計(jì)劃，努力促進(jìn)“云梯計(jì)劃”高效落實(shí)，繼續(xù)加大醫(yī)療科研支持力度，加強(qiáng)科研科學(xué)化與規(guī)范化管理，并不斷強(qiáng)化國內(nèi)進(jìn)修管理[3]。有計(jì)劃有步驟地根據(jù)我院疾病譜的變化和醫(yī)療市場的需求情況進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，創(chuàng)新才有生命力，努力開展技術(shù)優(yōu)勢(shì)工程建設(shè)。

3.2.2 提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) 只有患者滿意，醫(yī)院才能贏得市場[4]。服務(wù)好了，患者才會(huì)滿意。優(yōu)質(zhì)服務(wù)是關(guān)鍵。服務(wù)態(tài)度是受思想、道德、情操和文化教養(yǎng)支配的。首先要細(xì)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，提高工作人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)的認(rèn)知程度，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，主動(dòng)服務(wù)， “一切以患者為中心”[5]；其次，醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的性格和能力安排工作崗位，讓他們?cè)诠ぷ鳝h(huán)境中感受到幸福，從而積極的投入到工作中[6]，主動(dòng)為患者提供服務(wù)。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，工作人員應(yīng)該尊重患者的隱私，維護(hù)他們的尊嚴(yán)，學(xué)會(huì)換位思考，恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)出對(duì)患者的理解和同情，深化人性化服務(wù)。在進(jìn)行職業(yè)道德及修身教育基礎(chǔ)上嚴(yán)抓服務(wù)崗位，做不同崗位的示范服務(wù)視頻，以此組織相關(guān)人員培訓(xùn)。優(yōu)化服務(wù)流程，采取方便、快捷的服務(wù)方式。把服務(wù)延伸到患者出院后，開展出院患者隨訪工作，通過回訪工作聽取患者對(duì)醫(yī)院工作的意見及建議，從而改善醫(yī)院服務(wù)[7]。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，注重語言的溝通和非語言溝通，醫(yī)護(hù)人員要把患者視為親人，主動(dòng)和他們溝通、交談，了解他們的病史及心理，想方設(shè)法解決他們的健康問題及生活需求；主動(dòng)及時(shí)向患者及家屬解釋疾病情況、病情變化、診治措施等，讓他們安心接受治療，從而提高患者和家屬對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)知和對(duì)醫(yī)院診治認(rèn)可度[8]，同時(shí)注重非語言（身體語言），孟子說：“征于色，發(fā)于聲，而后喻?！惫湃嗽缇驼J(rèn)為，有聲語言的不足，需要用神態(tài)去補(bǔ)充，才能更好地達(dá)到交流的目的[9]。與患者溝通時(shí)，恰當(dāng)運(yùn)用態(tài)勢(shì)語言，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

3.2.4 改善就醫(yī)環(huán)境 舒適的就醫(yī)環(huán)境可以促進(jìn)患者的早日康復(fù)，減少非醫(yī)囑離院發(fā)生。改善就醫(yī)環(huán)境，不僅是對(duì)硬件建設(shè)，而且重點(diǎn)在于對(duì)軟件建設(shè)，制定病房探視制度，營造良好的靜息環(huán)境；通過改進(jìn)的診療技術(shù)水平，減少患者住院天數(shù)，從而提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，努力減少加床現(xiàn)象[10]。

3.2.5 加強(qiáng)宣傳力度 采取強(qiáng)有力的宣傳和公關(guān)，拋棄“酒香不怕巷子深”[11]的老觀念，要善于運(yùn)用各種手段宣傳自己，重點(diǎn)通過本院員工對(duì)周邊親戚朋友的宣傳，制定并落實(shí)醫(yī)院網(wǎng)站更新制度，將各科室的亮點(diǎn)包括人才、新技術(shù)新業(yè)務(wù)、設(shè)備、先進(jìn)的事件等及時(shí)更新，當(dāng)然開展品牌工程的關(guān)鍵還是服務(wù)質(zhì)量，脫離服務(wù)質(zhì)量，談品牌無異于空中樓閣，服務(wù)質(zhì)量才是最好的宣傳，有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料顯示，一個(gè)感到非常滿意的顧客會(huì)影響8人，而一個(gè)不滿意的顧客卻會(huì)影響20人以上[12-13]。

3.3 實(shí)施改進(jìn)措施后非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比明顯下降

2013年下半年，經(jīng)過落實(shí)上述改進(jìn)措施，2013年下半年我院非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比明顯下降，下降到7.57%，我院醫(yī)患雙方得到更好溝通，服務(wù)態(tài)度和病房靜息就醫(yī)環(huán)境明顯改善，各方面宣傳到位，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平進(jìn)一步提高了。實(shí)施改進(jìn)措施非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比前后采用SPSS13.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=347.928，P<0.001，見表2），這表明改進(jìn)措施是非常有效。

改革開放以來我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)飛速發(fā)展，人民生活水平大大提高了，社會(huì)醫(yī)療福利及人民健康意識(shí)進(jìn)一步提高，醫(yī)療市場競爭激烈，媒體資訊發(fā)達(dá)，目前非醫(yī)囑離院的現(xiàn)象已經(jīng)很普遍[14]。但是，非醫(yī)囑離院對(duì)于患者來講，可能造成病情反復(fù)，延緩康復(fù)；對(duì)于醫(yī)院來講，可能會(huì)影響社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，造成潛在患者流失。因此我們應(yīng)重視出院患者非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比指標(biāo)，有關(guān)專家建議我國要加強(qiáng)對(duì)自動(dòng)出院的管理，同時(shí)制定放棄治療的相關(guān)法規(guī)，登記和隨訪該部分患者，并作為評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治效果的指標(biāo)[15]。醫(yī)院可利用出院患者非醫(yī)囑離院方式構(gòu)成比指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進(jìn)各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效醫(yī)療服務(wù)留住患者——使患者按醫(yī)囑出院，獲取更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[16]。

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（收稿日期：2015-10-24）