【內(nèi)容提要】 隨著諸多新型流行病的蔓延，全球衛(wèi)生治理日益被安全化。但這一努力效果并沒不明顯，既未消除南北垂直落差，也未改變部門化的主導(dǎo)路徑，其核心原因在于：治理施動(dòng)者即世界衛(wèi)生組織和國(guó)家權(quán)威下降，治理主體多元化發(fā)展；諸多治理機(jī)制相互嵌入，復(fù)雜性提升；安全化所構(gòu)建的科學(xué)主義，缺乏信息和數(shù)據(jù)支撐。因此有必要通過去安全化，搭建完整的全球政策框架和自下而上的多層治理結(jié)構(gòu)。聯(lián)合國(guó)2030年可持續(xù)發(fā)展議程涵蓋了全球衛(wèi)生治理議程，也明確了全球衛(wèi)生治理必須在可持續(xù)發(fā)展范式下開展，既要關(guān)注發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，也要關(guān)注城市化和氣候變化等問題。中國(guó)作為發(fā)展中大國(guó)，在發(fā)展問題和衛(wèi)生治理方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)發(fā)揮更大的作用。

【關(guān)鍵詞】 全球衛(wèi)生治理 安全化 可持續(xù)發(fā)展 2030年議程

【作者簡(jiǎn)介】 湯偉，上海社會(huì)科學(xué)院國(guó)際關(guān)系研究所副研究員、復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院博士后

【中圖分類號(hào)】 D813.2/F114.44

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1006-1568-（2016）02-0094-19

【DOI編號(hào)】 10.13851/j.cnki.gjzw.201602006

近年來，隨著艾滋?。℉IV/AIDS）、非典型肺炎（以下簡(jiǎn)稱“非典”SARS）、禽流感、埃博拉病毒（Ebola virus）、中東呼吸綜合征（MERS）等流行病的爆發(fā)，國(guó)際公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的威脅日益上升，引起國(guó)際學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注。學(xué)術(shù)界主要基于三種視角觀察全球衛(wèi)生治理：第一，社會(huì)發(fā)展議程，將公共衛(wèi)生視為基本人權(quán)，如基本藥物的獲取；第二，安全議程，致死率極高的流行病引發(fā)的社會(huì)恐慌對(duì)國(guó)際政治產(chǎn)生影響，如聯(lián)合國(guó)安理會(huì)將艾滋病列入討論，而世界衛(wèi)生組織（WHO）也獲得了前所未有的權(quán)威； 第三，經(jīng)濟(jì)議程，擾亂正常的社會(huì)秩序造成的經(jīng)濟(jì)損失。在這三種視角中，安全話語日益占據(jù)主導(dǎo)地位。 2003年，美國(guó)蘭德公司發(fā)布《新發(fā)與復(fù)發(fā)流行病的全球威脅——協(xié)調(diào)美國(guó)的國(guó)家安全和公共政策》報(bào)告，從六個(gè)方面確認(rèn)國(guó)際衛(wèi)生安全的內(nèi)涵：（1）針對(duì)人類生命；（2）降低政府合法性；（3）削弱經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；（4）威脅社會(huì)心理；（5）地區(qū)不穩(wěn)定；（6）生物恐怖主義。 盡管世界衛(wèi)生組織歡迎疾病或衛(wèi)生的安全化，指出流行病一旦爆發(fā)，幾個(gè)小時(shí)就可成為迫在眉睫的威脅。然而“安全”的治理邏輯并未成功防控2014年埃博拉病毒的蔓延，也未有效遏制中東呼吸綜合征的擴(kuò)散。過度的安全化操作反而引發(fā)廣泛擔(dān)憂，似乎公共衛(wèi)生本身并非目的。發(fā)展中國(guó)家甚至還在追問“誰的安全？從哪里獲取安全？”，認(rèn)為安全化顯示出“遏制而非預(yù)防”的特征，主要用來“保護(hù)西方”。

實(shí)際上，國(guó)家或主要國(guó)際組織主導(dǎo)的“安全”治理模式并未實(shí)質(zhì)性地提升全球衛(wèi)生治理的水平，也無法有效遏制各類傳染病的爆發(fā)，更不能使發(fā)展中國(guó)家免遭嚴(yán)重?fù)p失，因此全球衛(wèi)生治理機(jī)制的轉(zhuǎn)型迫在眉睫。那么轉(zhuǎn)型方向如何呢？顯然自上而下的安全治理模式應(yīng)朝著可持續(xù)發(fā)展的模式演進(jìn)，將衛(wèi)生治理和發(fā)展治理相融合，在此過程中必然涉及更多行為主體，由此轉(zhuǎn)型也將呈現(xiàn)出異常豐富多彩的圖景。

一、安全化效果不彰

流行病應(yīng)對(duì)以及更廣泛意義上的全球公共衛(wèi)生與氣候變化、互聯(lián)網(wǎng)、核不擴(kuò)散等議題相比，并不居于全球治理的核心地位；但公共衛(wèi)生問題自古與生命直接相關(guān)，有著豐富的治理傳統(tǒng)。工業(yè)革命之前尤其是抗生素未被發(fā)明之前，對(duì)抗流行病主要依靠港口隔離以及貿(mào)易和人口流動(dòng)的限制。 人們逐漸發(fā)現(xiàn)，清潔的水對(duì)治理流行病至關(guān)重要。 公共衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，發(fā)展引導(dǎo)衛(wèi)生成為歷史性趨勢(shì)。自第二次世界大戰(zhàn)以來，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及一系列防控機(jī)制的出現(xiàn)，使天花、結(jié)核等流行病得以有效控制，一些政治家樂觀地認(rèn)為人類終可以戰(zhàn)勝流行病。但自20世紀(jì)80年代尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，微生物和病毒驚人的適應(yīng)能力不但使舊病以新特征出現(xiàn)，新流行病也層出不窮， 其中最突出的便是艾滋病、非典、禽流感在全球的傳播。在單純的醫(yī)療技術(shù)越來越難以應(yīng)對(duì)的前提下，國(guó)際社會(huì)、國(guó)際組織都傾向于將流行病界定為安全議題，由此衛(wèi)生治理呈現(xiàn)出安全邏輯，卻未取得令人期待的結(jié)果。

一方面，安全化并未消除南北國(guó)家的垂直落差。公共衛(wèi)生革命既包括現(xiàn)代化的醫(yī)療技術(shù)（如醫(yī)療設(shè)備、疫苗）、公共服務(wù)設(shè)施（如潔凈水和衛(wèi)生設(shè)施），也包括對(duì)人群健康狀況的定期干預(yù)和監(jiān)測(cè)等體制機(jī)制變革。公共衛(wèi)生革命成功推動(dòng)疾病發(fā)生率、感染率和死亡率的大幅下降，人均壽命得以大幅延長(zhǎng)，但公共衛(wèi)生革命的全球分布并不均衡，主要集中于北方國(guó)家，因此南北之間造成顯著的“垂直落差”。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這種垂直落差將持續(xù)存在，2012年低收入國(guó)家兒童死亡率約為8‰，超過高收入國(guó)家13倍；生殖健康服務(wù)覆蓋率只有46%，不及99%的高收入國(guó)家的一半；艾滋病新發(fā)感染的70%的人口居住在撒哈拉以南非洲。世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《飲用水和衛(wèi)生設(shè)施的進(jìn)步：2014年最新情況》顯示，全球仍有7億人口得不到清潔飲用水，其中一半生活在撒哈拉以南非洲地區(qū)，還有25億人口缺乏經(jīng)過改良的衛(wèi)生設(shè)施，他們多生活在貧困的農(nóng)村。 至于新發(fā)流行病，自20世紀(jì)70年代以來，95%的發(fā)病者源自發(fā)展中國(guó)家， 東亞地區(qū)的禽流感案例說明，即使同種流行病，南北方國(guó)家的應(yīng)對(duì)能力也異常懸殊。禽流感在日本和韓國(guó)工業(yè)化農(nóng)場(chǎng)出現(xiàn)后很快就被發(fā)現(xiàn)，香港即使發(fā)現(xiàn)較晚也能有效防控，而泰國(guó)和越南發(fā)現(xiàn)時(shí)已呈流行之勢(shì)，柬埔寨和老撾甚至沒有足夠資金建設(shè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，印度尼西亞更是忙于造成數(shù)萬人死亡的登革熱而無暇顧及。

南北國(guó)家的衛(wèi)生治理垂直落差使衛(wèi)生援助成為發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)外援助的主要內(nèi)容之一，并在資金、藥物研發(fā)和制度建設(shè)三方面都有所體現(xiàn)：一是資金，美國(guó)是國(guó)際衛(wèi)生援助的最大國(guó)家，其通過總統(tǒng)防治艾滋病緊急救援計(jì)劃（PEPFAR），提供了全球防治艾滋病資金的約一半。 僅2014年美國(guó)就幫助60多個(gè)國(guó)家建立HIV病毒/艾滋病防治項(xiàng)目，770萬人接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，5 670多萬人完成了HIV病毒檢測(cè)和咨詢。二是疫苗和藥物研發(fā)，目前新發(fā)流行病藥物主要來自歐美，如1981年艾滋病首先在美國(guó)洛杉磯被發(fā)現(xiàn)，藥物主要由發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)藥公司研發(fā)，抗埃博拉藥物也主要來自美國(guó)，核心專利主要為強(qiáng)生公司、葛蘭素史克等歐美公司所有。三是機(jī)制體制建設(shè)，美國(guó)幫助發(fā)展中國(guó)家逐步構(gòu)建起監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和周期性干預(yù)機(jī)制，培養(yǎng)了大量專業(yè)人才，如湄公河疾病警戒網(wǎng)絡(luò)就是在美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心以及洛克菲勒基金會(huì)資助下建立的。這實(shí)際說明發(fā)達(dá)國(guó)家仍是當(dāng)前國(guó)際流行病治理的主要?jiǎng)恿Γ欢@種動(dòng)力并非源自利他主義，更多則基于自身需求，表現(xiàn)在三方面：一是多數(shù)資源投向特定流行病如艾滋病防治。1990年用于艾滋病防治的國(guó)際衛(wèi)生援助只有3%，2015年已超過1/4。世界衛(wèi)生組織列出17種被忽視的疾病，如蛔蟲病、淋巴絲蟲病、沙眼，這些疾病每年導(dǎo)致50萬到100萬人口死亡，遠(yuǎn)超艾滋病，但并未受到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。二是援助著眼于隔離而非常規(guī)治理，2014年針對(duì)西非埃博拉的國(guó)際援助也是在國(guó)際社會(huì)受到嚴(yán)重威脅、美歐國(guó)家也出現(xiàn)了感染案例，才進(jìn)入迅速應(yīng)對(duì)狀態(tài)。 而監(jiān)測(cè)系統(tǒng)過分關(guān)注狹義的人員流動(dòng)，譬如在航空站點(diǎn)和港口設(shè)置屏障而不是在那些已受到感染的地區(qū)。三是援助的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和制度化干預(yù)等基礎(chǔ)建設(shè)匱乏，有限的資金也源自多邊組織如世界銀行、亞洲開發(fā)銀行等，發(fā)展中國(guó)家的治理能力未得到實(shí)質(zhì)性提升。

另一方面，安全化未改變部門化的主導(dǎo)路徑。全球化的深入發(fā)展使全球性衛(wèi)生問題日益和貿(mào)易、移民及環(huán)境等相關(guān)政策領(lǐng)域融合，而這些領(lǐng)域的行為主體、治理機(jī)制和相關(guān)規(guī)范也會(huì)直接或間接影響全球衛(wèi)生治理的績(jī)效，因此全球衛(wèi)生治理應(yīng)采取綜合協(xié)調(diào)路徑。實(shí)際上，1978年世界衛(wèi)生組織就啟動(dòng)“為所有人的健康”的政策指導(dǎo)方針，1986年《渥太華憲章》要求部門領(lǐng)域協(xié)調(diào)推進(jìn)“所有政策中的健康衛(wèi)生”，2008年世界衛(wèi)生組織要求所有政策領(lǐng)域都應(yīng)包含減少衛(wèi)生不平等的內(nèi)容，聯(lián)合國(guó)《變革我們的世界：2030年可持續(xù)發(fā)展議程》還提出全民健康保險(xiǎn)，讓人們獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，不遺漏任何人，也試圖從更寬泛的范圍考察衛(wèi)生治理問題。然而全球衛(wèi)生治理的總體路徑并未改變，仍呈現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的部門化路徑。

這種部門化的治理路徑有以下幾大特征：一是全球衛(wèi)生治理目標(biāo)并未內(nèi)嵌到主要國(guó)家戰(zhàn)略和全球核心治理機(jī)制，如美國(guó)推進(jìn)的《跨太平洋伙伴關(guān)系協(xié)定》（TPP）、《跨大西洋貿(mào)易與投資伙伴關(guān)系協(xié)定》（TTIP），東盟十國(guó)發(fā)起的區(qū)域全面經(jīng)濟(jì)伙伴關(guān)系（RCEP），甚至中國(guó)發(fā)起的“一帶一路”都未包含基本的公共衛(wèi)生和健康影響評(píng)估。聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展計(jì)劃也只包含兒童死亡率、生殖服務(wù)覆蓋率、艾滋病感染率等少數(shù)指標(biāo)。盡管2015年通過的聯(lián)合國(guó)2030可持續(xù)發(fā)展議程（以下簡(jiǎn)稱“2030年議程”）在聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之外，增加了非傳染性疾病、抗生素的耐藥性、在發(fā)展中國(guó)家肆虐的疾病等，但仍未對(duì)發(fā)展中國(guó)家最急迫的需求做出有效回應(yīng)，譬如如何確?；舅幬锖鸵呙绲目色@得性。全球主要治理機(jī)制極少涉及衛(wèi)生議題，如世界經(jīng)濟(jì)和政治的主要協(xié)調(diào)平臺(tái)二十國(guó)集團(tuán)（G20）、八國(guó)集團(tuán)（G8）等基本不涉及衛(wèi)生議題。

二是世界衛(wèi)生組織缺乏跨領(lǐng)域協(xié)調(diào)的權(quán)威和能力。非典、禽流感、埃博拉、中東呼吸綜合征等重大新興流行病接連爆發(fā)，說明當(dāng)前迫切需要跨領(lǐng)域衛(wèi)生治理，然而這種治理涉及檢疫防疫、監(jiān)測(cè)協(xié)調(diào)、藥品研發(fā)、人權(quán)保障、環(huán)境保護(hù)等諸多環(huán)節(jié)。而出于保護(hù)醫(yī)藥、糧食行業(yè)利益，發(fā)達(dá)國(guó)家有意強(qiáng)化知識(shí)產(chǎn)權(quán)體制，加劇了醫(yī)藥創(chuàng)新與獲取基本藥物的難度。 跨領(lǐng)域的衛(wèi)生治理逐步精簡(jiǎn)為監(jiān)測(cè)、遏制和治療等技術(shù)環(huán)節(jié)，但技術(shù)環(huán)節(jié)也都屬于不同的國(guó)際組織和機(jī)制，碎片化異常明顯。即使是在技術(shù)環(huán)節(jié)，西方國(guó)家和中低收入國(guó)家也自覺不自覺地構(gòu)造出“安全”與“人權(quán)”的對(duì)立。

三是非政府組織在推進(jìn)全球衛(wèi)生治理中發(fā)揮了積極作用。在全球衛(wèi)生治理中，非政府組織擁有三大優(yōu)勢(shì)：獲取信息、籌集資金和規(guī)范傳播方面更加靈活；接觸人群尤其前線病人方面異常成功，能為病人或普通群眾提供及時(shí)有效的基本救助；能增加政府責(zé)任性和透明度。 但在全球衛(wèi)生大會(huì)或其他的治理進(jìn)程中，非政府組織仍處于政策外圈，話語權(quán)和影響力有限，難以搭建有效的協(xié)作機(jī)制。

二、安全化緣何失效

根據(jù)哥本哈根學(xué)派的安全化理論，若某個(gè)議題被安全化，那么該議題就容易獲得國(guó)際社會(huì)的普遍關(guān)注，進(jìn)而提升自身在國(guó)際議程設(shè)置中的地位，獲取更多的資源。然而流行病治理的垂直落差、治理路徑的部門化說明安全化努力并未取得令人期待的結(jié)果，原因是多方位的。筆者認(rèn)為，主因在于治理主體、治理機(jī)制正隨著全球化的發(fā)展呈現(xiàn)出越來越復(fù)雜的局面，而數(shù)據(jù)和信息的不完備也使得科學(xué)主義的自上而下的集中化安全治理邏輯難以為繼，必須從更為多元、寬領(lǐng)域的視角看待全球衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型。

第一，世界衛(wèi)生組織權(quán)威下降，治理主體日益多元開放。安全化有著自身的邏輯過程，要求有核心權(quán)威的施動(dòng)者，通過道德話語和科學(xué)知識(shí)將某個(gè)議題構(gòu)建為“存在性威脅”，流行病最核心的權(quán)威施動(dòng)者當(dāng)屬世界衛(wèi)生組織。非典、禽流感、埃博拉、中東呼吸綜合征等流行病爆發(fā)之初主要是技術(shù)和生物醫(yī)藥領(lǐng)域的活動(dòng)，為盡快獲取病毒基因及其傳播模式、疫苗等專業(yè)知識(shí)，世界衛(wèi)生組織經(jīng)常扮演核心角色。世界衛(wèi)生組織的確成功管控禽流感、豬流感等諸多流行病，積累了大量專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，但依然存在“過度反應(yīng)”和“缺乏責(zé)任”等問題。2009年甲型H1N1禽流感爆發(fā)，世界衛(wèi)生組織發(fā)布有史以來第一次“國(guó)際關(guān)切的公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)”（PHEIC），總干事也積極督促相關(guān)國(guó)家儲(chǔ)備疫苗，然而事態(tài)發(fā)展并沒有想象的嚴(yán)重或造成重大經(jīng)濟(jì)社會(huì)損失，這引發(fā)媒體、國(guó)家代表和歐盟議會(huì)對(duì)該組織過度安全化以及決策程序是否透明的質(zhì)疑。 埃博拉事件則相反，世界衛(wèi)生組織接獲相關(guān)報(bào)告后，基于流行病毒學(xué)判定疫情將在2014年7月緩解，完全沒有意識(shí)到感染高峰尚未到來，最終釀成更大危機(jī)，甚至一度出現(xiàn)“應(yīng)對(duì)埃博拉是國(guó)家責(zé)任”的言論， 也沒有意識(shí)到非洲國(guó)家不可能獨(dú)自應(yīng)對(duì)重大危機(jī)。英國(guó)皇家國(guó)際事務(wù)研究所（Chatham House）發(fā)布的研究報(bào)告指出，“衛(wèi)生治理安全化盡管強(qiáng)化了世界衛(wèi)生組織的權(quán)威，然而復(fù)雜的融資機(jī)制、財(cái)政危機(jī)、對(duì)少數(shù)國(guó)家資金的過度依賴，以及1個(gè)總部、6個(gè)地區(qū)辦公室、150個(gè)國(guó)家辦公室網(wǎng)絡(luò)的行政結(jié)構(gòu)使其能力存在重大缺陷”。 世界衛(wèi)生組織權(quán)威、能力的不足使安全化的施動(dòng)者失去足夠的機(jī)會(huì)和可能性，德國(guó)發(fā)展研究所（German Development Institute）的簡(jiǎn)報(bào)甚至認(rèn)為，全球衛(wèi)生治理的領(lǐng)導(dǎo)力已不在世界衛(wèi)生組織，而在聯(lián)合國(guó)安理會(huì)和秘書長(zhǎng)。 事實(shí)上，隨著實(shí)踐的推進(jìn)，其他一些權(quán)威的國(guó)際組織獲得了部分原本屬于世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)。

在此背景下，聯(lián)合國(guó)艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署（UNAIDS）、國(guó)際疫苗聯(lián)盟（GAVI）、瘧疾藥品聯(lián)營(yíng)公司（MMV）、被忽略疾病藥物研發(fā)組織（DNDI）、比爾&梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)（BMGF）在上個(gè)世紀(jì)90年代先后成立，它們或進(jìn)行藥物研發(fā)，或擴(kuò)大資金來源，或直接參與政治議程，或與國(guó)家和國(guó)際組織構(gòu)建伙伴關(guān)系，對(duì)全球衛(wèi)生治理進(jìn)程發(fā)揮巨大影響力。實(shí)踐證明，多種行為主體的參與可有效擴(kuò)大市場(chǎng)機(jī)制和公私伙伴關(guān)系在衛(wèi)生治理中的作用，不僅調(diào)動(dòng)醫(yī)藥公司研發(fā)各類醫(yī)藥設(shè)備和藥品的積極性，還能使普通民眾獲得更符合需求的醫(yī)療衛(wèi)生援助。然而非政府行為體的角色也存在爭(zhēng)議，如一些學(xué)者認(rèn)為全球衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出世界衛(wèi)生組織、世界銀行居于核心圈，國(guó)際貨幣基金組織（IMF）和聯(lián)合國(guó)其他組織處于外圍，而非政府組織、跨國(guó)公司、認(rèn)知共同體、個(gè)體處于最外圍的局面。 而另外一些學(xué)者卻指出非政府行為體因其靈活性、創(chuàng)新性、成本收益的合理性、更大的民主責(zé)任正成為全球衛(wèi)生治理的核心角色。

第二，治理機(jī)制相互嵌入，復(fù)雜性增加。安全化邏輯要求以簡(jiǎn)單清晰的方式推進(jìn)治理，最簡(jiǎn)單的便是集中化的區(qū)域隔離，由此流行病治理常常呈現(xiàn)“水平”式，即聚焦于流行病“蔓延”對(duì)某些國(guó)家的威脅。政策目標(biāo)也主要通過對(duì)貿(mào)易和旅行的最小干預(yù)實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病傳播的有效遏制，而國(guó)家如何改善自身衛(wèi)生治理體系不是討論的重點(diǎn)。20世紀(jì)70年代以后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，水平治理旨在保護(hù)那些未受流行病影響的國(guó)家，并未對(duì)疾病爆發(fā)的源頭國(guó)家予以援助，因此迫切需向垂直治理轉(zhuǎn)型。垂直治理有三個(gè)基本特征：首先，從著眼于微生物和病毒橫向地理傳播向降低國(guó)家內(nèi)部疾病爆發(fā)可能性的轉(zhuǎn)變，這要求國(guó)家衛(wèi)生體系的改善；其次，世界衛(wèi)生組織的功能從“發(fā)現(xiàn)、遏制”疾病的爆發(fā)向疾病疫苗、藥物研發(fā)和可獲得性方面轉(zhuǎn)變；再次，“人人享有衛(wèi)生保健的權(quán)利”逐步成為基本治理規(guī)范，各個(gè)部門、各級(jí)決策都應(yīng)考慮相關(guān)行動(dòng)帶來的衛(wèi)生和健康效應(yīng)。

進(jìn)入21世紀(jì)后，人們發(fā)現(xiàn)，無論垂直治理還是水平治理都難以獨(dú)自發(fā)揮作用，兩者趨向相互滲透、融合。例如，在全球化條件下，僅傾向于水平遏制將失去意義；又如，水平的貿(mào)易知識(shí)產(chǎn)權(quán)機(jī)制經(jīng)常對(duì)發(fā)展中國(guó)家藥物獲取權(quán)形成障礙。由此而來，水平治理和垂直治理日益趨于混合?；旌现卫砭哂腥筇卣鳎阂皇菄?guó)家不再以主權(quán)名義壟斷國(guó)內(nèi)衛(wèi)生治理信息，政策制定權(quán)限受到世界衛(wèi)生組織、非政府組織、醫(yī)藥行業(yè)甚至個(gè)體的沖擊；二是治理目標(biāo)演化為全球衛(wèi)生公共產(chǎn)品的提供，即不僅要提高國(guó)家在國(guó)際衛(wèi)生體系中的安全程度，也要提高個(gè)體健康狀況，個(gè)體健康和國(guó)家定義的衛(wèi)生安全同樣重要；三是衛(wèi)生治理與其他領(lǐng)域機(jī)制的協(xié)調(diào)性需求日益提升。

世界銀行已將改善衛(wèi)生設(shè)施、免疫接種、防疫艾滋病等作為主要工作內(nèi)容，自身還成為低收入國(guó)家改善公共衛(wèi)生狀況的最大外部資金支持者。世界貿(mào)易組織通過的服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定（GATS）、衛(wèi)生和植物衛(wèi)生措施應(yīng)用協(xié)議（SPS）及技術(shù)性貿(mào)易壁壘協(xié)議（TBT）則成為國(guó)際流行病防控最重要的法律條文。2005年新版《國(guó)際衛(wèi)生條例》明確規(guī)定應(yīng)對(duì)流行病應(yīng)“防止對(duì)全球貿(mào)易造成不必要的干擾”，“不能過多地限制國(guó)際交通，也不能過多地侵犯或打擾個(gè)人”，相關(guān)措施應(yīng)以“科學(xué)原則”和“對(duì)人類健康構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)”為基礎(chǔ)。盡管其他組織的一系列規(guī)定實(shí)質(zhì)性改變了全球衛(wèi)生安全規(guī)范結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生主權(quán)觀念，限制了國(guó)家采取額外的政策措施，卻也使經(jīng)貿(mào)、旅行和衛(wèi)生措施之間有了更好的協(xié)調(diào)。 這種治理機(jī)制的相互嵌入、相互滲透、交互感應(yīng)使任何安全化的行為和潛在的其他機(jī)制形成了協(xié)同、合作、沖突三種關(guān)系，但目前更多的卻是沖突。

第三，全球衛(wèi)生治理信息和數(shù)據(jù)系統(tǒng)不足以支撐安全化努力。安全化的核心是其施動(dòng)者，然而施動(dòng)者在安全化某個(gè)議題時(shí)需要成功將“安全”標(biāo)簽貼上，這一貼標(biāo)簽的過程便是安全化進(jìn)程中的“言語—行動(dòng)”，“言語—行動(dòng)”中最重要的是“遵循安全體制和文法規(guī)則，形成一個(gè)包含存在性威脅的秘密計(jì)劃、極限點(diǎn)和一種擺脫困境的可能方法。無論是對(duì)具體事件存在性威脅的構(gòu)建還是擺脫困境的方法，都需要科學(xué)主義和實(shí)證主義的數(shù)據(jù)和信息，數(shù)據(jù)和信息是用來說服安全化聽眾的，因此在安全化的邏輯構(gòu)建中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用。

事實(shí)上，流行病治理的歷史也是關(guān)鍵的信息和數(shù)據(jù)處理的歷史。1854年霍亂流行倫敦時(shí)，約翰·斯諾（John Snow）歷時(shí)數(shù)月才發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)霍亂的關(guān)鍵在于清潔水。如今，信息技術(shù)革命和系統(tǒng)化數(shù)據(jù)收集機(jī)制大大簡(jiǎn)化了斯諾的工作，然而隨著新興流行病的規(guī)范和認(rèn)知框架從威脅（Threat）應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)（Risk）管理，不確定性、全球性和可預(yù)期的流行病災(zāi)害卻比以往更需要全面信息和歷史數(shù)據(jù)的支撐。遺憾的是，當(dāng)前衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)并不完整，且已對(duì)防疫和預(yù)防工作造成嚴(yán)重干擾。 目前，22個(gè)高結(jié)核病發(fā)生率國(guó)家只有4個(gè)有良好的生命登記系統(tǒng)；聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也很不完整；世界衛(wèi)生組織報(bào)告的103個(gè)瘧疾流行國(guó)家，僅有62個(gè)國(guó)家提交了有質(zhì)量的數(shù)據(jù)，因此必須就數(shù)據(jù)來源、方法和結(jié)果的透明度、數(shù)據(jù)質(zhì)量和嚴(yán)謹(jǐn)程度進(jìn)行全新的衛(wèi)生調(diào)查。 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是對(duì)信息的系統(tǒng)化收集，然而渠道的狹隘、技術(shù)的落后和分析手段的欠缺都使數(shù)據(jù)質(zhì)量和分析后果難以保障。為確保衛(wèi)生信息的充分、可靠，《國(guó)際衛(wèi)生條例》將非政府組織、私營(yíng)企業(yè)（尤其是醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)）甚至個(gè)體都納入數(shù)據(jù)報(bào)告范圍。在線報(bào)告系統(tǒng)技術(shù)也提高了信息和數(shù)據(jù)采集的效率；大數(shù)據(jù)技術(shù)等更可靠的數(shù)據(jù)分析技術(shù)也可從海量信息、噪聲信號(hào)中分離出真實(shí)信號(hào)，發(fā)現(xiàn)疾病傳播的內(nèi)在規(guī)律，進(jìn)而預(yù)測(cè)流感、禽流感、甲型H1N1禽流感等流行病可能的傳播軌跡。

需指出的是，當(dāng)前衛(wèi)生信息采集和處理仍以主權(quán)國(guó)家為基礎(chǔ)，誰能掌握關(guān)鍵流行病的更多信息，誰就可能在具體的防疫防控甚至藥物研發(fā)中獲得主動(dòng)，然而國(guó)際社會(huì)根深蒂固的對(duì)病毒信息和醫(yī)藥專利的非對(duì)稱保護(hù) 使得信息交換和共享存在各種政治困難。譬如，2007年印度尼西亞政府拒絕將其境內(nèi)的禽流感病毒標(biāo)本交予國(guó)際社會(huì)，理由是本國(guó)國(guó)民難以承受西方醫(yī)藥公司開發(fā)的疫苗價(jià)格。有鑒于此，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了一系列強(qiáng)化衛(wèi)生信息采集和病毒庫建設(shè)的計(jì)劃，世界衛(wèi)生大會(huì)甚至要求各國(guó)“及時(shí)和持續(xù)地向世界衛(wèi)生組織協(xié)作中心提交與高致病性禽流感和其他新型流感有關(guān)的信息和相關(guān)生物材料”，陳馮富珍女士更指出“不分享禽流感病毒的國(guó)家將違反《國(guó)際衛(wèi)生條例》”， 這就要求利益攸關(guān)方盡量強(qiáng)化問題解決意識(shí)而非政治導(dǎo)向。

三、去安全化的路徑選擇

新發(fā)流行病常常出乎意料，對(duì)生命造成直接威脅，有效疫苗和治療手段的缺乏使封鎖傳染渠道成為關(guān)鍵，封鎖傳染渠道包括“發(fā)現(xiàn)疑似病例、隔離其接觸者、適時(shí)為旅行者提供公共信息和警報(bào)”，為強(qiáng)化動(dòng)員安全化是必需的。 安全化的確在議程設(shè)置的前移、國(guó)際社會(huì)的普遍聚焦以及資源投入的持續(xù)加大方面取得一系列積極成果。更重要的是，安全化也帶來規(guī)范變遷。2003年非典在廣州、北京和香港相繼爆發(fā)，世界衛(wèi)生大會(huì)頓時(shí)意識(shí)到流行病種類繁多，任何疾病的突發(fā)、蔓延都將造成巨額經(jīng)濟(jì)損失、擾亂國(guó)際秩序，《國(guó)際衛(wèi)生條例》需全面修改。2005年《國(guó)際衛(wèi)生條例》規(guī)定，所有公共衛(wèi)生突發(fā)事件，只要威脅到人類健康，不管其來源如何，都應(yīng)及時(shí)向世界衛(wèi)生組織通報(bào)，由此流行病的報(bào)告越來越多來自非官方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前國(guó)際流行病信息來源的70%源自非國(guó)家行為主體，而《國(guó)際衛(wèi)生條例》從法律上確認(rèn)了從非官方獲取信息的合法性，監(jiān)測(cè)規(guī)范發(fā)生革命性變遷。盡管如此，安全化依然存在存續(xù)時(shí)間短、過度聚焦監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)等缺陷，難以在諸多利益攸關(guān)者之間達(dá)成共識(shí)，最終影響了全球衛(wèi)生治理。筆者認(rèn)為衛(wèi)生“安全治理”需向“去安全化”轉(zhuǎn)變，這一轉(zhuǎn)換如何實(shí)現(xiàn)呢？大體應(yīng)回歸治理本身，這就需要承認(rèn)多元化主體以及各種觀點(diǎn)的合理性，及時(shí)有效吸納全方位信息，這一過程的實(shí)現(xiàn)也是構(gòu)建全球—地方多層次治理融合的過程。

第一，全球政策框架的構(gòu)建。去安全化要求回歸衛(wèi)生治理本身，注重理性溝通，承認(rèn)利益攸關(guān)方不同觀點(diǎn)的合理性，將預(yù)防、準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)、報(bào)告、反應(yīng)和疫后恢復(fù)等一系列環(huán)節(jié)連接起來，而每一環(huán)節(jié)都配有實(shí)施主體、合作機(jī)制和相應(yīng)物質(zhì)資源。在這一完整鏈條中，“預(yù)防”和“反應(yīng)”是最關(guān)鍵的兩個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)防的核心是疫苗，反應(yīng)的核心是基本藥物獲取，但目前這兩者都未形成全球政策框架。實(shí)際上，全球政策框架的構(gòu)建絕非簡(jiǎn)單的技術(shù)問題，它不僅涉及生產(chǎn)能力和需求的匹配問題，還涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)、市場(chǎng)價(jià)格、貿(mào)易等不同機(jī)制的交叉、滲透和感應(yīng)。以禽流感為例，目前疫苗需求量大約為5億單位劑量，然而全球的生產(chǎn)能力卻只有3億，主要分布于澳大利亞、加拿大、法國(guó)、德國(guó)、意大利等9個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，整個(gè)疫苗貿(mào)易額只相當(dāng)于全球醫(yī)藥貿(mào)易的2%，即疫苗需求和供給存在嚴(yán)重不匹配問題。而疫苗生產(chǎn)的商業(yè)化使問題變得更加嚴(yán)峻，有生產(chǎn)意愿的廠商從數(shù)十家下降到幾家。這意味著，即使不考慮生產(chǎn)和需求的地理配給問題，在全球醫(yī)藥行業(yè)滿負(fù)荷生產(chǎn)的情況下，發(fā)展中國(guó)家仍有超過30%的國(guó)家，將近50%的人口無法獲得疫苗供應(yīng)。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)多次與醫(yī)藥行業(yè)、政府管制機(jī)構(gòu)、非政府組織等利益相關(guān)方討論疫苗供應(yīng)保障問題，但始終未找到有效的解決方案。又如，在2014年西非埃博拉病毒爆發(fā)之前，疫苗試驗(yàn)已獲成功，但埃博拉的低發(fā)病率、地理分散特性使醫(yī)藥公司不愿投入巨額資金試驗(yàn)和量產(chǎn)。在基本藥物的獲取方面，發(fā)展中國(guó)家也面臨類似困境，盡管世界貿(mào)易組織通過《TRIPS協(xié)定與公共衛(wèi)生多哈宣言》、《窮國(guó)購(gòu)藥決議》授權(quán)發(fā)展中國(guó)家通過強(qiáng)制許可等手段獲得廉價(jià)醫(yī)藥品，但總體進(jìn)展緩慢，難以滿足發(fā)展中國(guó)家防控需求。

第二，注重多層次治理。安全化的核心是集中化的經(jīng)濟(jì)政策，然而全球衛(wèi)生治理既存在于宏觀社會(huì)空間，如地區(qū)、國(guó)家、省/州、市，也存在于微觀方面，如城市、社區(qū)和個(gè)人居住環(huán)境，這種宏觀—微觀演變使全球衛(wèi)生治理機(jī)制必須嵌入到全球和地方多個(gè)層面，這也決定不同層面的具體政策、實(shí)施方案有著顯著差異，需要頂層設(shè)計(jì)和自下而上治理的融合。全球衛(wèi)生大會(huì)是頂層設(shè)計(jì)的最佳平臺(tái)，圍繞監(jiān)測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)、基本藥物獲取、防疫防控等問題做出有力部署，制定《國(guó)際衛(wèi)生條例》，相關(guān)國(guó)家再根據(jù)《國(guó)際衛(wèi)生條例》制定一系列國(guó)家戰(zhàn)略和應(yīng)對(duì)方案。盡管如此，人們?nèi)园l(fā)現(xiàn)一些剛性、集中化的規(guī)劃和戰(zhàn)略經(jīng)常招致失敗，原因在于未能及時(shí)有效利用區(qū)域和地方提供的機(jī)會(huì)和可能性，或者忽視了區(qū)域和地方的特殊環(huán)境。事實(shí)上，國(guó)家、地區(qū)的自然生態(tài)條件與環(huán)境衛(wèi)生狀況迥異，僅依賴于頂層設(shè)計(jì)或者國(guó)際法規(guī)難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)進(jìn)展和地方社會(huì)的具體情形，政策也難以起到預(yù)期效果。許多病毒傳播都是通過宿主親密接觸實(shí)現(xiàn)的，而人際接觸模式和接觸網(wǎng)絡(luò)在不同地域文化有著不同的接觸距離、接觸頻率，這必然造成不同的傳播模式，因此構(gòu)建防疫機(jī)制必須考慮當(dāng)?shù)氐闹贫拳h(huán)境和生活習(xí)慣。 正是考慮到地方情形的重要性，聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織（FAO）、世界衛(wèi)生組織和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）與一些利益攸關(guān)者全力推進(jìn)“唯一健康”（One Health）路徑，逐步強(qiáng)化全球、國(guó)家、地區(qū)各個(gè)層面的能力建設(shè)，充分利用技術(shù)創(chuàng)新推動(dòng)基層群眾實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)報(bào)告病原和最新發(fā)病情況，及時(shí)找到疾病爆發(fā)、傳播過程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)。從地理角度看，疾病爆發(fā)傳播的控制點(diǎn)無疑是人口最密集的城市區(qū)域，城市區(qū)域的高密度、高流動(dòng)性既為疾病和病原高速傳播提供可能，也為疾病的隔離和封鎖提供機(jī)會(huì)，因此城市在應(yīng)對(duì)流行病中的角色和作用需充分挖掘。有學(xué)者指出城市網(wǎng)絡(luò)是一種有效的應(yīng)對(duì)流行病的方式，對(duì)歐洲“健康城市網(wǎng)絡(luò)”案例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)連接了不同國(guó)家、不同規(guī)模的36個(gè)城市的網(wǎng)絡(luò)顯著提升了各個(gè)城市衛(wèi)生治理的績(jī)效。

四、從安全化向可持續(xù)發(fā)展的轉(zhuǎn)型

去安全化的路徑轉(zhuǎn)型明確了衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型需要采取的政策措施，然而隨著國(guó)際社會(huì)政策框架的搭建、各種適宜的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提升、經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，全球衛(wèi)生治理水平和機(jī)制將持續(xù)變革。那么變革的目標(biāo)是什么呢？聯(lián)合國(guó)《變革我們的世界：2030年可持續(xù)發(fā)展議程》給出了答案。盡管《可持續(xù)發(fā)展議程》17項(xiàng)大類中與衛(wèi)生、健康直接相關(guān)的指標(biāo)只有“確保健康的生活方式，促進(jìn)各年齡段人群的福祉”1項(xiàng)，而169項(xiàng)小指標(biāo)中也只有6項(xiàng)與衛(wèi)生健康息息相關(guān)，主要為減少死亡率、性保健和生殖保健服務(wù)、傳染疾病、抗生素耐藥性、非傳染性疾病，藥物可獲得性等具體內(nèi)容。然而在17大類中，減貧、糧食、性別平等、水和環(huán)境、現(xiàn)代能源、經(jīng)濟(jì)和就業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施、生產(chǎn)和消費(fèi)、氣候變化、森林、海洋等11類都與衛(wèi)生健康直接或間接相關(guān)。小目標(biāo)涉及的范圍幾乎涵蓋了消除極端貧窮、基本藥品和疫苗、污染、抵御災(zāi)害、水和環(huán)境衛(wèi)生管理、糧食生產(chǎn)、水和土壤污染、信息和通信技術(shù)的應(yīng)用、資源使用效率、抵御和適應(yīng)氣候變化、保護(hù)海洋和沿海生態(tài)系統(tǒng)、植樹造林、生物多樣性等人類生活的諸多方面。

衛(wèi)生健康涵蓋在169項(xiàng)具體目標(biāo)中，充分說明可持續(xù)發(fā)展正日益成為全球衛(wèi)生治理的主要模式。事實(shí)上，以往流行病治理主要以疾病發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)預(yù)警和藥物研發(fā)為主，在20世紀(jì)90年代之后，人們普遍意識(shí)到技術(shù)防疫、藥品治療只是增強(qiáng)了國(guó)家的應(yīng)對(duì)能力，但并不能有效提升一個(gè)國(guó)家的總體健康和衛(wèi)生治理水平，因此應(yīng)從技術(shù)視角向全方位經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型，將疾病治理和消除貧困、環(huán)境保護(hù)等其他議程結(jié)合起來，最終成為真正的可持續(xù)發(fā)展模式。

第一，可持續(xù)發(fā)展模式更加注重發(fā)展對(duì)衛(wèi)生治理的帶動(dòng)作用。歷史案例證實(shí)，1912年香港人口的4%死于瘟疫，但到1948年瘟疫近乎絕跡，這發(fā)生于抗生素發(fā)明之前；全球肺結(jié)核死亡率從1851年的每十萬人632人下降到1940年的每十萬人61人，這也發(fā)生在抗生素發(fā)明之前；這些說明經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、營(yíng)養(yǎng)和住房條件改善顯著提升了人群免疫力、減少感染率和死亡率。國(guó)際衛(wèi)生法學(xué)家肖·哈蒙（Shawn H. E. Harmon）認(rèn)為，公共衛(wèi)生的確是發(fā)展不可缺少的組成部分，主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)療服務(wù)，包括基本藥物、醫(yī)生的可獲得、初級(jí)護(hù)理；二是公共服務(wù)，包括清潔空氣、有營(yíng)養(yǎng)的食物、疾病監(jiān)測(cè)和控制、煙酒控制、傷害預(yù)防、病毒和微生物攜帶者數(shù)量的減少；三是經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素，包括就業(yè)、減貧、教育等；盡管這些因素與衛(wèi)生健康沒有直接關(guān)系，卻能更直接決定衛(wèi)生治理的成效。 遺憾的是，發(fā)展中國(guó)家在上述各方面的發(fā)展都嚴(yán)重不足，無序的城市化、資金匱乏、自然資源破壞、環(huán)境災(zāi)害都增加了新發(fā)流行病的可能性和嚴(yán)重性。

國(guó)際社會(huì)可從以下幾方面探索：首先，要有應(yīng)對(duì)的“底線”。許多發(fā)展中國(guó)家尤其是撒哈拉以南國(guó)家物質(zhì)貧乏、國(guó)家制度建設(shè)落后，自身缺乏有效應(yīng)對(duì)流行病的能力，因此世界衛(wèi)生組織和發(fā)達(dá)國(guó)家的外部援助成為它們的最后防線。這也意味著世界衛(wèi)生組織和外部援助的預(yù)算調(diào)整常常產(chǎn)生難以估量的全球性影響，因此必須從資金、資源上確保那些基礎(chǔ)設(shè)施最不完善而又經(jīng)常爆發(fā)流行病的國(guó)家的最基本需要得到滿足。其次，注重體制機(jī)制建設(shè)。對(duì)發(fā)展中國(guó)家來說，最需要的顯然不是那些精確而又昂貴的醫(yī)療設(shè)備、藥物和疫苗，而是簡(jiǎn)單有效的技術(shù)和周期性干預(yù)機(jī)制，包括設(shè)置簡(jiǎn)單的防疫站點(diǎn)、復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)便快捷化、社區(qū)參與、周期性的人口普查等。再次，將衛(wèi)生思想觀念和具體目標(biāo)貫穿到所有政策領(lǐng)域，如經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃、污染治理、勞工教育、國(guó)際貿(mào)易、農(nóng)畜牧業(yè)、住房交通等諸多領(lǐng)域，這樣可防止“極端最差”、無所依靠的情形出現(xiàn)。最后，衛(wèi)生治理涉及諸多行為主體，既有最高層次的伙伴關(guān)系，也有慈善基金會(huì)和醫(yī)藥企業(yè)，因此需要充分有效的協(xié)調(diào)機(jī)制和平臺(tái)。世界城市論壇引用2008—2009年巴格達(dá)應(yīng)對(duì)麻疹，2009—2010年墨西哥城應(yīng)對(duì)甲型H1N1禽流感的成功案例說明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、衛(wèi)生警報(bào)和應(yīng)急體系的正常運(yùn)行需要不同部門密切協(xié)作。 因此，聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織提出“唯一健康”路徑，積極構(gòu)建跨部門工作組以便聚焦人類、動(dòng)物和環(huán)境的共同議題，包括疾病監(jiān)測(cè)警戒，生產(chǎn)、銷售環(huán)節(jié)中的生物安全和相關(guān)防疫機(jī)制。

第二，可持續(xù)發(fā)展模式關(guān)注環(huán)境變化帶來的不利后果。大量證據(jù)表明疾病的發(fā)生、興起和傳播與人類活動(dòng)造成的環(huán)境變化之間關(guān)系密切，其中最核心的便是城市化和氣候變化。城市在流行病傳播中一直居于核心位置，14世紀(jì)的人類瘟疫、18世紀(jì)的天花、20世紀(jì)的流感無不沿著商路和城市尤其是貿(mào)易港口城市向外擴(kuò)散。

進(jìn)入21世紀(jì)，流行病和城市、城市化的關(guān)系更為密切：首先，城市化改變自然景觀，如森林面積減少、動(dòng)植物組成異化、微生物環(huán)境變化，這一方面迫使人類與攜帶病毒的動(dòng)物棲息地產(chǎn)生交集，另一方面也使病毒適應(yīng)性增強(qiáng)產(chǎn)生變異，更易傳播。

其次，城市化改變了社會(huì)互動(dòng)模式使流行病傳播模式發(fā)生變化。以前城鄉(xiāng)嚴(yán)格分割使城市疾病很少向鄉(xiāng)村傳播，而鄉(xiāng)村也維持著自身的生態(tài)平衡，病毒很少向城市傳遞。隨著人口在鄉(xiāng)村和城市的雙向流動(dòng)加快，使農(nóng)村感染城市中的病毒，而鄉(xiāng)村疾病也在城市大規(guī)模出現(xiàn)。 國(guó)外學(xué)者對(duì)海地艾滋病傳播調(diào)研發(fā)現(xiàn)，城市化使越來越多的農(nóng)村婦女感染艾滋病病毒。西非埃博拉病毒最初也是來自農(nóng)村，但城市內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)和武裝人員流竄、難民逃離使病毒迅速?gòu)霓r(nóng)村向貧民窟轉(zhuǎn)移，城市內(nèi)部出現(xiàn)大量感染者。

再次，不同的城市化模式對(duì)衛(wèi)生治理和流行病防控產(chǎn)生顯著差異。城市學(xué)家喬爾·科特金（Joel Kotkin）認(rèn)為高密度、短間距的城市建筑和城市化模式會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重健康后果，如肥胖人數(shù)上升，中風(fēng)和心臟病患者增多，而空氣污染也在損害民眾健康。 2010年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)人居署聯(lián)合發(fā)布《隱藏的成本：打開并克服城市環(huán)境中的衛(wèi)生不平等》報(bào)告指出，截至2010年，全球8.28億人口居住在非正式住房，形成了城市內(nèi)部的截然相反的衛(wèi)生水平落差。貧窮居民總是生活在最差的房屋和社區(qū)，且由于社會(huì)和物理障礙很難獲得公共空間和公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)流行病的產(chǎn)生、擴(kuò)散起到推波助瀾的作用。

除了城市化，氣候變化也對(duì)流行病的產(chǎn)生、蔓延存在類似影響。大量科學(xué)案例和實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，氣溫升高會(huì)使任何介質(zhì)流行病受到影響，如蟲媒的生態(tài)環(huán)境和地理分布發(fā)生改變，增加蟲媒疾病發(fā)病范圍和發(fā)病率，影響較大的有瘧疾、血吸蟲、登革熱等，而大氣循環(huán)可改變水媒微生物種群，影響霍亂、傷寒、菌痢等流行病。研究還發(fā)現(xiàn)，氣候變化還導(dǎo)致生物棲息地發(fā)生變化，農(nóng)作物、動(dòng)物、人類開始接觸此前從未接觸但易受感染的病原體，進(jìn)而產(chǎn)生更多新的流行病。 可以說，氣候變化已影響到流行病的發(fā)生、蔓延與變異的各個(gè)環(huán)節(jié)，從病原體及其攜帶者、傳播途徑和人體免疫力等直接或間接的所有環(huán)節(jié)。 一項(xiàng)國(guó)際獨(dú)立委員會(huì)的調(diào)查甚至認(rèn)為氣候變化引發(fā)的健康效應(yīng)可能會(huì)毀掉過去50年全球發(fā)展方面的全部進(jìn)展。 因此，未來可持續(xù)發(fā)展框架下的衛(wèi)生治理必須對(duì)氣候變化和城市化給予更多關(guān)注，有效增加知識(shí)供給，進(jìn)而制定有效對(duì)策。

結(jié) 束 語

西非埃博拉和中東呼吸綜合征的爆發(fā)使全球衛(wèi)生治理遭受前所未有的壓力，而世界衛(wèi)生組織的決策失誤說明基于安全議程的治理機(jī)制迫切需要范式轉(zhuǎn)型。也許有人認(rèn)為當(dāng)前的安全化不足才導(dǎo)致衛(wèi)生治理績(jī)效的低下，但大量案例證明，隨著世界衛(wèi)生組織權(quán)威的下降和治理主體的多元化，多種治理機(jī)制的相互嵌入造成的復(fù)雜性增加，以及安全化所依賴的科學(xué)主義數(shù)據(jù)信息的不足，安全化努力效果有限且頻頻遭遇失敗，越來越局限于緊急隔離，因此必須實(shí)現(xiàn)從安全范式向其他范式的轉(zhuǎn)型。

要實(shí)現(xiàn)有效治理，必須從安全化治理的弱點(diǎn)入手，回歸到全球衛(wèi)生治理本身，這就要求在預(yù)防、準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)、報(bào)告、反應(yīng)和疫后恢復(fù)等一系列環(huán)節(jié)搭建適宜的全球政策框架；同時(shí)不再以集中化的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)，結(jié)合地方社情民意關(guān)注多層治理，自下而上的基層創(chuàng)新也就彌足珍貴。聯(lián)合國(guó)《變革我們的世界：2030年可持續(xù)發(fā)展議程》旗幟鮮明地指出，未來全球衛(wèi)生治理既不會(huì)是安全議程，也不會(huì)是人權(quán)議程，而是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境交互重疊下的可持續(xù)發(fā)展議程，只有將流行病防控與人自身、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等聯(lián)系起來才能做到治理績(jī)效的最大化。全球衛(wèi)生治理可持續(xù)發(fā)展范式的構(gòu)建，首先要關(guān)注發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)公共衛(wèi)生的帶動(dòng)作用，其次要重視城市化和氣候變化所引發(fā)的環(huán)境變化帶來的可能影響，前者需要更多資金，后者需更多創(chuàng)新性的有效知識(shí)，遺憾的是當(dāng)前這兩者都異常匱乏。

在全球衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型進(jìn)程中，中國(guó)是關(guān)鍵的一員。這不僅表現(xiàn)在全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)的加劇，新發(fā)流行病以及非傳播疾病的層出不窮，還表現(xiàn)在中國(guó)快速工業(yè)化、城市化進(jìn)程中，處于環(huán)境和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的集中高發(fā)期。因此，無論從具體疾病的應(yīng)對(duì)還是衛(wèi)生環(huán)境的塑造來看，都需要包括中國(guó)在內(nèi)的國(guó)際社會(huì)共同制定積極的政策并采取行動(dòng)。從目前來看，中國(guó)在全球衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型進(jìn)程中既是貢獻(xiàn)者，又是接受者；既是規(guī)則的制定者，也是被規(guī)則規(guī)制的對(duì)象。這種雙重身份決定了中國(guó)參與全球衛(wèi)生治理的安全邏輯應(yīng)該向可持續(xù)發(fā)展方向轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變主要表現(xiàn)在中國(guó)與世界的關(guān)系、中國(guó)與發(fā)展中國(guó)家的南南合作、中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家成員與發(fā)達(dá)國(guó)家的南北合作。

中國(guó)與世界的關(guān)系主要體現(xiàn)在積極參與以世界衛(wèi)生組織和其他國(guó)際組織為平臺(tái)的全球多邊行動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)和機(jī)制，如《中國(guó)—世界衛(wèi)生組織國(guó)家合作戰(zhàn)略（2013-2015）》，這種合作既能夠?yàn)閲?guó)際社會(huì)提供治理經(jīng)驗(yàn)，也可以體現(xiàn)中國(guó)獨(dú)特的貢獻(xiàn)，更有利于中國(guó)更積極地把握國(guó)際規(guī)則制定的新動(dòng)向、新趨勢(shì)。同時(shí)，通過參與也可以吸收國(guó)際通行的各類規(guī)范，將人與人、地區(qū)與地區(qū)的公平性以及各類基于證據(jù)的最佳實(shí)踐吸收到國(guó)內(nèi)衛(wèi)生治理體系改革中。

圍繞南北衛(wèi)生治理垂直落差和部門路徑問題，中國(guó)還應(yīng)通過資金、項(xiàng)目和技術(shù)支持等多種手段強(qiáng)化南南合作。盡管目前南南合作依然側(cè)重于雙邊合作，合作手段包括援建醫(yī)院、派遣醫(yī)療隊(duì)、捐贈(zèng)藥物等，但未來還可通過多邊途徑進(jìn)行，如通過中非合作論壇、部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議等。盡管中國(guó)對(duì)非洲的醫(yī)療衛(wèi)生援助取得大量實(shí)效，但是未來如何推進(jìn)有利于發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生治理機(jī)制轉(zhuǎn)型，幫助發(fā)展中國(guó)家以低成本提升公共衛(wèi)生體系，推廣質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的衛(wèi)生技術(shù)，推進(jìn)更適合發(fā)展中國(guó)家國(guó)情的衛(wèi)生治理改革仍值得思考。

在南北合作框架下推行發(fā)展—環(huán)境—衛(wèi)生多部門協(xié)調(diào)合作體系，充分發(fā)揮國(guó)內(nèi)政府、企業(yè)和民間友好團(tuán)體等多種類型行為主體的作用，與國(guó)外非政府組織、基金會(huì)、私營(yíng)部門、風(fēng)險(xiǎn)資本等構(gòu)建各種類型的伙伴關(guān)系，即以寬領(lǐng)域的視角推進(jìn)衛(wèi)生公平和社會(huì)正義，使發(fā)達(dá)國(guó)家的對(duì)外衛(wèi)生援助更多地符合發(fā)展中國(guó)家的實(shí)際需求而非其本身。

[收稿日期：2015-12-14]

[修回日期：2016-01-29]

[責(zé)任編輯：張 春]