張征波

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益氣清熱活血法辨治慢性萎縮性胃炎初探

張征波

目的探索健脾益氣清熱活血通絡(luò)法(以下簡(jiǎn)稱益氣清熱活血法)治療慢性萎縮性胃炎的機(jī)理及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法通過(guò)研讀文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，總結(jié)慢性萎縮性胃炎的病理因素多是外感、飲食、情志、勞倦，病機(jī)關(guān)鍵以脾虛為本，瘀熱為標(biāo)，因虛致瘀，虛、熱、瘀并存。以此為理論指導(dǎo)，采用益氣清熱活血法治療本病。結(jié)果臨床采用益氣清熱活血法治療本病取得良好療效。結(jié)論益氣清熱活血法可有效降低本病向胃癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。為臨床治療慢性萎縮性胃炎及預(yù)防胃癌的發(fā)生提供新思路。

健脾益氣;清熱化濕;活血通絡(luò);慢性萎縮性胃炎;癌前病變

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是臨床常見(jiàn)的一種胃部疾病，具有易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。本病以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少，伴有腸上皮化生，不典型增生為特征。Correa的正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-腸型胃癌進(jìn)展理論被廣泛認(rèn)可[1]。1978 年世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌前狀態(tài)，而在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生(IM)或異型增生(DYS)則為胃癌的癌前病變(CPL)，其癌變率為1%～3%[2]。積極治療CAG是阻斷其向癌癥發(fā)展以減少胃癌發(fā)生率的有效手段。目前西醫(yī)對(duì)于本病的治療主要是改善、緩解癥狀，如應(yīng)用促動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抗酸及抑酸劑等，尚無(wú)理想治療方法。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎在改善臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查(即胃鏡與病理活檢)方面相對(duì)西藥有優(yōu)勢(shì)[3]。為尋求其積極治療手段，筆者在近幾年臨床實(shí)踐中，以“脾虛為本，瘀熱為標(biāo)”為理論指導(dǎo)，運(yùn)用益氣清熱活血法治療慢性萎縮性胃炎取得了較好的療效，并總結(jié)如下。

1　中醫(yī)對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)

1.1病因病機(jī)慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”病范疇，臨床癥見(jiàn)胃脘疼痛，脘腹脹滿，嘈雜，噯氣，口苦，納差，乏力等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，CAG的發(fā)病與Hp感染、膽汁返流、胃黏膜屏障功能降低、胃黏膜循環(huán)改變、血管活性因子、不良飲食習(xí)慣、遺傳、免疫等因素有關(guān)[4, 5]。中醫(yī)認(rèn)為本病在病因上，以飲食不節(jié)和情志所傷[6～9]為主，與勞倦過(guò)度[10]也有關(guān)。本病的病位主要在胃，依次與肝脾和腎有關(guān)[11, 12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CAG癥候雖雜，總不離“虛”與“實(shí)”兩個(gè)字，虛者表現(xiàn)為脾陽(yáng)虛及胃陰虛，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰飲、濕阻、熱毒為主。氣虛、氣滯到血虛、血瘀，而寒、熱、痰、濕、滯均可成瘀，因此出現(xiàn)氣病及血，實(shí)證轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜、寒熱夾雜等病機(jī)演變。如單兆偉教授[13]認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，其中脾胃虛弱為發(fā)病之根本，瘀血內(nèi)阻是病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素。鄧鐵濤教授[14]認(rèn)為CAG主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾胃虛弱，脾虛于陽(yáng)氣，胃虧于陰虛，認(rèn)為此為發(fā)病的前提和本質(zhì)。

1.2辨證分型 CAG的證型分類較多，然而由于研究者的認(rèn)識(shí)角度不同,總結(jié)出的臨床證候也不盡相同。如徐景藩將CAG 分為中虛(脾胃氣虛)氣滯證、胃陰不足證等基本證型,認(rèn)為病程中容易兼夾濕、熱、瘀血等邪實(shí)[15]。朱方石總結(jié) CAG 常見(jiàn)證型有脾胃虛弱證、氣虛瘀熱等證[16]。郭冬梅[17]查閱了文獻(xiàn) 34 篇，CAG 證候出現(xiàn)頻率由大到小依次為：脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血。2010 年,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布了《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[18]，將CAG 證候分為脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀血等證。由此看來(lái)其實(shí)質(zhì)不外乎以虛為本，由虛夾熱致瘀，虛、熱、瘀并存。益氣清熱活血法正是針對(duì)CAG臨床實(shí)際制定的治療方法。

2　益氣清熱活血法理論依據(jù)及應(yīng)用

2.1理論依據(jù) 脾胃為倉(cāng)廩之官，若饑飽失節(jié)或勞倦或外邪，日久即導(dǎo)致脾胃虛弱，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”從臨床看，本病患者多有面色無(wú)華、形瘦神疲、短氣乏力等脾胃氣虛之狀。再就其胃黏膜的微觀辨證而言，胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜蒼灰色，且色調(diào)不均勻，大片蒼白區(qū)，組織缺血缺氧。故脾胃氣虛是本病的根本。另外，由于本病多由慢性胃炎反復(fù)活動(dòng)發(fā)展而來(lái)，本病活動(dòng)期患者舌苔多黃膩，而黃膩苔大多屬濕熱為患。蓋因本病病情多纏綿，脾胃內(nèi)傷，水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)而化熱，或因過(guò)嗜肥膩濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或肝熱膽火上沖，都可形成胃熱。此時(shí)鏡下多見(jiàn)胃黏膜炎癥，充血、水腫、糜爛，這些多符合濕熱的病理特征。因此胃熱是本病早中期重要的機(jī)轉(zhuǎn)之一。由于本病病程每多遷延，易致脾胃受傷，日久脾胃虛弱，中氣不足?！皻馓摬蛔阋酝蒲?，則血必有瘀。”(《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》)。因此CAG 的形成乃是一個(gè)由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過(guò)程，必然存在著血瘀之病機(jī)。正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。在臨床上患者主要表現(xiàn)為胃院隱痛、痞脹、舌質(zhì)淡紫、舌下脈絡(luò)瘀紫，脈象弦澀。病理表現(xiàn)為腸化或異型增生。因此筆者認(rèn)為本病主要病機(jī)總不離“虛”“熱”“瘀”。以脾胃虛弱為本，夾雜胃熱、濕熱，疾病后期久病入絡(luò)以脾虛血瘀為主。而益氣清熱活血法正是依據(jù)此制定的。

2.2臨床應(yīng)用筆者在臨床實(shí)踐過(guò)程中，正以“益氣清熱活血”法為理論指導(dǎo)。圍繞 CAG 的主要病機(jī)“虛”，即脾胃虛弱，包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛；“熱”即胃熱熾盛、濕熱蘊(yùn)脾引起的脾失健運(yùn)；“瘀”即久病所致氣虛血瘀、氣血同病。而臨床上三者并非單獨(dú)存在，病機(jī)常相互摻雜。其證候多以氣虛血瘀為主，同時(shí)兼見(jiàn)肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候。因此治療時(shí)主要以健脾益氣，清熱化濕、活血祛瘀法為主，重點(diǎn)是酌情選用健脾益氣、活血化瘀藥物，并配合使用清熱化濕、消食導(dǎo)滯、疏肝理氣等藥物。故筆者在臨床上采用益氣清熱活血法，黃芪、黨參、丹參、莪術(shù)、淡黃芩、生地黃、生薏苡仁、白花蛇舌草、仙鶴草、炙甘草為主方并酌情加用清熱化濕、活血祛瘀藥，隨癥加減如下。胃氣虛顯者加白術(shù)、茯苓；脾胃虛寒者加干姜、烏藥；胃陰不足者加沙參、石斛；肝氣不舒者加檀香、郁金；脾失健運(yùn)者加升麻、枳殼；食滯不化者加雞內(nèi)金、炒麥芽；大便秘結(jié)者加枳實(shí)、厚樸；制酸止痛加烏賊骨、白及；平肝降逆加赭石、旋覆花；行氣止痛加延胡索、川楝子；升陽(yáng)加桂枝、荷葉；祛濕加蒼術(shù)、草豆蔻；清熱加蒲公英、黃連；活血通絡(luò)加赤芍、川芎，其治療效果顯著。

3　典型案例

3.1病例1患者男，46 歲， 2014 年 10 月在我院診斷為慢性萎縮性胃炎。胃黏膜病理組織學(xué)檢查示：腺體輕度萎縮，腸上皮化生輕度，輕度異型增生。首診癥見(jiàn)：胃脘脹痛，偶有噯氣反酸，口苦，乏力納差，舌紅苔黃膩，脈弦滑，證屬脾虛胃熱，方予黨參10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，淡黃芩15 g，生地黃10 g，生薏苡仁10 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，雞內(nèi)金 15 g，炒麥芽 15 g，炙甘草6 g。治療 60余天，隨病情變化加減，連服 60余劑。復(fù)查僅有輕度腸上皮化生。

3.2病例2患者楊某，男，54歲。胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃竇炎；病理提示：胃竇黏膜慢性炎癥伴中度腸上皮化生?；颊咦栽V有慢性胃炎病史20余年。首診癥見(jiàn)：胃脘脹滿、隱痛，食欲不振，食納少，疲乏無(wú)力，日漸消瘦，口黏不爽，大便不暢，舌淡暗胖大，苔白厚，脈沉細(xì)。辨證為脾虛氣滯，痰瘀互結(jié)。方予黃芪15 g，黨參10 g，厚樸10 g，香附10 g，淡黃芩15 g，生薏苡仁10 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，雞內(nèi)金 15 g，炒麥芽 15 g，炙甘草6 g。 后隨癥加減，連服 50余劑。治療兩月后，臨床諸癥消失，體重增加。胃鏡復(fù)查萎縮胃黏膜大部分逆轉(zhuǎn)復(fù)常，輕度腸上皮化生。

4　討論

CAG 為久病難治病，其病理發(fā)展是一個(gè)多步驟癌變過(guò)程。脾胃為氣血生化之源，后天之本。張介賓《類經(jīng)·臟象論》說(shuō)：“土為萬(wàn)物之本，脾胃為臟腑之本?！逼⑽柑摀p，則諸癥峰起，此即東垣所說(shuō)“百病皆由脾胃衰而生也”。而在此基礎(chǔ)上可形成血瘀、郁熱等病理變化。而瘀血、郁熱形成后又可進(jìn)一步損傷脾胃，加重脾胃損傷虛弱的程度，使病情反復(fù)纏綿，頑固不愈，正邪相爭(zhēng)，終致正虛邪實(shí)。故治療應(yīng)從“治病求本”的原則出發(fā)，當(dāng)補(bǔ)益脾胃之氣，這是逆轉(zhuǎn)CAG的關(guān)鍵。瘀血在本病發(fā)展過(guò)程中既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血阻滯日久，亦耗損人體的正氣，脾胃絡(luò)脈益虛。故以活血化瘀法治療以疏通經(jīng)絡(luò)，破瘀散結(jié)，祛瘀生新，達(dá)到恢復(fù)氣血運(yùn)行的目的。因CAG癌前期病變病程中經(jīng)常會(huì)因肝熱膽火上沖或因濕熱內(nèi)蘊(yùn)而致肝胃郁熱、脾胃濕熱等候，故常應(yīng)用清熱化濕之品以消除炎癥水腫，促進(jìn)黏膜的愈合。因此本病的治療應(yīng)該標(biāo)本兼顧，氣血同治，而不應(yīng)偏執(zhí)一端，擬益氣健脾，清熱化瘀為基本原則。方中黃芪、黨參健脾益氣；淡黃芩、生地黃清胃中濕熱、抑菌消炎；莪術(shù)、生薏苡仁、白花蛇舌草化瘀軟堅(jiān)、消瘤抗癌而不傷正；而丹參、仙鶴草健脾補(bǔ)中，行瘀止痛。臨床上通過(guò)對(duì)慢性萎縮性胃炎伴腸化和(或)異型增生患者的治療，發(fā)現(xiàn)益氣清熱活血法不僅可以改善患者的癥狀，而且改善了胃黏膜炎癥程度，有效干預(yù)并防止了腸上皮化生及異型增生進(jìn)展，從而有效降低本病向胃癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。為臨床治療CAG及預(yù)防胃癌的發(fā)生提供新思路。

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Preliminary Discussion on Therapy of Benefiting Qi and Clearing Heat for Promoting Blood Circulation in Treating Chronic Atrophic Gastritis

ZHANG Zhengbo

(Department of Spleen and Stomach, Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu, Wuxi 214000, China)

ObjectiveTo explore mechanism and clinical experience on therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis. MethodsThrough the study of literature and clinical practice, the pathological factors of CAG include exogenous, diet, emotion and fatigue. The key pathogenesis is insufficiency of the spleen, blood stasis caused by deficiency, then deficiency, heat and blood stasis were coexisted. The therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation is used. ResultThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation in treating chronic atrophic gastritis has obtained better therapeutic effect. ConclusionThe therapy of benefiting qi and clearing heat for promoting blood circulation can effectively reduce the risk of the disease to the development of gastric cancer, and provide new ideas for the clinical treatment of CAG and the prevention of gastric cancer.

Invigorating spleen for benefiting qi; Clearing heat for removing dampness; Promoting blood circulation for removing obstruction in collaterals; Chronic atrophic gastritis; Precancerous lesions

江蘇省錫市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科(無(wú)錫 214000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.066

1003-8914(2016)-18-2753-03

(本文校對(duì)：戴高中2015-12-13)