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中西醫(yī)結(jié)合治療五步蛇咬傷致DIC及潰瘍1例

邱善裕1王萬(wàn)春2△

五步蛇咬傷是臨床常見(jiàn)危急癥，若得不到及時(shí)救治，可導(dǎo)致休克和DIC的發(fā)生，危及患者生命。五步蛇蛇毒中含有蛋白水解酶等多種毒性成分，可造成局部組織壞死，引起傷肢潰瘍甚至導(dǎo)致截肢的發(fā)生。故五步蛇咬傷致殘率高，中西醫(yī)結(jié)合治療五步蛇咬傷致DIC及蛇傷潰瘍具有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療五步蛇咬傷致DIC及潰瘍1例，療效滿(mǎn)意。

五步蛇咬傷； DIC；蛇傷潰瘍；中西醫(yī)結(jié)合

五步蛇是我國(guó)常見(jiàn)的毒蛇之一，其蛇毒為血循毒。被五步蛇咬傷的患者具有嚴(yán)重的出血傾向，若得不到及時(shí)救治，可導(dǎo)致休克和DIC的發(fā)生；咬傷局部容易發(fā)生腫脹及壞死，造成局部潰爛甚至截肢。筆者治療五步蛇咬傷致DIC及潰瘍1例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)介紹如下。

1　病案舉隅

劉某，男性，54歲。因“右足被毒蛇咬傷致腫痛及滲血44 小時(shí)”于 2015 年 10 月 31 日 20∶00急診以“毒蛇咬傷”收入住院。 入院癥見(jiàn)：神疲乏力、氣短懶言、面色萎黃、頭暈、胸悶、唇甲色淡、鞏膜黃染、舌淡脈弱，抬入病房。右足傷口紗布加壓包扎，紗布完全紅染，解開(kāi)紗布后見(jiàn)一毒蛇咬傷傷口及數(shù)個(gè)三棱針挑刺放血傷口，傷口滲血不止，右足高度腫脹，腫脹延至大腿部。雙手手背腫脹、青紫，輸液針孔處見(jiàn)少量滲血。四肢及軀干皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)及片狀瘀斑。小便呈醬油樣，大便未解。無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)自汗盜汗。生命體征：T 36.3 ℃，P100次/min，R 26次/min，BP 100/60 mmHg。查體：心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，肝脾脅下未觸及，生理反射存在，病理反射未引出。急查血常規(guī)示：RBC 1.96×1012/L，HGB 60 g/L，PLT 105×109/L，WBC 17.92×109/L。血K+4.5mmol/L，Na+125mmol/L，Cl-94mmol/L，Ca2+1.8，Cr 119umol/L，CO2mmol/L，BUN 8.2mmol/L。尿液分析：血(++)。 入院診斷：中醫(yī)診斷：①毒蛇咬傷(火毒證)；②失血證。西醫(yī)診斷：①五步蛇咬傷；②失血性貧血；③DIC前期。即刻通知病危，給予持續(xù)低流量吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，測(cè)血壓、脈搏q4h，記 24 h 尿量。病人抗蛇毒血清皮試結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性，家屬不同意使用。予院內(nèi)制劑717解毒合劑3號(hào)方清熱解毒、涼血止血，方用:金銀花 10 g，野菊花 10 g，半邊蓮 15 g， 七葉一枝花 15 g，車(chē)前草 15 g，大黃 (后下)6 g，黃柏10 g，紫花地丁 10 g，生地黃 30 g，牡丹皮 12 g，白茅根 10 g，茜草炭 10 g，小薊6 g。每煎取汁液150ml。并在腫脹的下肢用醋調(diào)搽本院具有拔毒消腫作用的蛇傷外敷散，每日2次。配合西藥地塞米松、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白解毒抗毒、抗生素抗炎等對(duì)癥治療。11月2日，患者精神差，表情痛苦，感全身乏力，納差，寐欠安，大小便解，小便色淡紅，24小時(shí)尿量3600ml。 查血常規(guī)：RBC 2.35×1012/L，WBC 16.05×109/L，HGB 72 g/L，PLT 167×109/L。 PT 四項(xiàng)：PT、TT、 APTT、FIB均測(cè)不出，D-二聚體陰性。此時(shí)處于DIC前期。右足傷口滲血減少，出現(xiàn)10數(shù)個(gè)大小不等的血皰和水皰，訴脹痛明顯。右足背發(fā)軟，可觸及波動(dòng)感，以注射器抽吸，抽出較多腥臭膿血，予切開(kāi)減壓，排出膿血并清除壞死組織，以雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，黃沙條對(duì)口引流，術(shù)后患者訴患肢脹痛明顯減輕。輸懸浮紅細(xì)胞2U。11月5日患者精神軟，胃納差，睡眠一般，大小便解，小便色黃，量中等，大便稍干。舌質(zhì)紫，苔白，脈弦細(xì)。右下肢腫痛減輕，無(wú)新增水皰，部分水皰干涸，滲血停止，全身瘀斑明顯。右足創(chuàng)面引流通暢，仍有較多分泌物。查體：P 79 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP118/79 mmHg。查血：RBC 2.79×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 315×109/L，WBC 12.11×109/L， PT 四項(xiàng)： PT 12.5S，APTT 27.5S，F(xiàn)IB 5.67S，TT 30.25S, D二聚體陽(yáng)性。停地塞米松針，中藥治療在前方基礎(chǔ)上加川芎、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀藥。由于患者傷口分泌物仍較多，繼續(xù)用雙氧水和生理鹽水交替沖洗傷口，黃紗條對(duì)口引流，予甲硝唑注射液0.5 g靜滴抗炎。加輸洗滌紅細(xì)胞2U。右足繼續(xù)外敷蛇傷外敷散拔毒消腫，并囑其抬高患肢以利消腫，注意適當(dāng)活動(dòng)腳趾及踝關(guān)節(jié)。11月 8日 患者精神較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，大小便解，小便色黃，量中等，大便稍干。舌淡，苔白，脈右下肢腫痛明顯減輕，水皰干涸。查體：P 82 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP116/78 mmHg。查血：RBC 3.29×1012/L，HGB 100 g/L，PLT 302×109/L，WBC 9.8×109/L， PT 四項(xiàng)：APTT 16.89 s，TT 19.65 s，D二聚體陽(yáng)性。 經(jīng)數(shù)日沖洗，現(xiàn)創(chuàng)面肉芽新鮮，分泌物減少，改用生肌愈瘍膏紗條換藥。目前患者瘀斑基本消退，遺留色沉，舌脈象已無(wú)明顯瘀血表現(xiàn)，而氣血虧虛表現(xiàn)明顯，故調(diào)整中藥方，以益氣養(yǎng)血為主，方用加味八珍湯: 當(dāng)歸 10 g，黨參 15 g，黃芪 50 g，川芎8 g，熟地黃 15 g，茯苓 10 g，白術(shù) 12 g，白芍 12 g，阿膠(烊化)20 g，甘草 6 g，紫河車(chē)10 g。每日 1 劑，水煎 2 次，取藥液 300mL，分 2 次服。囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及患肢功能鍛煉，適當(dāng)扶床行走，但要避免過(guò)度負(fù)重。11月17日，患者精神明顯改善，寐安，飲食可，大小便正常。P 79 次/min，R19次/min，T 36.5 ℃，BP122/85 mmHg。復(fù)查血常規(guī)：RBC3.73×1012/L，HGB 110 g/L，PLT 297×109/L，WBC 9.35×109/L， PT 四項(xiàng)：APTT 9.78 s，TT 16.32 s，D二聚體陰性。經(jīng)換藥，瘡面基本愈合，患肢活動(dòng)功能正常，行動(dòng)自如?；颊哂诋?dāng)日出院，囑回當(dāng)?shù)乩^續(xù)換藥直至完全愈合，帶加味八珍湯7劑回家服用。出院后隨訪數(shù)月，患者身體恢復(fù)良好，潰瘍完全愈合。

2　討論

中醫(yī)認(rèn)為五步蛇蛇毒為火毒，火為陽(yáng)邪，火毒之邪入血，循行全身，耗血?jiǎng)友?，迫血妄行，引起溶血和出血?；鸲局鞍岛臓I(yíng)陰，使血液濃縮，激活凝血因子，造成廣泛的血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致DIC的發(fā)生；由于凝血因子的大量消耗，機(jī)體凝血功能障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)尿血、皮下瘀斑、牙齦出血等出血現(xiàn)象，中醫(yī)謂之“耗血?jiǎng)友薄１纠颊弑晃宀缴咭笥捎谶^(guò)早刺絡(luò)放血排毒，造成大量失血，來(lái)我院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性貧血,化驗(yàn)結(jié)果顯示病情已處于DIC早期?；颊呷朐簳r(shí)已經(jīng)超過(guò)24小時(shí)，大部分蛇毒已經(jīng)和靶器官及組織結(jié)合，針對(duì)已結(jié)合的毒素，抗蛇毒血清沒(méi)有作用，且本例患者抗蛇毒血清皮試強(qiáng)陽(yáng)性，故主要用717解毒合劑3號(hào)方排毒解毒。本方根據(jù)“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)；二便不通，蛇毒內(nèi)攻”的理論，配以金銀花、半邊蓮、七葉一枝花清熱解毒；生地黃、牡丹皮涼血活血；大黃瀉下熱結(jié)；黃連瀉火解毒；白茅根、茜草炭、小薊清熱止血。同時(shí)配合西藥地塞米松抗毒、頭孢硫脒針抗炎及其他對(duì)癥治療。由于五步蛇毒成分復(fù)雜，既有溶血毒，又有凝血毒，既不能單用止血藥，以防加重凝血；又不能單用活血藥，以防加重出血，所以在717解毒合劑3號(hào)方的基礎(chǔ)上加紅花、赤芍等活血化瘀。由于及時(shí)糾正了微血管血栓，控制了DIC進(jìn)展，本例患者沒(méi)有出現(xiàn)重大器官栓塞和肝腎功能損壞?；颊哂捎谑а^(guò)多，正氣大傷，氣血虧虛，故在瘀血基本消散后改用加味八珍湯培補(bǔ)正氣，既能補(bǔ)益氣血以改善貧血，又能有利于潰瘍的愈合。

對(duì)于患肢局部的處理，運(yùn)用中醫(yī)特色外治法：分別運(yùn)用蛇傷外敷散和生肌愈瘍膏促進(jìn)腫痛、瘀斑的消退和潰瘍的愈合。蛇傷外敷散是本院院內(nèi)制劑，由七葉一枝花、雄黃、五靈脂、天南星、白芷、川芎、黃柏、明礬、芒硝等藥物組成，用醋調(diào)成糊狀后涂于患肢，一日2次。七葉一枝花為治蛇專(zhuān)藥，雄黃、明礬取于古方二味拔毒散，黃柏、明礬、芒硝瀉火解毒，川芎、五靈脂行氣活血，取氣行血行則毒瘀自化之意。生肌愈瘍膏由傳統(tǒng)生肌玉紅膏藥改良而成，采用中醫(yī)濕潤(rùn)療法，可有效地促進(jìn)瘡面肉芽生長(zhǎng)，臨床療效顯著。

綜上所述，筆者認(rèn)為五步蛇咬傷致DIC及潰瘍患者病情較為復(fù)雜，在未使用抗蛇毒血清的情況下，采用中西結(jié)合的綜合治療方法，療效滿(mǎn)意。

[1]王萬(wàn)春，諶莉媚.喻文球論毒蛇咬傷[M].南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：93-100.

[2]張之南，郝玉書(shū)，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1380-1395.

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[4]王萬(wàn)春，封俊光，嚴(yán)張仁，等.生肌愈瘍膏治療蛇傷后潰瘍 30例臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2008,6(23)：347-348.

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Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of DIC and Ulcer induced by Agkistrodon Acutus Bite for One Case

QIU Shanyu1WANG Wanchun2

(1.Grade 2014 Graduate, Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi, Nanchang 330006, China；2. Department of Surgery, the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi, Nanchang 330006, China)

Agkistrodon acutus bite is a common clinical critical disease. If not timely treat, it can lead to the occurrence of shock and DIC and endanger the lives of patients. Agkistrodon acutus venom contains proteolytic enzymes and other toxic ingredients. It can cause tissue necrosis, lead to occurrence of ulcer, even amputation of injured limb. The disability rate of this disease is high. Therapy of integrated medicine has advantage in the treatment of Agkistrodon acutus bite. In this paper, we reported that therapy of integrated medicine in the treatment of DIC and ulcer induced by agkistrodon acutus bite for one case, and the curative effect is remarkable.

Agkistrodon actus bites; DIC; Snake wound ulceration; Integrated medicine

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)(南昌 330006)； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)外科(南昌 330006)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.050

1003-8914(2016)-18-2716-02

(本文校對(duì)：鄭蕾2016-01-27)