范潔 賀喜強(qiáng) 蔡傳湘

重癥胰腺炎與早期血流動(dòng)力學(xué)改變及液體復(fù)蘇

范潔 賀喜強(qiáng) 蔡傳湘

本文就急性重癥胰腺炎的早期血流動(dòng)力學(xué)改變及液體復(fù)蘇進(jìn)行系統(tǒng)闡述，通過(guò)早期綜合監(jiān)測(cè)及復(fù)蘇干預(yù)，阻斷病情進(jìn)一步加重，對(duì)于保護(hù)器官功能、防治并發(fā)癥等具有重要臨床意義。

急性重癥胰腺炎；血流動(dòng)力學(xué)；液體復(fù)蘇

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前ICU中常見的危重疾病之一,其病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高，20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，盡管近20年來(lái)臨床對(duì)胰腺炎的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但病死率仍高達(dá)10%～25%。由于在重癥胰腺炎早期存在低血容量休克，組織低灌注，易出現(xiàn)急性腎損傷，急性肺損傷（acute lung injury，ALI）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MODS），因此早期積極的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)內(nèi)臟有效灌注，糾正電解質(zhì)紊亂是防治MODS的關(guān)鍵。本文就SAP早期血流動(dòng)力學(xué)改變及液體復(fù)蘇進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 血流動(dòng)力學(xué)改變

1.1 容量狀態(tài) 低血容量通常發(fā)生在SAP的初始階段并與其嚴(yán)重程度相關(guān)。此時(shí)由于爆發(fā)性的全身炎性反應(yīng)(systemic inflammatory reaction，SIRS),毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷,循環(huán)中液體驟然大量外滲,造成有效血容量不足，在實(shí)驗(yàn)性AP[1]，血管內(nèi)容量在2小時(shí)內(nèi)可減少19%，6小時(shí)后可減少30%，而最初的24小時(shí)補(bǔ)液可能達(dá)到10L,這種液體復(fù)蘇可能造成富含蛋白質(zhì)的液體滲出到肺泡、胸腔、腹腔，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的體腔積液、組織水腫,和嚴(yán)重的分布性休克。

1.2 心臟指數(shù) 重癥胰腺炎相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)跊]有明顯的膿毒血癥前就可能已經(jīng)發(fā)生了，其改變可能在重癥胰腺炎的最初階段甚至先于診斷前[2-3]，研究顯示，SAP患者早期呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),心臟指數(shù)增加，總外周血管阻力降低，類似于膿毒癥的表現(xiàn)[4]，且左室每搏量降低提示心肌抑制[5-6]，少數(shù)病例報(bào)告證明局部室壁運(yùn)動(dòng)異常和短暫的應(yīng)激性心肌病是由于區(qū)域功能障礙，一旦胰腺炎患者得到規(guī)范治療病情恢復(fù)，這些心肌改變亦能趨于正常[7-8]。另有研究顯示[9],外周血管阻力指數(shù)（peripheral vascular resistance index，SVRI）的變化不明顯,但肺血管阻力指數(shù)（pulmonary vascular resistance index，PVRI）有升高趨勢(shì),反映SAP時(shí)肺循環(huán)阻力增加，肺存在微循環(huán)障礙。有研究[10]也證實(shí),SAP時(shí)有大量中性粒細(xì)胞在肺中聚集,一方面機(jī)械性堵塞毛細(xì)血管致微循環(huán)障礙,另一方面釋放大量的毒性介質(zhì)，導(dǎo)致ALI發(fā)生。SAP早期所致的血流動(dòng)力學(xué)改變與臨床上單純因容量不足所致低血壓的動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)臨床表現(xiàn)不盡相同，患者可見心率加快,但外周脈搏有力,皮膚溫暖，如認(rèn)識(shí)不足,易忽視此時(shí)機(jī)體發(fā)生的循環(huán)障礙,而錯(cuò)失盡早治療機(jī)會(huì)。

1.3 代謝紊亂 SAP與許多代謝異常有關(guān)，如低鈣血癥，低磷血癥，可能引起血流動(dòng)力學(xué)變化[11]。鈣離子濃度與心肌收縮力有直接相關(guān)性，而嚴(yán)重的低磷血癥經(jīng)常發(fā)生在酒精依賴患者，由于低磷血癥，血清ATP減少,氧解離曲線產(chǎn)生不利變化，同時(shí)還可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥和高鉀血癥，從而使心肌功能障礙，如每搏量下降，峰值血流速度降低，心肌收縮力下降[12]。

1.4 腹腔高壓 腹高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)在SAP患者中的發(fā)生率大約為60%～80%,由于腹內(nèi)壓升高，使下腔靜脈和門靜脈直接受壓致其血流量減少，從而使心輸出量（cardiac output，CO）減低；另外胸腔壓力升高致左室充盈壓增加，心肌順應(yīng)性下降，亦使CO下降，而腹高壓還使全身血管阻力增加，明顯增加心臟后負(fù)荷，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速不足以代償降低的每搏輸出量使心輸出量急劇下降時(shí)，循環(huán)衰竭將隨之發(fā)生[13-14]。

2 液體復(fù)蘇

在SAP急性反應(yīng)期，合理的液體治療方案應(yīng)在維持有效循環(huán)血容量及保障各組織器官的有效灌注時(shí)，盡量減少液體潴留，防治多器官功能障礙。目前建議，SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的基本原則[15]，SAP患者入院后，即給予積極的液體復(fù)蘇，如先給予晶體溶液500～1000mL，每小時(shí)250～300mL進(jìn)行擴(kuò)容,然后聯(lián)合應(yīng)用晶體液和膠體液（晶膠體比例可按2︰1）進(jìn)行容量復(fù)蘇，當(dāng)容量擴(kuò)充達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（即EGDT目標(biāo)）后，則進(jìn)入體液調(diào)整分布階段，適當(dāng)減少輸入量及減慢輸入速度，并增加膠體液比例（晶膠體比例可按1︰1），調(diào)整液體分布，減少第三間隙液體潴留。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床監(jiān)測(cè)手段的不斷增加，血流動(dòng)力學(xué)及容量監(jiān)測(cè)的水平亦在不斷前進(jìn)，由最初心率、血壓、尿量的常規(guī)臨床監(jiān)測(cè)到中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）,肺動(dòng)脈嵌頓壓（pulmonary arterial pressure，PAWP）的壓力監(jiān)測(cè)，由左右舒張末期容積（left and right end diastolic volume，L/ RVEDV）,每搏輸出量（stroke volume，SV）,心輸出量（cardiac output，CO）等的容量監(jiān)測(cè)到利用心肺相互作用的呼吸周期血流改變，被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)，重癥胰腺炎的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)越來(lái)越多。雖然，臨床上不少研究常將CVP值作為復(fù)蘇目標(biāo),但它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度等因素影響，因此單用CVP反映心臟前負(fù)荷有很大的局限性[16]。而某研究通過(guò)監(jiān)測(cè)與左心功能呈正相關(guān)的指標(biāo)CO、CI、SV、SI、EF某一值呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)或與左心功能呈負(fù)相關(guān)的射血前期時(shí)間（ejection time，PEP）和收縮時(shí)間比（contraction time ratio，STR）中某一值呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)時(shí)，則應(yīng)考慮是否已達(dá)到液體復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，從而避免過(guò)度液體復(fù)蘇導(dǎo)致的肺水腫可能[17]。

需要注意的是，隨著急性期SIRS的逐漸消退，血管通透性逐漸改善,組織間隙的液體大量回輸至血管內(nèi)，使血容量增加，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善，尿量增多，臨床上甚至表現(xiàn)出總出量大于總?cè)肓康囊后w負(fù)平衡，這時(shí)如果仍大量補(bǔ)液可能引起液體超負(fù)荷,加重心肺負(fù)擔(dān),使患者呼吸功能障礙加重,腹脹加重，此時(shí)即應(yīng)控制輸液量,而不應(yīng)該盲目地追加液體的輸注[18]。因此,對(duì)于SAP早期液體復(fù)蘇不能僅僅以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)為治療目標(biāo),更重要的是以SAP時(shí)毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leakage syndrome，CLS）這一特殊病理生理機(jī)制為切入點(diǎn),以改善器官微循環(huán)灌注和氧供氧需平衡為目標(biāo),制定更為細(xì)致的SAP早期液體復(fù)蘇治療新策略。

3 復(fù)蘇液體種類

有研究[19]認(rèn)為SAP早期液體復(fù)蘇，無(wú)論膠體（如6%羥乙基淀粉130/0.4溶液）或晶體（如0.9%氯化鈉溶液）均能明顯改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而膠體液有更好的擴(kuò)容效果，能更好的維持血漿膠體滲透壓及血管通透性，更有利于改善胰腺微循環(huán)障礙，且對(duì)凝血功能影響輕微[20]，是SAP患者較好的早期復(fù)蘇液體。而早期晶體液復(fù)蘇有導(dǎo)致血管外肺水（blood vessel and lung water，EVLW）增加的危險(xiǎn)；但不影響氧合功能。許春芳[21]等報(bào)道SAP早期大劑量萬(wàn)汶聯(lián)合小劑量多巴胺可以更好的恢復(fù)循環(huán)血容量,改善組織灌注和氧供,避免多臟器功能不全的發(fā)生,從而顯著改善SAP 的預(yù)后。

綜上所述，SAP早期成功的液體復(fù)蘇治療對(duì)糾正組織低灌注，防治MODS等并發(fā)癥有著重要意義，而綜合分析多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷患者的血容量是容量復(fù)蘇的前提，早期、充分、兼顧個(gè)體化分析的液體復(fù)蘇治療方案能有效改善、穩(wěn)定SAP的循環(huán)水平，從而縮短SAP患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低死亡率。

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This article elaborated the early hemodynamic changes and fluid resuscitation in the severe acute pancreatitis, through early monitoring and recovery intervention, blocking further aggravate the condition, and it has important clinical significance for the protection of organ function, prevention of complications.

Severe acute pancreatitis；Hemodynamics；Fluid resuscitation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.005

湖南 411100 湘潭市中心醫(yī)院 （范潔 賀喜強(qiáng) 蔡傳湘）