陳世恭　林向上　陳新弟

福建福州市兒童醫(yī)院小兒外科　福州　350004

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123例經(jīng)陰囊根部隱切口治療小兒鞘膜積液的臨床分析

陳世恭林向上陳新弟

福建福州市兒童醫(yī)院小兒外科福州350004

目的總結(jié)經(jīng)陰囊根部隱切口治療小兒鞘膜積液的手術(shù)技巧、療效及安全性。方法對(duì)123例小兒鞘膜積液行經(jīng)陰囊根部隱切口鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果本組手術(shù)過程順利，治愈122例(99.1%)。結(jié)論采用陰囊根部隱切口治療小兒鞘膜積液，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、損傷小、美容、疼痛小、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，減少手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，可替代傳統(tǒng)腹股溝切口手術(shù)入路。

鞘膜積液；小兒；陰囊根部隱切口

小兒鞘膜積液是由于鞘狀突閉塞不完全，鞘突管仍然保持開放或部分開放狀態(tài)，腹腔液體經(jīng)鞘突管流入并積聚在鞘膜腔內(nèi)，形成鞘膜積液[1-2]。傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝管鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)，具有破壞腹股溝管正常結(jié)構(gòu)、出血多、切口較明顯、不美觀等缺點(diǎn)。2013-05—2015-11間，我院采用經(jīng)陰囊根部隱切口鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組123例均為男性患兒，年齡1～7歲，平均3.5歲。雙側(cè)22例，右側(cè)55例，左側(cè)46例。臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊囊性腫塊、邊界清、手推較難回納腹腔(交通性鞘膜積液除外)。腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性。B超檢查顯示陰囊內(nèi)囊性包塊、包塊內(nèi)無腸管及大網(wǎng)膜等回聲。

1.2治療方法采用全麻(喉罩)+骶麻，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取陰囊根部近外環(huán)口皮紋處做長(zhǎng)約1 cm斜切口，依次切開陰囊皮膚、肉膜、精索外筋膜，鈍性分開提睪肌，找到鞘膜囊，保護(hù)好精索血管及輸精管。注意先別切開鞘膜囊壁，仔細(xì)辨別鞘膜囊遠(yuǎn)近端，稍加牽引鞘膜囊遠(yuǎn)端，然后用小拉鉤向上牽引皮膚，找到外環(huán)口。向上鈍銳性分離鞘狀突近端至腹膜外脂肪處，絲線縫扎及結(jié)扎。遠(yuǎn)端鞘膜囊予擴(kuò)大、開窗，止血后還納精索、睪丸。5-0薇喬縫合皮下，皮膚切口用生物膠水粘合[3-4]。

2　結(jié)果

本組手術(shù)過程順利，治愈122例，治愈率99.1%。單側(cè)手術(shù)時(shí)間10～15 min，平均12 min。術(shù)中出血量<2 mL，切口均為I/甲愈合。住院時(shí)間2～4 d，平均2.5 d，術(shù)后1～2 d出院。早期個(gè)別患兒陰囊輕度水腫，一般72 h后開始消退。隨訪3個(gè)月～2 a，1例在術(shù)后不久出現(xiàn)陰囊血腫，1個(gè)月后予穿刺抽吸治愈，1例在術(shù)后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。其余患兒癥狀消失，未繼發(fā)腹股溝疝，陰囊、睪丸與正常小兒相比無異常，切口瘢痕小。

3　討論

小兒鞘膜積液是小兒外科的常見病。在胚胎期腹膜隨睪丸下降形成了鞘狀突，鞘狀突在嬰兒出生不久就閉鎖，上段形成纖維帶，下段形成睪丸固有鞘膜。鞘狀突閉鎖不全就會(huì)形成先天性鞘膜積液[5]。鞘膜積液體積不大，張力不高，不急于手術(shù)，特別是1歲以內(nèi)嬰兒，尚有自行消退機(jī)會(huì)。如果張力較高，可能會(huì)影響睪丸血供而產(chǎn)生睪丸萎縮，手術(shù)不受年齡限制[6]。鞘膜囊與腹腔之間存在未閉鞘突管，位于精索前內(nèi)側(cè)，為一透明薄膜，管徑大小不一，一般2～5 mm，個(gè)別>10 mm。

傳統(tǒng)鞘膜積液手術(shù)切口較大，對(duì)患兒腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及功能破壞嚴(yán)重，需切開腹股溝管前壁，損傷大，易使繼發(fā)腹股溝疝。小兒組織纖細(xì)、薄弱，筋膜層次、解剖界限等方面與成人有很大不同，術(shù)中極易損傷包繞鞘狀突的精索內(nèi)容物，如蔓狀靜脈叢、動(dòng)脈、神經(jīng)和輸精管。另外髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)位于腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌之間，二者纖維可相互交叉相連，有時(shí)呈為一條神經(jīng)。小兒由于發(fā)育不完全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不是很清楚，術(shù)中容易損傷以上神經(jīng)。

我院采用經(jīng)陰囊根部隱切口方法，該術(shù)式經(jīng)陰囊根部小切口入路，自然狀態(tài)下切口隱于皮紋中，并可利用陰囊上方皮膚上天然皺襞和患兒成年后長(zhǎng)出的陰毛掩蓋切口，不會(huì)留下明顯切口痕跡。由于小兒腹股溝壁薄弱，腹股溝管短淺，組織彈性好，該術(shù)式切口位置可上可下，只需輕輕牽拉鞘膜囊即可把鞘狀突頸部拉至外環(huán)口處，而無需解剖腹股溝管，這樣不僅可以高位結(jié)扎鞘狀突，又不會(huì)破壞腹股溝管正常結(jié)構(gòu)和功能，減少繼發(fā)腹股溝疝的可能。此切口處在直視下操作，尋找精索、鞘膜囊方便，避免以往腹股溝切口尋找鞘狀突困難，而損傷膀胱等周圍臨近組織。

本組有1例復(fù)發(fā)，為早期手術(shù)病例，后行二期修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中見鞘突管結(jié)扎線位置較低，未結(jié)扎至腹膜外脂肪處。另外1例出現(xiàn)陰囊血腫，因該患兒皮下脂肪較厚，陰囊組織內(nèi)較疏松，考慮為術(shù)中止血不徹底。后隨診復(fù)查B超，陰囊血腫內(nèi)液體較多，予穿刺抽吸，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

[1]Okatan E, Keijzer R. Images in clinical medicine. Testicular torsion in a hydrocele[J]. N Engl J Med Overseas Ed, 2009,361(7):698.

[2]Turgut AT, Unsal A, Ozden E, et al. Unilateral idiopathic hydrocele has a substantial effect on the ipsilateral testicular geometry and resistivity indices[J]. Journal of ultrasound in medicine: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 2006,25(7):837-43.

[3]谷松昌. 小兒陰囊根部隱切口手術(shù)228例臨床分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2011,31(11):59.

[4]呂紹江, 姜建華, 巫保明. 陰囊根部隱切口手術(shù)在小兒外科的應(yīng)用體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊(cè)), 2007,20(9):854.

[5]何琳. 鞘膜導(dǎo)管高位結(jié)扎加鞘膜積液切開放液術(shù)治療小兒鞘膜積液的探討[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2001,1(2):79.

[6]黃宗謀, 溫天奮. 微型腹腔鏡治療小兒鞘膜積液36例體會(huì)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2010,12(16):103-104.

(收稿2016-03-16))

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