安洪澤

(河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,河北　容城　071700)

楊光福教授臨證驗(yàn)案舉隅

安洪澤

(河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,河北容城071700)

【摘要】楊光福教授,河北省首屆名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)及科研工作30余年，對(duì)腦心血管病及其危險(xiǎn)因素的研究有很深的造詣，對(duì)臨床疑難雜癥有獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，文章摘錄了楊教授驗(yàn)案5則。

【關(guān)鍵詞】腦出血；腦缺血；輸尿管結(jié)石；咳嗽，并發(fā)癥；暈厥；紫癜,過敏性；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊光福

楊光福,河北大學(xué)教授,河北大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，河北省首屆名中醫(yī)。從醫(yī)30多年來，一直從事臨床、教學(xué)及科研工作。對(duì)腦心血管病及其危險(xiǎn)因素的研究有很深的造詣，秉承全國名老中醫(yī)專家任琢珊教授學(xué)術(shù)思想之精華，“師古不泥古，尊師重發(fā)揮，立論基臨證，探究尋真諦”，對(duì)臨床疑難雜癥有獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)摘錄驗(yàn)案5則如下。

1天龍通經(jīng)活絡(luò)湯治療腦出血

王某，女，60歲，農(nóng)民。2014-02-24初診。于3周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)無力、麻木，伴有頭暈，惡心嘔吐，無意識(shí)障礙，查頭顱CT 提示左側(cè)外囊區(qū)腦出血約26 mL。既往有原發(fā)性高血壓病史。查體：血壓(BP)18.67/14.67 kPa(140/110 mmHg)，神清語利，伸舌右偏，示齒口角左歪。右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，肌張力低，痛覺稍減退，腱反射弱，巴賓斯基征陽性?？淘\：右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，麻木，偶有頭暈，飲食、二便及睡眠均正常，舌淡紅，苔白微膩，脈弦。西醫(yī)診斷為腦出血。辨證為風(fēng)陽上擾、瘀痹經(jīng)絡(luò)證。治宜平陽除濕，通經(jīng)活絡(luò)。予天龍通經(jīng)活絡(luò)湯加減。藥物組成：天麻15g，地龍10g，鉤藤10g，秦艽15g，茯苓10g，枳實(shí)10g，石菖蒲12g，雞血藤30g，桑枝12g，絲瓜絡(luò)10g，桂枝10g，焦三仙30 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。囑清淡飲食，暢情志，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。2014-03-03二診，藥后諸癥無明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔膩，脈弦。原方加木瓜10g，繼服7劑。2014-03-10三診，右側(cè)肢體無力及麻木有好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠好，二便正常，舌脈可。前方繼服21劑后麻木感消除，右側(cè)肢體肌力4級(jí)、肌張力正常，痛觸覺正常，腱反射稍亢進(jìn)，病理征未引出。治宜平陽活血，益氣通絡(luò)。方以天龍還五湯加減。藥物組成：天麻15g，地龍10g，鉤藤10g，炙黃芪30g，當(dāng)歸10g，赤芍藥10g，川芎12g，丹參12g，雞血藤30g，絲瓜絡(luò)10g，桑枝12g，桂枝10 g。14劑。2014-03-24四診，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，腱反射稍亢進(jìn)，病理征未引出。復(fù)查腦CT平掃血腫完全吸收。前方繼服14劑以鞏固療效。

按：腦出血屬本虛標(biāo)實(shí)，即在本虛(氣、血、陰、陽虧虛)的基礎(chǔ)上，標(biāo)實(shí)(風(fēng)、火、痰、瘀)等多種因素的共同作用，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦而發(fā)病。楊教授認(rèn)為腦出血病位在腦，損及經(jīng)絡(luò)。病機(jī)為陰虛陽亢盛，迫血外溢，瘀血滋生濕痰，經(jīng)絡(luò)痹阻。急性期和恢復(fù)早期陽亢、瘀血、濕痰共病，恢復(fù)晚期和后遺癥期以正虛血瘀為主，經(jīng)絡(luò)阻滯貫穿病程的始終。提出腦出血分期分時(shí)段分型辨證治療方案，臨床應(yīng)用天龍通經(jīng)活絡(luò)湯治療取得較好療效。本例診斷為腦出血，辨證為風(fēng)陽上擾、瘀痹經(jīng)絡(luò)證。治宜平陽除濕，通經(jīng)活絡(luò)。予天龍通經(jīng)活絡(luò)湯加減。方中天麻、地龍、鉤藤平陽熄風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)；桑枝、秦艽、澤瀉、茯苓、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)除濕，通經(jīng)絡(luò)；黃芪、赤芍藥、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣活血化瘀。諸藥合用，共奏平陽除濕化瘀、補(bǔ)氣通經(jīng)活絡(luò)之功。本例證藥相合，故效佳。

2丹紅還五湯治療缺血性卒中

劉某，男，67歲，干部。2013-06-01初診。活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、麻木，失語伴嘔吐，并迅速出現(xiàn)完全性癱瘓，昏迷，左側(cè)瞳孔散大，脫水治療后瞳孔正常，頭顱CT提示左側(cè)大腦大面積低密度灶，診為腦栓塞。腦外科行顱骨開窗術(shù)后住院治療16 d出院。既往有原發(fā)性高血壓病史，冠心病—心房顫動(dòng)病史。查體：血壓(BP)18.67/13.33 kPa(140/100 mmHg)。神清,完全性運(yùn)動(dòng)性失語,伸舌稍右偏，示齒口角左歪。右側(cè)肢體肌力0級(jí)、肌張力減低，痛覺減退，腱反射減弱，巴賓斯基征陽性。刻診：右側(cè)肢體弛緩性癱瘓、麻木，失語，飲食少，大便秘結(jié)，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦硬。西醫(yī)診斷為缺血性卒中。辨證為腦痹血瘀、閉阻經(jīng)絡(luò)證。治宜化瘀除濕，通經(jīng)活絡(luò)。治以丹紅通經(jīng)活絡(luò)湯加減。藥物組成：丹參15g，紅花12g，秦艽15g，雞血藤30g，地龍12g，桑枝30g，桂枝15g，絲瓜絡(luò)10g，桑寄生30g，懷牛膝10g，清半夏10g，熟大黃10g，伸筋草10g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。囑清淡飲食，加強(qiáng)肢體及語言功能煅練。守方60劑，肢體癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，可室外活動(dòng)，不攙扶獨(dú)自上下二樓，拄杖室外鍛煉，麻木基本消除，失語無明顯好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便正常。繼用丹紅還五湯合丹紅解語湯加減。藥物組成：丹參 15g，紅花12g，赤芍藥10g，雞血藤30g，地龍12g，川芎10g，桔梗10g，白附子10g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲15g，郁金12g，木蝴蝶12g，甘草6 g。遵法加減變通45劑，能簡(jiǎn)單發(fā)音，倚杖生活。

按：大面積腦栓塞為缺血性卒中的危重病癥。病情演變過程為中經(jīng)絡(luò)→中臟腑→中經(jīng)絡(luò)，多由虛、血、濕、痰而起。楊教授認(rèn)為缺血性卒中與正氣自虛、瘀血濕痰、痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)系最為密切，由瘀生濕乃為缺血性卒中急性期的病機(jī)關(guān)鍵，而恢復(fù)期的病機(jī)則以氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)受損為主。本例辨證為腦痹血瘀、閉阻經(jīng)絡(luò)證。治宜化瘀除濕，通經(jīng)活絡(luò)。選方丹紅還五湯。方中丹參、紅花、黃芪、川芎、赤芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血化瘀；雞血藤、地龍活血通經(jīng)絡(luò)；秦艽、桑枝、絲瓜絡(luò)除濕通經(jīng)絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)；懷牛膝、桑寄生強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣化瘀、除濕通經(jīng)絡(luò)之功，使氣旺血行，瘀濕得去，經(jīng)絡(luò)通暢，則諸證康復(fù)。本例由中經(jīng)絡(luò)進(jìn)行性加重至中臟腑(腦外科手術(shù)治療)，再由中臟腑逐漸減輕演變?yōu)橹薪?jīng)絡(luò)的全過程。說明應(yīng)用補(bǔ)氣化瘀、除濕通經(jīng)絡(luò)法治療腦栓塞，臨床可獲取顯著療效。

3金威尿石湯治療輸尿管結(jié)石

李某，男，40歲，農(nóng)民。2014-05-06初診。患者于2 d前勞動(dòng)中突然發(fā)作右背腹疼痛，伴見嘔吐、腹瀉、尿頻數(shù)，持續(xù)10 h余后逐漸緩解，并反復(fù)發(fā)作?？淘\：腰腹部絞痛并向右下腹部及陰囊部放射，伴有尿短赤，淋瀝澀痛，排尿中斷，表情痛苦，呻吟不止，舌質(zhì)黯紅，苔黃而膩，脈數(shù)。尿鏡檢：紅細(xì)胞(+++)，白細(xì)胞(+)。B超示：右輸尿管結(jié)石(大小約0.7 cm×0.6 cm)，右輸尿管擴(kuò)張伴腎盂輕度積水。腎功能示血尿酸高。西醫(yī)診斷為輸尿管結(jié)石。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱傷血絡(luò)之石淋。治宜清利濕熱，利尿通淋排石。治以金威尿石湯。藥物組成：金錢草30g，威靈仙20g，雞內(nèi)金30g，通草10g，萹蓄10g，瞿麥10g，車前子15g，黃芪15g，枳殼10g，木香10g，生大黃(后下)10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2014-05-13二診，無不適主訴，查體及舌脈如前。復(fù)查B超示：右輸尿管結(jié)石影消失，膀胱內(nèi)可見一0.4 cm×0.6 cm結(jié)石影。原方繼服14劑后，復(fù)查B超右輸尿管及膀胱區(qū)未見結(jié)石影，但患者未主訴有結(jié)石排出。

按：泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)砂淋、石淋等范疇?！吨T病源候論》曰“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。其發(fā)生機(jī)制乃腎及膀胱氣化不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎灼尿液，尿中雜質(zhì)凝結(jié)而形成結(jié)石，瘀積水道為患。本例辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱傷血絡(luò)之石淋。治宜清利濕熱，利尿通淋排石。治以金威尿石湯。方中金錢草利尿通淋，清熱排石，為治砂淋之要藥，與萹蓄、瞿麥、雞內(nèi)金相須為用，有增其化石、溶石之力；威靈仙辛散溫通，性猛善走，通行十二經(jīng)脈，具有溶石解痙之功；瞿麥、車前子、生大黃清熱利尿，通淋泄?jié)?，利于水液排泄；生黃芪益氣扶正并佐制威靈仙之辛散走竄，合枳殼、木香行氣并有助于輸尿管的蠕動(dòng)，增強(qiáng)排石利尿之功。服用21劑，未主訴有結(jié)石排出，復(fù)查B超右輸尿管及膀胱區(qū)未見結(jié)石影，提示本方有溶石作用。

4止嗽散加味治療咳嗽性暈厥綜合征

李某，男，46歲，農(nóng)民。2014-04-15初診。主因發(fā)作性嗆咳伴意識(shí)喪失35 d。因感冒后出現(xiàn)咳嗽無痰、咽癢，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)且逐漸加重，隨即出現(xiàn)劇烈嗆咳，嚴(yán)重時(shí)伴見意識(shí)喪失，持續(xù)3～5 min可緩解，后有大汗出，日發(fā)2～3次，無規(guī)律性。腦電圖未見異常。頭顱CT平掃未見異常。肺CT平掃未見異常。既往體健。查體： BP 16.00/9.33 kPa(120/70 mmHg)。神清合作。雙肺呼吸音清，心率80次/min,律齊。肝脾未觸及，全腹無壓痛及反跳痛。腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音存在。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷為咳嗽暈厥綜合征。中醫(yī)診斷為咳嗽、暈厥，辨證為肺心郁滯、閉阻清竅之證。治宜宣肺開郁，潤肺止咳。予止嗽散加味。藥物組成：百部20g，紫菀10g，款冬花10g，白前10g，前胡10g，陳皮10g，桔梗10g，浙貝母10g，川芎10g，丹參20g，夏枯草10g，甘草10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2014-04-22二診，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無暈厥發(fā)作，但有咳嗽時(shí)頭暈不適，繼服上方7劑。2014-04-29三診，服藥14劑后咳嗽基本消除，無暈厥發(fā)作及頭暈不適。囑其停服湯劑，口服銀杏葉片善后。

按：咳嗽性暈厥綜合征是指咳嗽時(shí)發(fā)生的短暫性意識(shí)喪失，能迅速自行恢復(fù)而不留任何后遺癥的一組病癥。其機(jī)制為劇烈咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高，致使靜脈回流受阻及心腦血管反射性因素引發(fā)。臨床特征是劇烈咳嗽后立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身肌張力低下，面色蒼白，脈搏微弱，站立者可能跌倒，嚴(yán)重者有面肌及四肢抽搐、面色發(fā)紺等。輕癥患者可無意識(shí)喪失。歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘后呼吸逐漸規(guī)則，隨之意識(shí)清醒。發(fā)作后無明顯頭痛、昏睡等，發(fā)作次數(shù)不定。依據(jù)上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查并排除癲癇可確診。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺氣郁閉，心脈阻滯，閉塞清竅可以出現(xiàn)類似咳嗽性暈厥綜合征等表現(xiàn)。本例中醫(yī)診斷為咳嗽、暈厥，辨證為肺心郁滯、閉阻清竅之證。西醫(yī)診斷為咳嗽性暈厥綜合征。擬方止嗽散加味治以宣肺開郁潤肺止咳為主。方中紫菀、百部、白前宣肺止咳；桔梗、浙貝母、陳皮理氣化痰；川芎、丹參、夏枯草通肺絡(luò)解痙攣，暢通清竅；甘草調(diào)和諸藥。全方有升有降，有散有收，溫而不燥，患者服藥14劑獲愈。當(dāng)然，引起咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制尚有虛、實(shí)、寒、熱、痰、瘀等因素，可涉及肝、心、脾、腎等臟腑，臨床上還需結(jié)合舌脈癥表現(xiàn)辨證施治。

5加味脫敏煎治療過敏性紫癜

田某，男，53歲。2013-06-14就診。周身皮膚紫癜伴燥熱10 d?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚紫癜，雙下肢較著,伴燥熱不安，曾住院予激素、抗過敏等藥物治療，病情稍好轉(zhuǎn)出院?？淘\:周身皮膚紫癜，以雙下肢為著，對(duì)稱散在分布，未融合成斑，色黯紅，不高出皮膚，無癢感及關(guān)節(jié)腫痛，神疲乏力，舌紅有瘀斑，舌苔薄，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為過敏性紫癜。中醫(yī)診斷為肌衄。辨證為血熱毒蘊(yùn)，泛溢肌膚之證。治宜清熱涼血，化斑祛毒。治以加味脫敏煎。藥物組成：防風(fēng)10g，銀柴胡10g，五味子10g，烏梅20g，牡丹皮10g，赤芍藥10g，紫草10g，黃柏10g，知母10g，秦艽10g，地骨皮10g，當(dāng)歸10g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服藥5劑，周身皮膚未見新鮮斑點(diǎn)，原有斑點(diǎn)色轉(zhuǎn)黯，雙下肢皮膚紫癜尚存，明顯減少，燥熱消除。繼服前方14劑，皮疹完全消退。囑其忌食辛辣刺激性食物善后。

按：過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。其發(fā)病機(jī)制主要是由于機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),引起毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增高。本病屬中醫(yī)學(xué)葡萄疫、肌衄等范疇。多因熱毒郁于肌膚,阻于經(jīng)絡(luò),迫及營血而致血熱妄行,發(fā)為瘀斑。離經(jīng)之血為瘀血,故本病又多夾瘀。本例辨證為血熱毒蘊(yùn)、泛溢肌膚之證。治宜清熱涼血，化斑祛毒。治以加味脫敏煎。方中銀柴胡甘寒益陰，清熱涼血；烏梅酸澀收斂，化陰生津；五味子酸甘而溫，益氣斂肺，補(bǔ)腎養(yǎng)陰；防風(fēng)祛風(fēng)，善祛體內(nèi)外一切風(fēng)邪；赤芍藥、牡丹皮、紫草活血化瘀，涼血止血，寓行血于止血之中,使血止而瘀祛；黃柏、知母、秦艽、地骨皮涼血解毒，清退虛熱；甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，活血通絡(luò)，符合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、涼血消瘀、化斑祛毒之功。故而采用加味脫敏煎治療,取得較為理想的效果。

楊教授學(xué)驗(yàn)俱豐，衷中參西，有較深的學(xué)術(shù)造詣，在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，對(duì)臨床內(nèi)科雜病有獨(dú)到的思辨方法和治療效果。楊教授勤勉好學(xué)，博采眾方，還習(xí)用單方、驗(yàn)方，如花生葉治失眠，敷臍療法治療前列腺炎等，無不應(yīng)手而效。

(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.003

作者簡(jiǎn)介：安洪澤(1970—)，男，副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

【中圖分類號(hào)】R743.340.531;R693.405.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)04-0490-03

(收稿日期：2014-07-18)