尤永卿　許陵冬

(南京中醫(yī)藥大學2010級七年制本碩連讀班，江蘇　南京　210029)

龔麗娟教授治療尿酸性腎病經驗擷要※

尤永卿許陵冬△

(南京中醫(yī)藥大學2010級七年制本碩連讀班，江蘇南京210029)

【摘要】龔麗娟教授認為慢性尿酸性腎病病因可責之于內外2個方面：外因為風、寒、濕、熱之邪乘虛侵入經脈，導致經脈痹阻，血行不暢，筋骨失養(yǎng)，內因為年高正氣虧虛，飲食不節(jié)，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受損，濕熱內生,氣血瘀滯，日久釀濕成痰化濁，終致濕濁痰瘀阻于腎，腎氣漸虧，不能分清泌濁。慢性尿酸性腎病多為本虛標實、虛實夾雜之證。治療上龔教授提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡三法組合成方，分期論治，急性期重在清熱利濕，緩解期治當化痰祛瘀，兼清濕熱，久病及腎治宜補益肝腎，化瘀泄?jié)帷?/p>

【關鍵詞】尿酸;腎疾病；名醫(yī)經驗；龔麗娟

慢性尿酸性腎病又稱痛風性腎病，是由于體內嘌呤代謝紊亂，致血尿酸過高，導致尿酸鹽在腎臟沉積、結晶而引起腎損害發(fā)展形成腎間質的炎癥及尿酸結石[1]，晚期可導致間質纖維化[2]及腎衰竭[3]。慢性尿酸性腎病的防治除低嘌呤飲食、禁酒、大量飲水、堿化尿液及對癥治療外，西醫(yī)主要是應用別嘌呤醇等抑制尿酸生成[4]，但對腎功能減退者，病情常難逆轉，且易產生如發(fā)熱、皮疹、肝腎功能損害及胃腸道反應等副作用[5]，長期服用有一定的困難，因此目前多強調中西結合治療。

龔麗娟教授出生于中醫(yī)世家，1946年隨父侍診，學習中醫(yī)；1950年在父親指導下試診，深得病家肯定，父親贊許。1955年就學于江蘇省中醫(yī)進修學校，1956年畢業(yè)后分配至江蘇省中醫(yī)院工作。曾任南京中醫(yī)學校(現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學)內科教研室副主任，中醫(yī)系學術委員會委員，江蘇省中醫(yī)藥學會老年醫(yī)學會主任，碩士研究生導師，1994年被評為江蘇省名中醫(yī)。龔教授行醫(yī)60余載,在治療慢性腎臟病方面積累了豐富的臨床經驗,用藥頗具特色。我們有幸隨師抄方,親聆教誨,獲益良多?，F(xiàn)將龔教授治療尿酸性腎病的經驗簡述如下。

1病因病機

慢性尿酸性腎病屬中醫(yī)學腰痛、淋證(石淋)、腎勞、痹證等范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄督饏T翼·熱痹》曰：“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱……”龔教授認為慢性尿酸性腎病與痹證中的熱痹更為相似。臨床上表現(xiàn)以關節(jié)的紅腫熱痛或(和)水腫為主癥，伴隨癥狀為食少納呆，腰脊痠痛，夜尿增多，疲勞乏力，面色萎黃等。其形成機制可責之于內外2個方面：外因為風、寒、濕、熱之邪乘虛侵入經脈，導致經脈痹阻，血行不暢，筋骨失養(yǎng)，故見關節(jié)疼痛；內因責之為年高正氣虧虛，飲食不節(jié)，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受損，濕熱內生。濕熱互結而致氣血瘀滯，蘊結于關節(jié)發(fā)為痛風；濕熱煎熬津液，則致尿路結石、腎結石；日久釀濕成痰化濁，煎液成瘀，終致濕濁痰瘀阻于腎，腎氣漸虧，不能分清泌濁。濕熱、瘀血、痰濁三者交阻為患，彼此加重，互為因果，導致病情反復發(fā)作，纏綿難愈。

2臨證經驗

慢性尿酸性腎病多為本虛標實、虛實夾雜之證。龔教授提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡三法組合成方，分期論治，急性期重在清熱利濕，緩解期治當化痰祛瘀，兼清濕熱，久病及腎，治宜補益肝腎，化瘀泄?jié)帷?/p>

2.1淡滲利濕，舒筋除痹淡滲利濕之品首選土茯苓。龔教授認為土茯苓淡滲利濕解毒，為治療濕痹要藥，《本草綱目》謂其“強筋骨，利關節(jié)，治拘攣骨痛”,一般用量為30 g。同時龔教授還善用萆薢，認為其除了分清化濁以外，還能除濕利關節(jié)治療濕痹，《本草正義》謂其“能流通脈絡而利筋骨”。此外，龔教授認為豬苓、澤瀉、玉米須、絲瓜絡、冬瓜皮均為利水滲濕有效藥物，通過利水以促進尿酸排出。

2.2苦寒清熱，燥濕止痛苦寒清熱之藥，取其寒以勝熱，苦以燥濕，首選黃柏，“傷于濕者，下先受之”。濕熱流注筋骨，則筋骨疼痛；著于下肢，則足膝腫痛。痛風之疾大多首發(fā)于雙足，故用黃柏清下焦?jié)駸?；濕自脾來，蒼術燥濕健脾，使?jié)裥叭ザ辉偕｝徑淌谂R床上一般以黃柏、蒼術為藥對，取二妙散之意，二者配伍，一溫一寒，清流澄源，標本兼顧，或以四妙丸加減。合并尿酸性結石者常加用金錢草、海金沙、雞內金清熱利濕，通淋排石。

2.3活血化瘀，行氣通絡活血舒筋通絡之品首選桃仁、紅花、川芎、郁金等補而不滯之品，以活血行氣，或以忍冬藤、雞血藤、威靈仙、秦艽、防風、防己等祛風除濕，止痛利關節(jié)。對于西醫(yī)常規(guī)治療無效的頑痹患者，臨床表現(xiàn)為關節(jié)麻木僵硬、變形，疼痛難忍，常伴有不同程度的肝腎損害。中醫(yī)辨證為病久入絡，肝腎虧虛，氣血不足，痰瘀交結。營衛(wèi)氣血受阻，不通則痛。對于此類患者，龔教授認為一般草木祛風除濕之品難以奏效，必須用蟲類藥搜風透骨，方有效驗，常用藥如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、烏梢蛇等，《臨證指南醫(yī)案》中有蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”之說。蟲類藥善行走攻竄，疏逐搜剔，通達經絡，非但著眼于瘀，且能逐痰利濕，解毒散結，功專而力捷。實踐證明蟲類藥性偏辛咸，辛能通絡，咸能軟堅，因而具有攻堅破積、活血化瘀、熄風定痙、通陽散結等功效。其中全蝎走竄之力迅速，搜風開瘀通絡，為治療頑痹要藥；地龍性味偏寒，有通經活絡、清熱利水之功，對于風濕熱痹或下肢痹痛者尤為適宜；烏梢蛇善行而祛風，為治療諸風頑痹要藥；蜈蚣用于風濕痹痛有良好的止痛效果。用于急性發(fā)作期效果尤佳，但需注意中病即止，不可久用，以防損傷正氣。

2.4補益肝腎，長期調治慢性尿酸性腎病病程漫長，常伴腎功能不全。腎主骨，統(tǒng)督一身之陽，腎虛陽氣失固，風寒濕熱諸邪易乘虛而入，故龔教授臨證強調補益肝腎，扶正祛邪。臨床常用藥有生黃芪、黨參、杜仲、淫羊藿、山茱萸、女貞子、枸杞子等，由于蠲痹通絡之品大多辛香宣散，走而不守，與補腎之品配伍，其藥力得以持久，可明顯提高臨床療效。

2.5科學飲食，內外并治在藥物治療的同時，龔教授還強調患者要科學進食，避免含嘌呤高的食物，禁食海鮮、動物內臟、蝦、蟹及豆類等。忌飲酒、濃茶及咖啡。多飲水，每日在2 000 mL左右，大量飲水有利于尿酸排泄和預防泌尿系感染。龔教授還常囑患者以絲瓜絡、玉米須、金錢草各30 g煎水代茶飲，簡便易行。同時注意防寒保暖，避免服用抑制尿酸排泄的藥物。對于關節(jié)紅腫熱痛，痛風急性發(fā)作者，可配合金黃散外敷，或中藥外洗，內外并治。常用藥有伸筋草、路路通、黃柏、土茯苓、紅花、白鮮皮等。

3典型病例

張某，男，63歲。2010-04-23初診。腎功能不全6個月?；颊?009-08因痛風在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，經治好轉出院。近日復查腎功能：尿素氮4.7 mmol/L，肌酐159.0 μmol/L ，血尿酸400.3 μmol/L?？淘\：頭昏，疲勞乏力，四肢關節(jié)痠痛，麻木無力，食欲一般，口干，無惡心泛吐，大便日行1～2次，偏干，怕冷，以膝關節(jié)為甚。舌紅，苔薄白膩，脈弦小滑。西醫(yī)診斷為痛風性腎病，慢性腎功能不全，原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷為腎勞，辨證為肝腎陰虛，水不涵木，濕毒內蘊，氣血運行失暢，痹阻關節(jié)。治宜益腎平肝，清熱利濕，活血通絡，泄?jié)峤的?。處方：菊?0g，枸杞子12g，當歸 10g，丹參15g，黃柏10g，蒼術12g，薏苡仁30g，秦艽10g，土茯苓30g，炒枳殼10g，六月雪30g，澤瀉12g，忍冬藤30g，荔枝草15g，全瓜蔞20g，制大黃6 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2010-05-28二診，藥后大便日2次，偏溏稀，食欲尚佳，尚有疲勞感，腰部痠痛，兩膝關節(jié)痠痛喜溫，舌偏紅有紫氣，苔薄白，脈細。辨證為腎虛濕濁內蘊，風寒襲關節(jié)，氣血運行失暢，再擬益腎活血，泄?jié)崤哦?。查腎功能：尿素氮4.7 mmol/L，肌酐152.0 μmol/L，血尿酸484.8 μmol/L。原方去全瓜蔞、制大黃，加炙黃芪12 g、炒黨參15 g、杜仲12 g。14劑，水煎服。

2010-08-17三診，近期飲食不慎，痛風發(fā)作，左足趾紅腫疼痛，不能著地，腰部痠痛，食欲尚佳，小便色深，舌紅，苔根黃膩，脈小弦。復查腎功能：尿素氮5.0 mmol/L，肌酐128.0 μmol/L ，血尿酸486.8 μmol/L。辨證為飲食厚味，釀生濕熱，阻滯經脈，不通則痛。急則治標，先擬清熱利濕，活血止痛，予處方1：黃柏10g，制蒼術10g，薏苡仁30g，牛膝10g，知母10g，當歸10g，赤芍藥、白芍藥各12g，秦艽10g，威靈仙15g，澤瀉12g，萆薢15g，土茯苓15g，制天南星10g，地龍15g，全蝎5 g。7劑，水煎服。待痛風緩解再擬補益肝腎，清利活血通絡，予處方2：生黃芪20g，黨參30g，茯苓12g，淫羊藿10g，山茱萸10g，牛膝10g，杜仲10g，澤瀉10g，秦艽12g，土茯苓30g，赤芍藥10g，生大黃8g，六月雪30 g。14劑，水煎服。另予絲瓜絡30 g、玉米須30 g、金錢草30 g平時煎水代茶飲。

2010-11-05四診，查腎功能示：尿素氮6.47 mmol/L，肌酐109.0 μmol/L ，血尿酸330.4 μmol/L，血紅蛋白131.0 g/L。自覺癥狀尚可，一直在當?shù)蒯t(yī)院服前方治療，尚有疲勞感，舌偏紅，苔薄白，脈細。辨證為肝腎陰血不足，濁毒未清。冬季擬膏方調治，治宜養(yǎng)肝滋腎，活血和絡，泄?jié)崤哦?。處方：生黃芪300g，白芍藥100g，墨旱蓮150g，巴戟天100g，太子參300g，丹參150g，杜仲150g，肉蓯蓉120g，炒白術100g，紅花100g，續(xù)斷120g，懷牛膝100g，茯苓120g，生地黃、熟地黃各120g，狗脊120g，桑寄生120g，淮山藥150g，枸杞子120g，靈芝200g，紅景天150g，山茱萸120g，制黃精150g，天麻150g，焦山楂、焦神曲各120g，當歸100g，女貞子150g，淫羊藿150g，陳皮100g，佛手100g，白花蛇舌草150g，荔枝草150g，六月雪150g，玉米須150g，石韋150g，金錢草150g，絲瓜絡150g，薏苡仁150g，紫河車100g，阿膠500g，鹿角膠250g，龜版膠300g，冰糖500g，紅棗、黑棗各250g，蜂蜜500 g。熬膏，每次1匙，溫開水調服，每日1～2次。服膏方2個月余，復查腎功能穩(wěn)定。

按:尿酸性腎病屬中醫(yī)學腎勞范疇。患者老年男性，正氣虧虛，肝腎不足，加之飲食不節(jié)，致使?jié)駸峄ソY，氣血運行失暢，痹阻關節(jié)發(fā)為本病，故擬養(yǎng)肝滋腎、清熱利濕、活血通絡、泄?jié)崤哦緸榇蠓ǎ〕讨谐霈F(xiàn)痛風急性發(fā)作，治療重在清熱利濕，活血止痛，緩解期治當補益肝腎，化痰祛瘀，兼清濕熱。龔教授遣方用藥，大多選甘平之劑，緩緩圖之，掌握補而不滯、滋而不膩、溫而不燥的原則，療效卓著，腎功能指標逐漸下降。由于腎勞臨床治療較難痊愈，病程漫長，需長期調治，重在預防，關鍵是培補正氣，故病情穩(wěn)定者冬季擬膏方調補以鞏固前效。

小結尿酸性腎病辨證可參照中醫(yī)學腎勞、痹證、石淋等病，多因風、寒、濕、熱之邪乘虛而入，導致血行不暢，經脈痹阻，或因年高正氣虧虛，飲食不節(jié)，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受損，濕熱內生,氣血瘀滯，日久釀濕成痰化濁，終致濕濁痰瘀阻于腎，腎氣漸虧，不能分清泌濁。尿酸性腎病多為本虛標實、虛實夾雜之證。龔教授在臨床上將尿酸性腎病按急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期分期辨證，提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡法組合成方，分期論治，急性期重在清熱利濕，緩解期治當化痰祛瘀，兼清濕熱，久病及腎治宜補益肝腎，化瘀泄?jié)?，同時配合飲食療法，取得了較好的臨床療效。

參考文獻

[1]王元,鄧躍毅.從病因病機論治痛風性腎病的思路探討[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,(4):375-376.

[2]Mazzali M,Hughes J,Kim YG，et al.Elevated uric acid increases blood pressure in the rat by a novel crystal-independent mechanism[J].Hypertension,2001,38(5): 1101-1106.

[3]Iseki K,Oshiro S,Tozawa M，et al.Significance of hyperuricemia on the early detection of renal failure in a cohort of screened subjects[J].Hypertension Research ,2001,24(6): 691-697.

[4]陳香美,吳鏑.尿酸性腎病[J].中華內科雜志,2005,44(3):231-233.

[5]羅麗,胡家才,楊智杰,等.中西醫(yī)結合治療原發(fā)性尿酸性腎病療效的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(26):2851-2854.

(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.002

通訊作者：△江蘇省中醫(yī)院腎內科，江蘇南京210029

作者簡介：尤永卿(1992—),女，本碩連讀班在讀。研究方向：腎臟病學。

【中圖分類號】R446.122;R692

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)04-0487-03

(收稿日期：2014-10-13)

※ 項目來源：江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(編號:蘇中醫(yī)政〔2011〕67號)