趙　彥

(河北省石家莊市中醫(yī)院婦科，河北　石家莊　050051)

李士懋教授運用經(jīng)方治療婦科病經(jīng)驗

趙彥

(河北省石家莊市中醫(yī)院婦科，河北石家莊050051)

【摘要】國醫(yī)大師李士懋教授崇尚經(jīng)方，重視脈診，以中醫(yī)理論為指導，胸有全局，首分虛實，動態(tài)辨證，謹守病機，方無定方，法無定法。不論內(nèi)、外、婦、兒各科疾病皆效如桴鼓。本文選取李老臨床診治婦科疾病病案，從中可領略李老“溯本求源，平脈辨證”思辨體系之魅力。

【關鍵詞】生殖器疾病,女(雌)性；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；李士懋

李士懋(1936—2015年)，主任中醫(yī)師，河北中醫(yī)學院教授，碩士、博士研究生導師，全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省首屆“十二大名醫(yī)”，國家第二屆“國醫(yī)大師”。李老擅用經(jīng)方治療疑難雜癥，臨床中重視以脈診為核心的辨證診療體系。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將李老應用經(jīng)方治療婦科病經(jīng)驗介紹如下。

1絕經(jīng)前后諸證

《素問·上古天真論》曰:“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”婦女在絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，腎之陰陽平衡失調(diào)，月經(jīng)斷絕。肝腎乃相生關系，乙癸同源，腎水不足，肝失柔養(yǎng)；腎陽不足則肝木虛寒，肝失升發(fā)、舒達之性，則肝氣郁。張錫純曾論肝虛證見寒熱往來。烏梅丸用桂枝、細辛、附子、花椒、干姜溫煦肝陽，意在強肝助陽，以使春升之氣得以升發(fā)；黃連、黃柏化其陽郁之熱，寒熱并用，燮理陰陽；當歸補肝體；人參益肝氣；烏梅斂肺益肝，斂肝虛耗散之真氣。諸藥合用以使肝得以升發(fā)、舒啟。李老恒以脈弦按之減作為使用烏梅丸的主要指征，脈弦者，以弦則為減，乃陽弱不能煦，經(jīng)脈失柔而脈弦。

例1冀某，女，54歲，工人。1993-09-17初診。經(jīng)絕6個月，寒熱往來5年余，晝則如冰水浸，自覺心中冷，寒栗不能禁，夜則周身如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗，情志稍有不遂，則心下起包塊如球，痞塞不通，胸中憋悶，頭痛，左脅下及背痛，能食，便可，脈沉弦寸滑。曾住院11次，西醫(yī)診為圍絕經(jīng)期綜合征、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)衰弱癥等。曾服中藥百劑，罔效。此寒熱錯雜，厥氣上沖，乃烏梅丸證。方予烏梅丸主之。藥物組成：烏梅6g，炮附子(先煎)15g，桂枝10g，花椒5g，細辛4g，干姜5g，當歸12g，黨參12g，黃連10g，黃柏6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2劑寒熱除，汗頓止，心下痞結(jié)大減，4劑而愈。5年后得知生活正常，未再發(fā)作[1]。

2熱入血室

熱入血室者，為經(jīng)期或行經(jīng)前后，感受外邪，邪熱與血相搏所致。熱乍入血分，可血熱搏結(jié)而成瘀，亦可血熱搏結(jié)而迫血妄行?？v使成瘀，亦血結(jié)未甚，不重在活血化瘀。張仲景以小柴胡湯治之者，實有逆流挽舟之意，提取下陷之熱邪，從少陽達表而解。若血結(jié)已甚，亦應加活血化瘀之品。正如葉天士《外感溫熱篇》所云：“如經(jīng)水適來適斷，邪將陷血室……仲景之小柴胡湯，提出所陷熱邪，參棗扶胃氣，以沖脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結(jié)者，當從陶氏小柴胡湯去參棗，加生地黃、桃仁、楂肉、牡丹皮或犀角等。”[1]李老應用經(jīng)方小柴胡湯治療熱入血室，謹守病機，方證對應，效如桴鼓。

例2孟某，女，11歲。2006-08-29初診。發(fā)熱已5 d，體溫39.5 ℃左右，往來寒熱，頭暈，胸悶，惡心，不欲食，嗜睡，恰月經(jīng)初潮，小腹痛，血較多，夜則譫語，脈弦數(shù)，舌紅，苔灰黃，脈弦數(shù)。少陽熱結(jié)，往來寒熱、頭暈、胸滿、惡心、不欲食等，皆少陽郁結(jié)之癥。恰經(jīng)適之，且腹痛譫語，故診為熱入血室。證屬熱入血室。治宜清解少陽，佐以涼血活血。方宗小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，黨參10g，生姜5片，炙甘草6g，大棗6枚，青蒿18g，牡丹皮10g，紫草18g，水牛角30g，羚羊角3 g。日2劑，水煎取汁600 mL，分4次服。2006-08-30二診，藥后暢汗，寒熱除，尚頭昏、胸痞、惡心、不欲食、倦怠，經(jīng)血已少，腹已不痛，脈弦數(shù)已緩，舌紅，苔黃膩。證屬少陽郁結(jié)，三焦氣化不利，濕熱內(nèi)泛。治宜疏達樞機，暢利三焦，清熱化濁。方宗小柴胡湯合甘露消毒飲加減。一解足少陽膽經(jīng)熱郁，一清利手少陽三焦經(jīng)濕熱，相輔而成，皆治在少陽。藥物組成：柴胡9g，黃芩9g，紫草15g，半夏9g，茵陳18g，滑石15g，藿香10g，紫草15g，石菖蒲8g，連翹12 g。3劑。水煎取汁300 mL，日3次服。2006-09-01三診，已無不適，經(jīng)凈。脈弦緩，苔退，停藥[1]。

3痛經(jīng)

痛經(jīng)多見于未婚女子，若因其素體陰血未盛，復加喜食生冷或衣著單薄，寒邪趁機客于女子胞中，血虛寒客，血行不暢，阻滯不通，則易變生寒凝血虛痛經(jīng)證。經(jīng)方當歸四逆加吳茱萸生姜湯，主要功效為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。方中當歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；白芍藥補血養(yǎng)血，緩急止痛；桂枝、細辛、生姜溫經(jīng)散寒，通脈散瘀止痛；吳茱萸溫暖胞宮，散寒止痛；通草通經(jīng)脈；甘草、大棗益氣健脾，既助當歸、白芍藥補血虛，又助桂枝、細辛通陽。李老治療女子痛經(jīng)見脈弦細緊無力，尺弦弱，斷為陰血不足、陽虛寒凝。以當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療奏效。

例3楊某，女，25歲。2010 -02-08 初診。行經(jīng)時小腹疼痛3年余，嚴重時絞痛，經(jīng)量偏少，夾有少量血塊，素日易胃泛酸、惡心，偶有胃痛胃脹，易感冒，脈弦細緊無力，尺弦弱，舌紅，苔黃白偏膩。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，證屬精血虧虛，陽虛有寒。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血。方以當歸四逆加吳茱萸生姜湯加味。藥物組成：當歸15g，白芍藥10g，桂枝10g，細辛7g，甘草6g，吳茱萸6g，仙茅12g，淫羊藿12g，茯苓15g，白術10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分2次溫服。另：鹿茸30 g、紫河車30 g、人參30 g共碾細粉，分45次服，每次2 g ,日服2次。

2014-04-19復診，訴藥后于2014-03-02行經(jīng)，腹痛明顯減輕，經(jīng)量較前增多如正常量，未出現(xiàn)胃泛酸、惡心，偶有胃脹，納呆，手足涼、畏寒癥減，脈弦細減稍數(shù)，舌黯紅。證屬肝郁脾虛，血少。方以逍遙散加減。藥物組成：柴胡8g，當歸15g，白芍藥12g，茯苓15g，白術10g，炙甘草6g，肉蓯蓉12g，巴戟天12 g。14劑。另：粉藥繼服?；颊?月份訴藥后又連續(xù)行經(jīng)2次，無明顯不適感。

4產(chǎn)后身痛

產(chǎn)后身痛指患者在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關節(jié)痠楚、疼痛、麻木、重著者[2]。主要由于產(chǎn)后營血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)或風寒濕邪趁虛而入。黃芪桂枝五物湯原載于張仲景《金匱要略》，其組成為: 黃芪四兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚。具有益氣溫經(jīng)、和營通痹之效。本方原為“血痹”而設，如“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。本方系由“桂枝湯”加減變化而成，寓意可調(diào)和營衛(wèi)，并加入養(yǎng)血之品。方中諸藥配伍，又有調(diào)和脾胃之效，有“黃芪建中湯”之意。蓋因“脾胃為氣血化生之源”，脾胃健運，中焦調(diào)和，即可使化生之津液入脈中化赤為血，故可以治療多種疾病。又《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“凡血寒者，經(jīng)必后期而至。然血何以寒？亦惟陽氣不足，寒從中生而生化無期，是即所謂寒也。” 方中黃芪益氣以生血；桂枝辛溫入絡，溫運陽氣，陽氣健則血易行；白芍藥、當歸養(yǎng)血活血，補而不留滯，活而不傷正。諸藥合用，可補養(yǎng)氣血，溫運陽氣。李老臨證抓住婦女產(chǎn)后營血虧虛、陽氣不運之病機，善用經(jīng)方能起沉疴。

例4蔣某，女，39歲。2014-02-15初診。周身痠痛乏力，晨起雙手麻木2個月?；颊呔売?個月前小產(chǎn)后出現(xiàn)全身乏力，周身關節(jié)怕冷、痠痛，晨起雙手麻木不溫，咽喉干癢，有異物感，食涼易腹瀉，怕涼，易怒，寐可，二便調(diào)，脈弦無力，舌可有齒痕。脈證合參，診為產(chǎn)后身痛。證屬氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。治宜補益氣血。方宗黃芪桂枝五物湯。藥物組成：黃芪15g，桂枝12g，白芍藥12g，炮附子15g，防風12g，白術 12g，生姜6 片，大棗 6 枚。14 劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分2次服。2014-03-01復診，晨起手足已不麻，右肩痛減半，咽喉干癢，有異物感，顏面、手有

斑，余癥同前，脈弦滑無力，舌可有齒痕。上方加澤蘭12 g、當歸12 g、炮附子10 g。30 劑。

2014-03-17三診，手足肩已無不適感。近1年來月經(jīng)量少，色淡伴有小腹痛，腰痛，咽部異物感，干咳，說話多無力，大便黏，納可，寐安，舌可，脈弦細減。在初診方基礎上增加細辛6 g、肉蓯蓉12 g、桔梗10 g、巴戟天12 g、半夏10g，改黃芪20 g。30劑。經(jīng)治痊愈。

5妊娠惡阻

妊娠惡阻因胎熱者多，然亦有因寒者。屬寒者所吐為清水，伴有畏寒肢冷，脈見弦而無力，舌苔白滑。若拘于產(chǎn)前宜涼，必犯虛虛之戒，醫(yī)者當察。厥陰陽虛寒盛，或肝陽虛餒而外邪直中厥陰，厥氣上逆，胃失和降，主以吳茱萸湯以溫肝散寒，溫胃降逆。方以吳茱萸湯為君，暖肝散寒降逆；重用生姜以溫中散寒；黨參、大棗實脾以制肝，共成暖肝散寒、溫中降逆之劑。李老認為，人一身之氣，升降出入，皆由肝之升發(fā)，才能生生不息，推陳出新。肝陽虛餒，失其舒啟之職，升降出入乖戾，則變證肆起。誠如《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入無器不有。”李老臨證多年，應用經(jīng)方吳茱萸湯加減治療多種疾病頗有驗效。其應用要點如下：一脈弦，沉取較弱，指下有不足之象者，即為主脈；二舌苔白滑，舌質(zhì)或胖淡或淡黯；三癥見畏寒肢冷，倦怠無力。以上三者為主癥，可兼見頭痛頭暈、胸脅滿痛、吐利脘痛、口苦清水、小腹陰寒、陰痛縮急、抽筋拘攣、頑麻痹痛等兼癥。臨證時只要主癥見，兼癥或見一二即可應用[3]。

例5趙某，女，27 歲。2014-02-19初診。妊娠 3個月，頻繁嘔吐，所吐物皆為清水、無臭，口涎較多，飲食不下，周身無力，四肢冷涼，脈弦細無力，舌淡苔白。西醫(yī)診斷為妊娠惡阻。辨證為稟賦素弱，厥陰寒逆，夾胃中濁氣上沖，致嘔吐不止。治宜溫中降逆，暖肝散寒。予吳茱萸湯。藥物組成：吳茱萸8g，生姜12g，黨參9g，白術 8g，半夏8 g。2劑而吐止，飲食得進。

參考文獻

[1]李士懋，田淑霄.中醫(yī)臨證一得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：376-377，462-463.

[2]羅元凱.中醫(yī)婦科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1989：144.

[3]李士懋，田淑霄.相濡醫(yī)集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：247.

(本文編輯：董軍杰)

doi:名醫(yī)傳承10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.001

作者簡介：趙彥(1969—) ，女，主任中醫(yī)師，教授，學士，碩士研究生導師。從事婦科臨床、教學、科研工作。研究方向：婦科常見病、多發(fā)病及疑難病。

【中圖分類號】R289.5;R710.531

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)04-0485-03

(收稿日期：2014-06-25)