牛柳霞

夏親華教授采用補腎活血方治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗

牛柳霞

從夏親華教授對子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機認識、治法方藥、臨證特點等方面,探析其對子宮內(nèi)膜異位癥診治的獨特經(jīng)驗.夏師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結,將"瘀、虛、郁"概括為子宮內(nèi)膜異位癥的重要病理因素,本病總屬"本虛標實",治療上標本兼顧,以"補腎溫陽、活血化瘀"為基本治療原則,輔助理氣解郁之法,強調(diào)溫腎化瘀藥的運用,以補腎活血法治療本病,臨床療效頗豐.

內(nèi)異癥; 補腎活血; 腎虛血瘀; 肝郁

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis Uterina,EMT)簡稱內(nèi)異癥,是婦科臨床常見疾病,好發(fā)于育齡婦女之中.近年來其發(fā)病率有明顯升高趨勢,而患病年齡卻在逐年下降.內(nèi)異癥屬于婦科疑難病癥之一,以持續(xù)加重的盆腔黏連、疼痛和不孕為主要臨床表現(xiàn),目前發(fā)病機制尚不明確,中醫(yī)或西醫(yī)對其治療均較為棘手.夏師以補腎活血法治療本病,自擬"補腎活血方",取得了良好的臨床療效.現(xiàn)將夏師從中醫(yī)藥方面治療本病的經(jīng)驗概述如下.

1 夏師對內(nèi)異癥病因病機的認識

1.1血瘀為標,痰瘀互結

內(nèi)異癥在中醫(yī)上可歸屬為"痛經(jīng)""癥瘕""不孕"及"月經(jīng)失調(diào)"等病范疇中.現(xiàn)代中醫(yī)學者普遍認可內(nèi)異癥血瘀致病機理.夏師不拘泥于成見,認為瘀血阻礙氣機影響津液代謝產(chǎn)生局部痰濕,痰瘀互結,頑固纏綿,久積成癥,留聚為痛.瘀血、痰濁是內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展形成的病理產(chǎn)物和致病因素.若先天腎氣不足、久病體弱或高齡,天癸乏源,沖任血海虧虛,因虛致瘀、致痰;房勞多產(chǎn)、經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié),經(jīng)產(chǎn)余濁血液混為一體,久積成瘀成痰;反復流產(chǎn)、手術損傷胞宮及沖任脈絡,血行不暢,瘀血留滯生痰.痰瘀互結,氣血不暢,不通則痛,故痛經(jīng);瘀痰久積成癥,發(fā)為癥瘕;胞脈氣機阻滯不通,精卵相遇受阻,故不孕;瘀血痰濕阻滯,胞宮蓄溢失常,血不循經(jīng),經(jīng)血非時而下,或暴下不止,或淋漓不盡,故成月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏等月經(jīng)病.

1.2(腎)陽虛為本,不忘肝郁

夏師多年臨床發(fā)現(xiàn),本病患者可伴高泌乳素癥(hyperprolactinemia,PRL)、未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)、黃體功能異常等生殖內(nèi)分泌或卵巢功能異常的一些臨床表現(xiàn),均與肝失疏泄相關.肝之疏泄太過或不及阻礙陽氣生發(fā),影響血運致沖任瘀阻,陽虛則情志默默、肝郁氣結,條達失暢,疏泄失司,津液失布,痰瘀凝結."腎之陰陽為五臟陰陽之根本""五臟之傷,窮必及腎",或腎中陰血不足,胞脈失養(yǎng),或元陽不足,真火衰微,胞胎寒極致血行遲滯成瘀,瘀血濁痰伴隨腎中陰陽消長變化而發(fā).夏師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結,將"瘀、虛、郁"概括為內(nèi)異癥的重要病理因素,瘀結、腎虛、肝郁為內(nèi)異癥的病機要點,腎陽不足是本病主要病機.病情發(fā)展中,肝郁伴隨本病發(fā)生發(fā)展的始終,有偏于腎虛者,有偏于瘀結者,強調(diào)腎中元陽不足在內(nèi)異癥發(fā)展中的作用.夏師認為內(nèi)異癥初起,氣滯、寒凝、濕熱、痰濕瘀阻,邪氣壅實,正氣未虛,病理性質(zhì)多屬實;發(fā)展日久,病勢深入,正氣耗傷,可轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證. "瘀"為此病的主要病因,也是主要的病理產(chǎn)物,肝郁伴隨本病發(fā)生發(fā)展的始末,兼審寒熱虛實,證候?qū)傩砸蕴摵嘁?羅元愷認為內(nèi)異癥辨證以氣滯血瘀型居多[1];劉瑞芬提出瘀血是產(chǎn)生內(nèi)異癥癥狀和體征的關鍵,腎虛是不容忽視的病機之一,瘀血夾痰,凝聚堅結而成癥瘕[2];常暖等[3]主張瘀血內(nèi)停為基本病理,氣、血、痰為病機要點,"瘀久扶痰,漸成癥瘕為病機演變特征,血瘀是基本主線;黎烈榮強調(diào),脾虛肝郁為內(nèi)異癥的病理基礎,痰瘀交阻為內(nèi)異癥的病機核心[4];高月平認為腎虛為內(nèi)異癥發(fā)病之本,肝郁為形成的中間環(huán)節(jié)[5].現(xiàn)代醫(yī)家多認為內(nèi)異癥與血瘀密切相關,在兼夾證型上又有腎虛、痰濕、肝郁等不同,臨床辨證有寒熱虛實之異.

2　補腎活血法治療內(nèi)異癥經(jīng)驗

2.1補腎活血,佐以疏肝治療為主

夏師在總結前人經(jīng)驗基礎上,根據(jù)自己臨床心得,自擬補腎活血方,對于內(nèi)異癥的治療,推崇在"瘀者散之、虛者補之"的基本原則上輔以"郁者解之"之法,一面消瘀化痰以祛除體內(nèi)之瘕,一面補腎疏肝以杜絕痰瘀滋生,防止異位內(nèi)膜再次種植.補腎活血方基本藥物組成:當歸10 g、川芎6 g、丹參10 g、菟絲子10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、春柴胡10 g、炙甘草5 g等.方中當歸補血調(diào)經(jīng),活血止痛,甘溫質(zhì)潤補而不燥,為補血、活血行瘀之要藥;川芎辛散溫通,既能活血化瘀,又能行氣止痛,為"血中之氣藥",具通達氣血之功效;丹參能"破宿血,補新血",通行血脈兼祛瘀止痛,祛瘀生新同時而不傷正;菟絲子為平補陰陽之品,既能益腎精、補腎陽,又能滋補肝腎養(yǎng)血;桑寄生、杜仲補肝腎、強筋骨為主,兼調(diào)固沖任,有扶正固本之效;春柴胡辛散苦泄,善于疏肝解郁、條達肝氣,"氣行則血行,血行則瘀去";炙甘草緩急止痛、調(diào)和藥性.現(xiàn)代藥理研究指出[6],祛瘀活血藥很大程度上可有效降低血液黏稠度,抵抗血小板凝聚,增加脈內(nèi)有效血容量,減少增生的結締組織,使盆腔內(nèi)微循環(huán)得到改善;而肝郁影響氣機運行,疏肝理氣藥可調(diào)暢氣機,改善血液運行狀態(tài).故針對內(nèi)異癥采用活血祛瘀、疏肝理氣藥,一定程度上能促進包塊或結節(jié)吸收消散,并有效抑制其增生發(fā)展.研究證實[7],化瘀補腎溫陽藥通過減少血管生成因子、調(diào)節(jié)性激素狀態(tài),改善內(nèi)異癥患者疼痛癥狀.亦有動物實驗顯示[8],化瘀溫腎方在調(diào)節(jié)黏附分子及血管生成因子表達下改善內(nèi)異灶局部缺氧水平[9],起到治療目的.而關于補腎滋陰化瘀藥治療內(nèi)異癥方面尚缺乏實驗研究.

2.2順應月經(jīng)周期陰陽消長變化

夏師在治療由離經(jīng)之血所致瘀血導致的內(nèi)異癥時,以補腎活血為治療大法,并根據(jù)不同月經(jīng)周期的腎中陰陽消長和氣血變化調(diào)整用藥.

2.2.1經(jīng)行前期 陰陽俱盛,瘀血蓄結,正邪交爭,以理氣助陽、活血止痛為主,以促進陽長至重,順利轉(zhuǎn)化、排出經(jīng)血. "女子以肝為先天",采用陳皮、佛手、香附、綠萼梅、玫瑰花等藥物,疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng);藥選乳香、沒藥、延胡索、五靈脂等加強活血行氣止痛之功;助陽選用紫石英、肉桂、淫羊藿等藥物,并加入熟地、炙鱉甲、女貞子、墨旱蓮等滋陰補腎之品,使陽得陰助而生化無窮,并有效避免辛溫之品燥熱傷陰之弊.

2.2.2經(jīng)行期 胞宮由陽至陰轉(zhuǎn)化,血海由滿而溢,舊血不去新血不生,部分經(jīng)血受瘀阻滯,新舊瘀血留滯,以祛瘀活血,理氣調(diào)經(jīng)為主.偏虛熱者,配伍黃柏、牡丹皮、連翹、紫花地丁等涼血通經(jīng);偏虛寒者,加用桂枝、吳茱萸、烏藥、小茴香等溫通活血;偏痰濕者,配合蒼術、白術、砂仁、茯苓、瞿麥利濕祛濁通經(jīng);莫忘加入引經(jīng)藥如牛膝可引血下行.

2.2.3經(jīng)行后期 此期易陰精不足、氣血衰少,偏于正虛血瘀,治以益氣補腎為主,活血化瘀為輔.陽虛甚者多加二仙丸、肉蓯蓉、補骨脂、紫石英等;陰虛甚者善用炙黃精、麥冬、枸杞子等.重在滋陰補腎,使腎氣充,陰血復,改善經(jīng)后血海虧虛狀態(tài),促進卵泡發(fā)育成熟.

2.2.4經(jīng)間期 陰陽交替,陰血旺盛,陽氣內(nèi)動,陰消陽長,偏于正盛邪實,活血化瘀與補腎養(yǎng)血并存.以紅花、桃仁、赤芍、牡丹皮等活血之品配伍補陽之藥,培補腎氣、益養(yǎng)精血,改善血液循環(huán),消瘀散癥,促進排卵.

2.3兼顧臨癥加減

夏師在治療內(nèi)異癥中除注意補益腎氣結合活血化瘀外,還注重臨癥加減.若患者情緒欠佳、乳房脹痛等不適,酌加香附、木香、綠萼梅等;若患者痛經(jīng)嚴重,可配伍乳香、沒藥、延胡索等活血行氣止痛;若患者伴有輸卵管不通或通而不暢,配雞血藤、赤芍等行氣活血化瘀藥物;若患者外陰瘙癢,帶下量多、色黃,舌脈屬濕熱之象可加炒黃柏、敗醬草、紅藤等清熱利濕;若夜寐不寧,加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神或蓮子心、酸棗仁清心安神;若捫及有明顯包塊或結節(jié)者,酌加三棱、莪術、水蛭等破血消癥、行氣止痛;若面部易生痤瘡粉刺,可用枇杷葉、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等清熱散結.

3　驗案舉隅

患者,女,26歲.2014年9月5日初診.患者自述經(jīng)行腹痛數(shù)年,漸進性加重,近半年尤甚,每于經(jīng)前2天及經(jīng)期第1天小腹墜脹冷痛劇烈,腰骶酸脹,喜溫喜按,痛甚則嘔吐腹瀉、冷汗出,伴手足冷感,乳脹、乳頭脹硬.平素月經(jīng)規(guī)律,量中等,色黯,夾大量血塊.刻下癥:經(jīng)周第5天,月經(jīng)將凈,腰酸倦怠,心煩急躁,舌質(zhì)黯淡,舌體胖大,苔薄白,脈細弦.婦科檢查后穹窿觸痛捫及多個不規(guī)則硬結節(jié),活動差,右附件可觸及鵪鶉蛋大小包塊,壓痛.B型超聲:右卵巢囊性包塊2.5 cmX1.3 cm(巧克力囊腫可能).血清CA125:57U/L.現(xiàn)代醫(yī)學診斷為子宮內(nèi)膜異位癥,中醫(yī)診斷:痛經(jīng).證型:腎虛血瘀.(1)經(jīng)后期:治以益腎填精、理氣活血.酌加炙黃精10 g、炙鱉甲先煎10 g,木香6 g,郁金10 g,7劑,每天1劑,水煎服,分早晚飯后半小時溫服.(2)經(jīng)間期:治以補益腎陽,活血養(yǎng)血促排卵.酌加熟地、紫石英先煎、淫羊藿、赤芍各10 g、陳皮6 g,7劑,同法.(3)經(jīng)前期:治以理氣助陽、化瘀止痛.酌加鹿角霜、紫石英先煎、郁金、綠萼梅、延胡索、五靈脂各10 g、肉桂后下5 g,7劑直至經(jīng)潮.(4)經(jīng)行期:治以祛瘀活血,理氣調(diào)經(jīng).酌加桂枝、狗脊各10 g、烏藥、吳茱萸、木香各6 g.上法治療4個月經(jīng)周期,患者自訴經(jīng)期腹痛癥狀不顯,手足溫意.停藥3月后復查B型超聲:右卵巢囊性包塊未明顯增大,CA125數(shù)值下降,婦檢觸痛結節(jié)不顯.

按 經(jīng)血色黯夾血塊、舌黯淡均為血瘀之象;喜溫喜按、腰骶酸脹,手足冷感等皆因腎陽虛損,無以推動溫煦,致氣機失暢、脾陽不足,而出現(xiàn)嘔吐泄瀉.腹脹、乳脹、心煩急躁,脈弦皆為肝郁之象,乙癸同源,肝郁、腎虛互因互果.陽氣虛損,經(jīng)血失于溫煦推動而致血行不暢,聚而成瘀,"不通則痛".故治宜溫腎活血止痛,兼以疏肝,順應月經(jīng)周期調(diào)治. (1)經(jīng)后期:當歸、川芎、丹參活血化瘀;桑寄生、菟絲子、杜仲及紫河車滋陰補腎,后者為血肉有情之品,大補陰精,改善經(jīng)后血海虧虛狀態(tài),使腎氣充盛、陰血漸復,血海沖任蓄溢有度,促進卵泡發(fā)育成熟;腎水滋養(yǎng)肝木,滋水涵木,柴胡、木香、郁金兼疏理氣機.全方重在益腎填精、理氣活血,清除經(jīng)期末殘留于胞宮之瘀血,使"舊血去,新血安".(2)經(jīng)間期:熟地等益養(yǎng)精血促進卵泡發(fā)育成熟;紫石英、淫羊藿培補腎陽,丹參、川芎、赤芍、陳皮理氣活血,改善血液運行,消瘀散癥,"活血藥酌加補陽藥",旨在升發(fā)陽氣,擴張血管促進排卵.全方重在補益腎陽,活血養(yǎng)血促排卵.(3)經(jīng)前期:鹿角霜、肉桂、紫石英、菟絲子等溫腎助陽,溫煦胞宮,促進陽長至重,使子宮內(nèi)膜生長,以備月經(jīng)順利來潮;郁金、綠萼梅行氣解郁、條達肝氣;延胡索、五靈脂、乳香、沒藥等加強活血行氣止痛之效,"氣得溫則能生、能養(yǎng)、能開、能散、能行",此時"補陽藥酌加活血藥"寓意行散溫通,散結化瘀止痛;女貞子、墨旱蓮等少量滋陰藥功在"陰生陽旺"使陽得陰助而生化無窮.此期重在理氣助陽,以助陽為主,促進陽氣順利轉(zhuǎn)化而月經(jīng)來潮,化瘀止痛為輔.(4)經(jīng)行期:當歸、川芎、丹參、烏藥、桂枝、吳茱萸等溫經(jīng)散寒、活血通脈、去瘀生新,木香、陳皮等、通調(diào)氣機、促進經(jīng)血排出;桑寄生、杜仲、狗脊等補肝腎、強腰膝.此期重在祛瘀活血,理氣調(diào)經(jīng).

4　結語

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制尚未明確,臨床治療效果不顯.對于輕中度內(nèi)異癥的治療,夏師具有獨特的經(jīng)驗體會,認為內(nèi)異癥總屬腎(陽)虛為本,血瘀為標,肝郁、痰結互擾,治療上遵循標本兼治,順應月經(jīng)周期辨證施治,自擬補腎活血方,療效確切.

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(本文編輯:韓虹娟)

R271.9

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.019

210029 南京中醫(yī)藥大學研究生院[牛柳霞(碩士研究生)];江蘇省中醫(yī)院婦科(夏親華)

牛柳霞(1990-),女,2013級在讀碩士研究生.研究方向:中醫(yī)婦科學.E-mail:18351893623@163.com

2015-06-15)