梁帆　湯毅

300073　天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[梁帆(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病科(湯毅)

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·醫(yī)案析評·

從調(diào)理陰虛體質(zhì)論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍1例

梁帆湯毅

300073天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[梁帆(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病科(湯毅)

【摘要】復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于中醫(yī)“口瘡”“口瘍”范疇，是口腔黏膜病中最常見的一種，目前尚無根治性方案，一般采用局部對癥治療，難以痊愈。中醫(yī)學(xué)具有“整體辨治”特色，同時注重調(diào)理患者偏頗體質(zhì)。本文記錄辨證治療反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍1例，采用“辨體—辨病—辨證”相結(jié)合的診療思維，標本兼顧，在整個過程中尤重健脾護胃，后期選用定制膏方鞏固加強，7個月后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，定期隨訪，整體狀態(tài)良好。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；陰虛體質(zhì)；膏方

1病例摘要

患者，女，58歲，既往“反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍”病史20余年，發(fā)作頻率為3～4次/月，食辛辣物后更甚，潰瘍面較大，直徑均在0.7～0.8 cm范圍，疼痛難忍。2014年10月15日初診，主訴：口腔及舌體潰瘍伴疼痛4天，倦怠乏力，腰酸，頭暈眼花，勞累時尤甚，自覺眼干、鼻干，平素易口干，夜間甚。納可，寐安，二便調(diào)?？淘\：形體瘦小，面色少華，口腔及舌體可見散在潰瘍面，舌紅，苔薄白，脈沉少力而細。中醫(yī)診斷：口瘡病。證型：陰虛火旺證。體質(zhì)類型：陰虛質(zhì)，有氣虛質(zhì)傾向。治法：清熱解毒養(yǎng)陰以治口瘡之標，兼顧滲濕醒脾。處方：北沙參20 g、麥冬20 g、石斛20 g、蘆根20 g、酒五味子10 g、白芍10 g、炒酸棗仁20 g、枸杞子10 g、砂仁12 g、桑葉20 g、菊花15 g、金銀花15 g、茯苓20 g、山藥10 g、生薏苡仁20 g、赤小豆10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

2014年10月24日二診：口干、眼干、頭暈眼花、口腔潰瘍均減輕，余無不適，脈沉少力。效不更法，前方去沙參、桑葉，易為太子參20 g，繼加炒麥芽15 g、炒六神曲10 g，漸加益氣健脾之力。

2015年10月30日三診：7劑藥后前癥繼續(xù)減輕，脈沉較前略有力。于潰瘍貌輕時稍減清熱解毒藥，轉(zhuǎn)重調(diào)理氣虛狀態(tài)。去蘆根、五味子、菊花，易為黃芪15 g、黨參20 g，7劑，服法同上。

2014年11月5日四診：脈象雖沉卻已明顯有力，復(fù)發(fā)舌面多處潰瘍。正氣雖健，潰瘍又發(fā)，故暫停益氣，專攻陰虛有熱，處方調(diào)整為：天冬10 g、石斛20 g、酒女貞子20 g、墨旱蓮20 g、炒牛蒡子20 g、皂角刺20 g、升麻10 g、白芷20 g、桔梗20 g、辛夷10 g、黃芩10 g、黃連20 g、蓼大青葉20 g、炒決明子15 g、茯苓20 g、生薏苡仁20 g、炒酸棗仁20 g、赤芍15 g。7劑，水煎服，每天1劑。方中增牛蒡子、皂角刺、大青葉等專病專藥，用“二至”加強養(yǎng)陰，佐升麻、白芷、桔梗等引經(jīng)藥將藥力引入頭面。

2014年12月10日五診：潰瘍已愈，因外感受寒，咳嗽發(fā)熱，調(diào)理2周，外感病愈后開始服用膏方。處方：石斛20 g、炒牛蒡子20 g、皂角刺20 g、升麻10 g、白芷20 g、桔梗20 g、黃芩10 g、蓼大青葉20 g、炒決明子15 g、炒苦杏仁20 g、前胡20 g、白前10 g、蜜桑白皮15 g、茯苓30 g、生薏苡仁30 g、山藥15 g、炒白術(shù)20 g，共14劑，加煉蜜500 g，加工成膏方。每天2次，一次20～25 g，白開水調(diào)勻，飯后半小時服用。2015年2月13日、3月25日以及5月9日就診續(xù)用膏方，方藥依據(jù)來診情況稍作調(diào)整。

2015年5月19日電話隨訪，訴自2014年10月15日就診治療以來，口腔潰瘍以及其他伴隨癥狀均有明顯改善；2015年2月13日至5月19日服用膏方期間，未發(fā)不適，一般情況可，共發(fā)口腔潰瘍2次，幾乎沒有疼痛感，且潰瘍面甚小，完全不影響正常生活。另外，其身體狀況較治療前也有明顯改善，遂于2015年6月下旬停止服藥，停藥2個月后電話隨訪，訴一般情況可，病情未反復(fù)。

2討論

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他性口炎、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，好發(fā)于唇、頰、舌緣等處，除角化完全的附著齦、硬腭極少發(fā)生外，在口腔黏膜的任何部位均能出現(xiàn)。潰瘍具有自限性，多數(shù)能在10天左右自愈[1]，本病容易反復(fù)，給患者造成了諸多痛苦與不便。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為復(fù)發(fā)性口腔潰(recurrent aphthous ulcer,RAU)病因復(fù)雜，與其復(fù)發(fā)有關(guān)的因素很多，如消化不良、便秘、腹瀉、發(fā)熱、睡眠不足、精神情緒、疲勞、月經(jīng)周期、吃某種食物(食物變態(tài)反應(yīng))以及機體的免疫狀態(tài)，或有明顯的胃或十二指腸潰瘍、慢性或遷延性肝炎、結(jié)腸炎等病史[2]。中醫(yī)學(xué)常辨以虛或?qū)嵶C，多數(shù)醫(yī)家認為“心脾積熱”“陰虛火旺”是本病的主要病機，亦有學(xué)者從“氣滯血瘀”“氣虛血瘀”“脾腎陽虛”“沖任蘊熱”“肝膽濕熱”“胃火旺盛”等多方面辨證論治[3]。

2.1辨治解析

2.1.1三辨模式“三辨模式”即“辨體—辨病—辨證”相結(jié)合的診療思維，是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的臨床診療體系[4]?！吨嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)》指出：體質(zhì)是由先天遺傳和后天獲得所形成的，個體在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動方面所固有的、相對穩(wěn)定的特性，與心理性格具有相關(guān)性[5]。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會正式發(fā)布《中醫(yī)體質(zhì)量表》并建立《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準，將體質(zhì)分為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)及平和質(zhì)9種。陰虛體質(zhì)是由于體內(nèi)津液精血等陰液虧少，以陰虛內(nèi)熱為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，多因先天不足，或久病失血，縱欲耗精，積勞傷陰而成。多表現(xiàn)為體形瘦長，平素易口燥咽干，鼻干，手足心熱，口渴喜冷飲，大便干燥，舌紅少津少苔等，或見面色潮紅、烘熱，目干澀，視物花，唇紅微干，皮膚偏干、易生皺紋，眩暈耳鳴，睡眠差，小便短澀，脈象細弦或數(shù)等。脾性多急躁，外向好動，活潑。易發(fā)陰虧燥熱的病變，或病后易表現(xiàn)為陰虧癥狀，素體不耐熱邪或燥邪，耐冬不耐夏等[6]。

元·朱丹溪《格致余論》中說：“瘦人火多?！鼻濉ふ麻夺t(yī)門棒喝》曰：“面蒼陰虛之人，其形瘦者，內(nèi)火易動。”本案患者口腔潰瘍反復(fù)已久，纏綿難愈，耗氣傷血，實亦轉(zhuǎn)虛；“女子以肝為先天”，又正處天癸竭，肝腎虛之年，陰不足則陽勝，肝腎陰虧，相火易于妄動擾上，發(fā)于口舌則舊疾反復(fù)，若后天不能正確調(diào)攝，或積勞傷陰，或蘊生熱毒灼傷津液，均易導(dǎo)致陰虛體質(zhì)的形成，陰虛有熱可見眼口鼻干燥，平素頭暈眼花，倦怠乏力，脈沉細少力等也提示正氣不足。《醫(yī)門棒喝》曰：“此陽旺陰虛之質(zhì)也，每病多火，須用滋陰清火?！惫收w調(diào)治大法為養(yǎng)陰清熱，如選沙參、麥冬清養(yǎng)肺陰，酸棗仁、天冬滋養(yǎng)心陰，用枸杞子及女貞子、旱蓮草滋補肝腎，白芍、山藥斂護脾陰，五味子益氣生津，石斛以“補五臟虛勞羸瘦，強陰”，而桑葉、菊花、金銀花、牛蒡子、芩連及大青葉等均為清解熱毒之品，為防陰涼礙脾，又兼以麥芽、神曲、白術(shù)、茯苓等時時顧護脾胃，諸藥合用，以養(yǎng)五臟虛羸，清體內(nèi)邪熱。另外，“調(diào)體質(zhì)”要重于“治病證”，因貴在治本，糾正體質(zhì)偏頗后，舊疾復(fù)時再加以辨治用藥，便達事半功倍之效，后期選用膏劑以繼續(xù)鞏固、預(yù)防病情反復(fù)，甚至徹底治愈RAU?；颊哧幪擉w質(zhì)屬于先、后天長期緩慢作用下形成的較穩(wěn)定特性，因此治療時用藥宜緩，初期佐用健脾益氣之法慢慢醒脾，鼓舞正氣，見勢增減，再予以長久養(yǎng)陰清熱之力，根據(jù)患者反饋及時調(diào)整用藥，耐心觀察。

2.1.2活用膏方膏方是一類經(jīng)過特殊加工制成膏狀的中藥制劑，屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常用八種劑型(丸、散、膏、丹、湯、酒、露、錠)之一。定制膏方是醫(yī)生在中醫(yī)理論指導(dǎo)下針對不同患者體質(zhì)和身體狀況進行辨證處方，處方藥物經(jīng)多次濃煎，濾汁去渣，加熱濃縮，再加入某些輔料收膏而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀制劑，具有“一人一方”的特點，即每一劑膏方只適合患者本人服用。中醫(yī)學(xué)講求“因人制宜”，對應(yīng)于“辨體—辨病—辨證”的診療模式，定制膏方量體裁衣，配伍精當，選藥講究，藥物數(shù)量較多，處方較復(fù)雜，不但適合于一些虛實錯雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的慢性疾患，對于體質(zhì)偏頗或亞健康人群，適當運用也可改善身體狀態(tài)，補充了常規(guī)湯藥制劑的不足。如本案后期需要長期用藥調(diào)理體質(zhì)鞏固治療，定制膏方就是很好的選擇。

需要注意的是，一般的膏方藥物數(shù)量較多，成品濃度較高，如果患者脾胃功能較差，服用膏方后不僅影響藥物吸收，而且可能加重脾胃負擔(dān)，因此一些患者在正式服用膏方前或在膏方使用過程中，需要加上一些運健脾胃、理氣化濕的藥物，如茯苓、山藥、白術(shù)、砂仁、厚樸、炒六神曲、炒麥芽、焦谷芽、炒雞內(nèi)金等。為了制作需要，定制膏方成品量往往較大，因此需患者情況穩(wěn)定后才建議服用，以免造成藥物浪費。另外，雖然膏方在飯前或飯后均可服用，但考慮到其屬于高度濃縮藥物制劑，口服后要先經(jīng)過崩解，因此建議患者飯后半小時服用以減少胃腸刺激。

2.2治療體會

體質(zhì)的相關(guān)理論早在《內(nèi)經(jīng)》中有所體現(xiàn)，如《靈樞·百病始生》中提到“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，說明體質(zhì)與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系。初學(xué)者在臨床常容易忽略患者因本身稟賦及生活習(xí)慣形成的體質(zhì)狀態(tài)，而限于辨證論治，急于直尋病機。筆者在臨床見到很多諸如RAU、濕疹等慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，初期予以辨證治療往往只能取得一時療效，不久即又復(fù)發(fā)，將體質(zhì)辨識運用到其中后，不僅能改善患者的整個身體狀態(tài)，而且于此基礎(chǔ)上再進行辨證治療，遠期效果就明顯可見，正如《內(nèi)經(jīng)》中所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，偏頗體質(zhì)經(jīng)過調(diào)整后，一些易感疾病其實就可以避免發(fā)生。因此，從長遠角度考慮，合理運用“三辨模式”對于防治某些慢性反復(fù)發(fā)作性疾病具有積極意義。王琦教授曾提到，臨床實踐中辨證論治存在問題，如無證可辨或有證可辨、辨而有誤，或者辨證體系尚不包含現(xiàn)代的諸多致病因素，隨著時代發(fā)展、自然環(huán)境和社會變化以及疾病譜改變等新情況的出現(xiàn)，中醫(yī)治療要取得可觀療效，就勢必要突破舊的辨證法則，拓寬研究面，積極發(fā)揮中醫(yī)“因人制宜”的辨證優(yōu)勢[7]。

筆者進行文獻檢索時發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)理體質(zhì)狀態(tài)來防治RAU的臨床報道并不多。王琦教授認為，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的體質(zhì)因素是以濕熱體質(zhì)為主或兼夾陰虛體質(zhì)，濕熱或兼陰虛體質(zhì)既是口腔潰瘍發(fā)病之根，也是其復(fù)發(fā)之本，主用“調(diào)體消瘡湯”結(jié)合外治法治療RAU，有較好臨床療效[8]，而其他多數(shù)報道則側(cè)重在局部治療上。中醫(yī)體質(zhì)辨識對傳統(tǒng)辨證論治有補充作用，應(yīng)該得到合理運用和發(fā)揮，如能開展RAU與體質(zhì)相關(guān)性的流行病學(xué)調(diào)查研究，可能對將來防治RAU有很大的幫助。

另外，內(nèi)服定制膏方用藥種類多，作用廣泛，是治療慢性病或調(diào)理偏頗體質(zhì)時一種很好的用藥思路。而且據(jù)臨床諸多患者反映，中藥湯劑煎煮復(fù)雜耗時、味道欠佳，長期使用會覺得“工序繁瑣”，而膏方因多含有矯味劑，且便于保存，攜帶方便，更容易被大家接受，因此有望得到臨床的推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.021

作者簡介：梁帆(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)治未病。E-mail： whitequiet@163.com通訊作者： 湯毅(1960- )，本科，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)治未病，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，亞健康調(diào)理。E-mail： Tangy523@sina.com