劉海靜，谷　芬，羅　文，韓　璐，周曉東，何光彬

肝臟腫瘤射頻消融術(shù)后病人出血的觀察及護(hù)理

劉海靜，谷芬，羅文，韓璐，周曉東，何光彬

關(guān)鍵詞:肝臟腫瘤；射頻消融術(shù)；出血；護(hù)理

肝臟腫瘤是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于起病隱匿等多種因素的影響，病人就診時(shí)多數(shù)已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是近年來應(yīng)用于肝臟腫瘤治療中的一項(xiàng)新技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效確切、病人耐受性好、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，已成為臨床腫瘤治療的重要手段之一[1]。然而隨著RFA的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也隨之增加，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，將增加病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅病人生命[2]?，F(xiàn)將肝臟腫瘤射頻消融術(shù)后出血的原因及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料2010年5月—2015年 5月在我院行RFA治療的1 567例肝臟腫瘤病人中，并發(fā)出血31例，其中男24例，女7例；年齡35歲～78歲(56.5歲±5.0歲)；原發(fā)性肝癌15例，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移1例，胰頭癌肝轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移5例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝穿刺活檢、病理檢查證實(shí)為肝臟惡性腫瘤，或經(jīng)增強(qiáng)CT、磁共振成像(MR)、超聲造影成像，兩項(xiàng)以上影像學(xué)檢查確診為肝臟惡性腫瘤；②單發(fā)腫瘤≤5 cm，或腫瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm；③進(jìn)行單一的射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：行多項(xiàng)消融技術(shù)聯(lián)合治療，即在1次治療中應(yīng)用多種消融技術(shù)的病人。

1.2治療方法儀器：射頻消融治療儀(COVIDIEN Cool-tip RFA Switching Controller,USA)。術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h；為保證術(shù)中多通道輸液，術(shù)晨建立靜脈通路，并連接三通開關(guān)，到介入室三方(麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士)核對病人無誤，采用二維超聲檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目、與周圍的關(guān)系，選擇穿刺點(diǎn)、穿刺方向，在體表定位，做好標(biāo)記。協(xié)助病人擺好體位，一般取仰臥位或左側(cè)臥位，保護(hù)皮膚，注意預(yù)防壓瘡，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，行不插管全身麻醉，消毒皮膚、鋪治療巾，根據(jù)腫瘤大小、部位、與周圍關(guān)系選擇射頻針的型號(hào)，一般采用多針多點(diǎn)消融、一針多點(diǎn)消融或一針定點(diǎn)消融，麻醉開始，在二維超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，準(zhǔn)確無誤地進(jìn)入腫瘤體內(nèi)治療。治療結(jié)束后再次用二維超聲檢查病人治療部位、胸腔、腹腔等，確認(rèn)病人麻醉已清醒，送病人安全返回病房。術(shù)后1例病人并發(fā)應(yīng)激性胃出血，1例病人并發(fā)膽道出血，2例病人胸腔合并腹腔出血，3例病人胸腔出血，24例病人并發(fā)腹腔出血。

1.3出血原因分析及處理

1.3.1出血原因分析①長期肝硬化：肝功能差，慢性肝損害，再加上RFA治療引起腫瘤周圍的肝組織壞死，壞死組織吸收增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，肝功能較術(shù)前一過性降低，容易導(dǎo)致出血。②腫瘤的位置：腫瘤位于肝臟表面等表淺部位，由于壓力不均，也容易導(dǎo)致出血。③腫瘤的體積：腫瘤較大，RFA治療后壞死面積較大易導(dǎo)致出血。④凝血功能差、血小板低、腫瘤體內(nèi)的血流豐富。⑤RFA治療中針道處理不徹底，時(shí)間、溫度沒有達(dá)到，或者溫度過高，針尖周圍組織炭化，容易發(fā)生針道出血。⑥病人的配合程度：術(shù)后禁食、禁飲、限制活動(dòng)，病人若不配合，易發(fā)生破裂而出血。⑦放化療的影響、病人整體體質(zhì)差等，上述原因都容易導(dǎo)致出血。

1.3.2出血后的處理①應(yīng)激性胃潰瘍出血：術(shù)前病人肝功能較差，精神緊張，心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)后擔(dān)心預(yù)后情況，血壓一過性升高，從而導(dǎo)致應(yīng)激性胃潰瘍出血。立即胃腸減壓，輸液、止血等對癥支持處理。②膽道出血：病人手術(shù)1 h后，出現(xiàn)劇烈的腹痛、不能平臥，大汗淋淋、心率快、血壓下降，床旁超聲檢查后，立即行超聲引導(dǎo)下置管引流減壓術(shù)，緩解病人的疼痛，并注射去甲腎上腺素鹽水止血，出血逐漸停止。③胸腔出血合并腹腔出血：病人手術(shù)24 h后，出現(xiàn)心率快、血壓下降、胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難、不能平臥等癥狀，行床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量積液及積氣，立即行胸腔、腹腔穿刺引流術(shù)，通過有效地沖洗和持續(xù)吸引可將胸腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染[3]，出血得到控制。④針道出血：1例病人由于腫瘤位于第二肝門，另1例病人由于針道處理不徹底，發(fā)生了不同程度出血。心電監(jiān)護(hù)顯示血壓下降、心率快，二維超聲顯示肝前、肝腎間隙有積液，用超聲造影檢查確定出血點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下用RFA技術(shù)重新燒灼針道止血，再用超聲造影檢查確定無出血。⑤胸腔及腹腔出血：病人手術(shù)1 h～3 h后，責(zé)任護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心悸、氣短、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓下降等癥狀，自訴腹脹及腹痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)反跳痛明顯，行床邊超聲檢查確定腹腔、胸腔少量出血。囑咐病人絕對臥床休息，給予輸液、止血等對癥支持治療。

1.3.3護(hù)理①報(bào)告主管醫(yī)生，立即做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，行床旁超聲檢查，急查血常規(guī)、配血，給予輸液、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療，保持靜脈通暢，防止液體外滲。②心理護(hù)理，多與病人及家屬溝通，消除其恐懼、緊張心理，解釋出血的原因，告知家屬病人精神緊張可導(dǎo)致血壓升高，加重出血，并使病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，讓家屬保持樂觀的態(tài)度，避免不良情緒對病人的刺激。③給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，密切觀察生命體征，囑咐病人絕對臥床休息，腹帶包扎，鹽袋加壓止血，吸氧，24 h心電監(jiān)測(體溫、脈搏、呼吸、血壓30 min 1次，平穩(wěn)后改為2 h～4 h 1次)，腹帶包扎24 h后拆除，拆除包扎后囑病人減少劇烈活動(dòng)，防止再次出血的發(fā)生[4]。④觀察穿刺點(diǎn)及引流管引流情況，觀察穿刺處、皮下及敷料有無出血、滲血，防止穿刺點(diǎn)感染，敷貼如有滲液，立即更換，并消毒穿刺處，于術(shù)后3 d～5 d去除皮膚敷料。檢查引流管是否通暢,有無脫落、打折、堵塞，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后引流量少于20 mL，夾閉引流管，觀察3 d，病人未訴不適，生命體征平穩(wěn)，二維超聲檢查未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，拔出引流管，如有變化，立即處理。⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理，由于病人術(shù)中采用全身麻醉，防止醫(yī)院內(nèi)感染及并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。注意翻身(2 h 1次)、咳嗽時(shí)用手按壓穿刺點(diǎn)、下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，保持大便通暢，防止便秘，預(yù)防靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥。⑥定時(shí)(術(shù)后1 h、2 h、3 h、術(shù)后1 d、2 d、3 d)行床旁超聲檢查。⑦飲食，手術(shù)6 h后,病人生命體征平穩(wěn)，給予全流飲食，少量多餐；手術(shù)1 d～3 d后，給予半流食；出院后給予易消化、清淡飲食[5]，注意少量多餐，避免辛、辣、刺激。⑧出院指導(dǎo)，合理飲食，注意休息，避免勞累，定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，如有不適，隨時(shí)復(fù)診。

2結(jié)果

31例出血病人經(jīng)過及時(shí)有效的治療，精心護(hù)理，出血得到有效控制，住院時(shí)間最長13 d，最短5 d，31例病人均康復(fù)出院，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查均無不適，生活自理。

3小結(jié)

肝臟腫瘤RFA術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，出血是RFA治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，短時(shí)間內(nèi)大量出血，如不及時(shí)搶救治療，可致失血性休克，甚至危及病人生命，嚴(yán)重影響病人后期生存質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、精細(xì)護(hù)理對RFA治療尤為重要。手術(shù)醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)及水平、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合及術(shù)后精心護(hù)理對于降低出血并發(fā)癥和改善預(yù)后具有重要意義。31例病人均預(yù)后良好，術(shù)后復(fù)查未訴不適，提高了肝臟腫瘤病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

作者簡介劉海靜，護(hù)師，本科，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；谷芬、羅文(通訊作者)、韓璐、周曉東、何光彬單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.047

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2176-02

(收稿日期：2015-12-23；修回日期：2016-05-11)