楊仁坤 楊德豪 盧祖平

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中藥重劑治療重癥腦梗死、下肢靜脈血栓驗案2則

楊仁坤 楊德豪 盧祖平

目的 探索用中醫(yī)藥治療從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)出的重癥患者療效，充分發(fā)揮其在網(wǎng)底接診的優(yōu)勢和能力，為患者家庭和社會減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重塑其在社會上的影響力。方法 根據(jù)孫子兵法“十者圍之”原則；針對患者表現(xiàn)不同證型和癥狀，采用中藥重劑全面出擊；扶正不留死角，祛邪必除禍根；方隨證轉(zhuǎn)，隨癥施量，愈后鞏固的治法；同時，建議患者配合不間斷服藥。結(jié)果 有效率可達(dá)95%，治愈率達(dá)60%。結(jié)論 該法為中醫(yī)藥治療急危重病提供了一條新途徑，也將掀掉中醫(yī)是慢郎中老帽子。

中藥重劑；重癥；腦梗死；下肢靜脈血栓

筆者在基層從事臨床工作30余年，長于用中藥治療各種疑難病，尤擅用中藥重劑治療各種疑難急危重癥，常獲良效。現(xiàn)舉2例供同道參考。

1 多發(fā)腦梗死

余某，男，38歲，2014年10月8日初診。主訴：2014年9月22日在外打工時，因服感冒藥，次日現(xiàn)嘔吐、抽筋、頭昏，急送當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，經(jīng)CT檢查，診斷為“腦梗死”。住院3天，癥狀無明顯改善。于2014年9月28日轉(zhuǎn)入老家某三甲醫(yī)院住院10天， 病情不減反增。經(jīng)人推薦，特出院前來邀筆者診治。查體：BP140/100mmHg，P76次/分，R16次/分。左側(cè)頭面部麻木，耳聾，右眼難睜，畏光；頭臥稍舒，抬則天旋地轉(zhuǎn)?？诟桑晨?，大便3～4天一次，干如羊屎，舌紅，苔白膩，脈沉弦數(shù)。觀某三甲醫(yī)院出院記錄：“2014年9月28日入院(住院10天)。診斷：①腦梗死，②腎結(jié)石，③神經(jīng)性耳聾。入院時病情：因‘頭昏伴坐立不穩(wěn)8天’。8天前患者無明顯誘因于睡眠中突發(fā)頭暈，伴嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，伴不能行走及坐立。頭部CT：左側(cè)小腦半球腦梗死或腫瘤性病變。頭頸部CTA：左側(cè)椎動脈間斷性重度狹窄，雙側(cè)大腦后動脈Pl段狹窄，右側(cè)大腦前動脈Al段發(fā)育異常；頭顱MRl檢查：左小腦、左橋臂及右小腦多發(fā)腦梗死。治療予以改善循環(huán)、健腦、脫水、降顱壓、腦血管病二級預(yù)防及請相關(guān)科室會診等處理。出院情況：左耳完全不能聽見，視物雙影，左側(cè)面部麻木，仍不能坐立……出院診斷：①多發(fā)腦梗死，②、③(同前)?！?/p>

據(jù)主訴、癥脈、記錄分析，診斷：西醫(yī)：(同前)。中醫(yī)：中風(fēng)，乃熱毒上擾，氣虛血瘀，脈絡(luò)受阻。治法：清熱解毒，補(bǔ)氣活血，行血通絡(luò)。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎50 g，當(dāng)歸20 g，地龍130 g，黃芪100 g，陳皮20 g，茯苓130 g，牡丹皮130 g，僵蠶20 g，全蝎20(打吞)g，姜黃50 g，白芥子50 g，懷牛膝50 g，木瓜30 g，雞血藤50 g，續(xù)斷50 g，人參(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龜甲30 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，遠(yuǎn)志80 g，麩炒白術(shù)30 g，2劑水煎服。二診：10月16日，已能坐起，耳已能聽音，眼已能視物，食可，二便正常。繼一診原方2劑水煎服。三診：10月23日，已能杵竿行走10米許，視、聽力有所恢復(fù)。仍繼一診原方2劑水煎服。四診：10月30日，BP100/80mmHg，P80次/分，R20次/分，走快和時長頭稍有點昏；舌質(zhì)淡紅，苔微白膩，脈沉細(xì)數(shù)。處方：金銀花15 g，連翹10 g，赤芍30 g，川芎50 g，當(dāng)歸20 g，地龍100 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，僵蠶20 g，全蝎(打吞)20 g，姜黃50 g，白芥子50 g，懷牛膝50 g，木瓜30 g，雞血藤50 g，續(xù)斷50 g，人參(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龜甲40 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，遠(yuǎn)志80 g，麩炒白術(shù)30 g，山萸肉50 g，懷山藥50 g，6劑。五診：11月28日，BP120/80mmHg，P72次/分，R20次/分。左耳聽力未全恢復(fù)，頭已不昏，視力正常，大便稍溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉緩。處理：繼四診原方，1劑水煎服；另用2劑加人參50 g，水蛭20 g，龜甲40 g，炕干研末，裝入1號空心膠囊。3次/日，8～12粒/次以鞏固。近日已返回浙江開車。2015年春節(jié)自駕車回家過年。

按：腦梗死是指局部腦組織因供血障礙而發(fā)生的缺血性壞死，其根本原因是在顱內(nèi)或顱外動脈狹窄或閉塞下，側(cè)支循環(huán)又不足以起到代償性的供血，而導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺血性壞死[1]。該病屬中醫(yī)“中風(fēng)”病范疇。接診時，既有中經(jīng)四肢欠活動，又有中臟神昏眼難睜之癥，疾病已跨越中經(jīng)人臟“門檻期”。病機(jī)主要為熱毒上擾于頭，熱極生風(fēng)，煉液為痰；風(fēng)痰互結(jié)，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻；氣血不能濡養(yǎng)機(jī)體，則見面部和肢體麻木等經(jīng)癥。氣血不能灌注于臟腑，上養(yǎng)于頭，便見神志恍惚，眼花難睜等臟癥。治法上，對如此病重癥雜患者，如用一般方藥，顯然難起沉疴，遂擬重劑治之。如首方中用金銀花、連翹清熱解毒；牡丹皮、地龍、茯苓清熱涼血，通絡(luò)利水為君。僵蠶、全蝎、姜黃、白芥子祛風(fēng)化痰走上肢；雞血藤、續(xù)斷、懷牛膝、木瓜活血通經(jīng)行下肢；人參、黃芪、當(dāng)歸、龜甲大補(bǔ)氣血并益肝腎；赤芍、水蛭活血化瘀；石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志開竅醒腦為臣。陳皮理氣恐補(bǔ)氣之品過量而壅滯；麩炒白術(shù)溫胃健脾防清涼之味偏重致瀉下為佐。川芎行氣活血為使。首方見效后，效不更方連服6劑開始行走；此后稍加出入再進(jìn)6劑而愈；為防復(fù)發(fā)，用中藥制成膠囊以鞏固。縱觀治愈全程，其劑量是獲取療效的關(guān)鍵，首方用藥25味，劑量1360 g。

2 右下肢靜脈血栓

趙某，男，25歲，2014年10月13日初診。因患者在某三甲醫(yī)院病重住院，其家屬代訴：先見右腳脹痛，后咳嗽帶血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院兩天便轉(zhuǎn)某三甲醫(yī)院，至今已下了兩次病危通知書?，F(xiàn)癥：神志恍惚，語言不清，右下肢不能動，口干，食少，無咳血，有點喘，左下肢能動，十天未下大便。據(jù)其訴，余以為此乃熱毒上擾，氣虛血瘀，陰津虧損。治以清熱解毒，補(bǔ)氣行瘀，養(yǎng)陰生津。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎30 g，當(dāng)歸10 g，地龍100 g，黃芪100 g，陳皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，人參(打吞)30 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子30 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)30 g，2劑水煎，偷著在醫(yī)院服。二診：10月23日，服藥后，病情有所好轉(zhuǎn)，但院方仍建議轉(zhuǎn)上海某醫(yī)院治療，由于費用難以承受，遂決定出院來我處診治。觀其出院記錄：“2014年9月28日入院，住院26天。入院診斷：①雙肺肺炎(社區(qū)獲得性)并右側(cè)類肺炎性胸腔積液。②雙肺結(jié)核，并結(jié)核性滲出性胸膜炎。③感染繼發(fā)性肝功能損害。治療經(jīng)過：……右下肢動靜脈彩超：……右側(cè)股總、股淺、股深近心段、腘、脛前近心段、腓及左側(cè)股淺、腘及脛后靜脈血栓形成。心臟彩超：心包微量積液。雙下肢靜脈彩超(復(fù)查)：右側(cè)股總、股淺、股深近心段、腘、脛后、腓、小腿肌靜脈及大隱靜脈入口段血栓(急性)，左股淺、腘、脛后靜脈血栓(陳舊性)。下腔靜脈彩超：下腔靜脈中下段及右髂總靜脈內(nèi)栓子形成?！捍髸\后考慮易栓癥，繼續(xù)予抗感染、抗凝對癥治療。出院情況：患者煩躁不安，易激動，有傷人傾向，余病史同前無特殊變化。左、右下肢肌力5級，右下肢腫脹較前明顯緩解。輔查：抗凝血酶Ⅲ82%。蛋白C測定95.9%，蛋白S測定5.0%。凝血功能lNR2.38,目前華法林為3.75mg?！鲈涸\斷：①雙肺肺炎(社區(qū)獲得性)并右側(cè)類肺炎性胸腔積液。②易栓癥(右下肢、肺動脈、腦、下腔靜脈中下段及右髂總動脈栓塞)。③感染后肝功能損害。乙型病毒性肝炎攜帶者?！辈轶w：BP120/70mmhg，P80次/分，R32次/分。神志稍恍惚，語言不很清，口微歪，口水帶泡沫而多。雙上肢活動，但不能自走；右拇、食指不斷的互摩；遇心情緊張則僵硬。右下肢水腫，按之凹陷；皮膚靜脈青紫，脹痛。不欲食，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈沉弦數(shù)微澀。處方：繼一診原方加當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，人參10 g，水蛭10 g，法半夏30 g，益智仁(打)20 g，烏藥20 g，麩炒白術(shù)30 g，懷山藥50 g，三七(打吞)30 g，2劑。三診：10月25日。在服第一劑中藥時，精神仍興奮，運動、說話不斷；整夜不眠。決定在二診未煎的第二劑藥中加炒酸棗仁60 g，柏子仁60 g，黃連20 g，梔子20 g，竹茹10 g。同時，另包番瀉葉20 g，用沸水單泡喝以通大便。四診：11月7日，晚上已能睡2小時許，但此后睡下約半小時又要起，口水多，語言不很清，右手拇、食指仍互搓，雙下肢水腫。處方：金銀花30 g，連翹20 g，赤芍30 g，川芎40 g，當(dāng)歸20 g，地龍80 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓120 g，牡丹皮100 g，人參(打)40 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子60 g，竹茹40 g，水蛭(打吞)40 g，法半夏50 g，三七(打吞)30 g，益智仁(打)20 g，烏藥20 g，懷山藥50 g，麩炒白術(shù)30 g，懷牛膝30 g，炒酸棗仁50 g，柏子仁70 g，黃連30 g，2劑。五診：11月23日，BP120/70mmHg，P92次/分，R28次/分。睡眠兩小時一次，因饑餓起床吃了又睡，頭不昏痛，精神基本正常；口干欲飲冷水；舌質(zhì)紅，苔微黃，脈沉弦數(shù)。繼四診原方加茯苓30 g，2劑。六診：12月9日，左側(cè)小腿肚青紫并脹硬痛，右側(cè)踝關(guān)節(jié)亦紅腫，行走時長有軟脹痛。繼五診原方2劑。七診：12月22日，BP120/60mmHg，P84次/分，R20次/分，神清，語清，已可騎摩車帶人趕集，左下肢青紫色消退80%，但仍水腫，按之凹陷。原來走路時脹痛，現(xiàn)已不痛，大便一日4次，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈沉弦數(shù)。處方：金銀花20 g，連翹15 g，赤芍30 g，川芎60 g，當(dāng)歸20 g，地龍60 g，黃芪120 g，陳皮20 g，茯苓150 g，牡丹皮60 g，人參(打吞)40 g，麥冬30 g，五味子20 g，梔子20 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)50 g，法半夏50 g，三七50 g，益智仁(打)10 g，烏藥10 g，炒懷山藥50 g，麩炒白術(shù)30 g，懷牛膝30 g，2劑。八診：2015年1月8日，因在家勞動，運動量過大下肢仍有點水腫，走路時長又有點脹痛，繼七診原方加懷牛膝50 g，茯苓50 g，車前子(包煎)50 g，4劑。九診：3月15日，除右下肢踝關(guān)節(jié)周圍靜脈稍有點青紫和微脹外，余無異常，已在練車考科三。為鞏固療效，決定用八診原方2劑炕干研末，囑用開水沖服，3次/日，8～10 g/次。近日隨訪，已在開三輪車?yán)洝?/p>

按：下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，其導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全，不僅可并發(fā)肺栓塞，還可因向心性延伸至下腔靜脈，引起腎功能衰竭等病而危及患者生命。該病屬中醫(yī)的“脈痹”范疇?！端貑枴っ}痹第四十三》云：[2]“……風(fēng)、寒、濕三氣雜至和而為痹也?！韵挠龃苏邽槊}痹……。”《醫(yī)宗金鑒》亦云[3]：“……以夏時遇此邪為脈痹，則脈中血不流行而色變也?！眱晌墨I(xiàn)先后就其病因病機(jī)、發(fā)病季節(jié)、癥狀特點作了簡要論述，為后來醫(yī)家治療本病提供了可靠的理論依據(jù)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究該病之理論不謀而合。根據(jù)該患者家屬代述之病情進(jìn)行分析，認(rèn)為其病因病機(jī)主要為熱毒上擾，氣虛血瘀，陰津虧損?！端貑枴っ}要精微論》說：“頭者，精明之腑?！薄熬鳌笔蔷途褚庾R思維活動功能而言。熱毒上行，擾亂心神則神志恍惚，語言不清；氣虛無力推動血行，瘀阻脈絡(luò)見下肢腫脹，皮膚靜脈青紫；瘀停則水溢肌膚致水腫；久治不愈，必陰津虧損，故現(xiàn)口干便秘；舌紅，苔黃膩，脈沉弦數(shù)微澀為濕熱瘀虛之表現(xiàn)(注：治法、方藥參見例2)。以二診分析，由于病因病機(jī)與例1相似，所不同的是陰津液虧，氣不攝津，故方中除重用清熱解毒，補(bǔ)氣活血化瘀之品外，另加參麥飲，法半夏、益智仁、烏藥、懷山藥、麩炒白術(shù)益氣養(yǎng)陰攝津。待有顯效后，根據(jù)此后出現(xiàn)煩躁不眠重施竹茹、梔子、黃連、炒酸棗仁、柏子仁；水腫增茯苓等藥。稍加出入而基愈，終用散劑以鞏固。以二診第二劑為例，全方24味藥，劑量990 g。

3 討論

作為基層中醫(yī)，能否接診大醫(yī)院流出的急危重癥患者，除了要對該病中、西醫(yī)兩套理論及治法、方藥的熟悉外，還需在藥味和用量上仔細(xì)斟酌；既要知該藥之基量，又要探索其最佳、最大有效量，不要拘于常規(guī)方、藥、量；同時，根據(jù)孫子兵法[4]“十者圍之”原則；針對不同的證型和癥狀，采用中藥重劑全面出擊，扶正不留死角，祛邪必除禍根；方隨證轉(zhuǎn)，隨癥施量，愈后鞏固的治法，方能獲得理想療效。裘沛然老師曾言：“龐雜的藥方可能產(chǎn)生許多復(fù)合效應(yīng)而取效，所以對某些頑固性疾病或疑難危重病癥，思路可以廣一些，用藥可以復(fù)雜一些，不一定受某些臨床醫(yī)書對某個疾病分類、分型的限制”[5]。這實為對用中藥重劑治急危重病的一種詮釋。

[1] 任建勛，林成仁，劉建勛,等.急性腔隙性腦梗死肝陽上亢證相關(guān)生物學(xué)客觀指標(biāo)的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,34(7)：790-794.

[2] 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注語釋[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1981：260.

[3] 清.吳謙.醫(yī)宗金鑒·上冊·卷三七九[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：20.

[4] 孫武著，孫子兵法[M].深圳：海天出版社，1996：33-35.

[5] 朱曉丹，安超，左明煥.“大方”治療惡性腫瘤淺析[J].中醫(yī)雜志,2014,55(17):1525-1527.

貴州省遵義市綏陽縣綏陽楊仁坤中醫(yī)診所(貴州 563399)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.057

1003-8914(2016)-06-0865-03

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2015-05-07)