羅曉成,黃生金，周道銀

(1.廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 530600；2.上海長(zhǎng)海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科 200433)

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·個(gè)案與短篇·

胸液涂片雙染色鏡檢對(duì)快速診斷膿胸的應(yīng)用
——附3例病例報(bào)告

羅曉成1,黃生金1，周道銀2△

(1.廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 530600；2.上海長(zhǎng)海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科 200433)

膿胸; 雙染色; 涂片; 快速診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者1，男，16歲，兩個(gè)月前出現(xiàn)胸悶、胸痛、偶伴咳嗽、發(fā)熱等癥狀，治療數(shù)天無好轉(zhuǎn)。既往有前縱膈腫塊病史。影像學(xué)檢查：左側(cè)有大量胸腔積液；血液學(xué)檢查：白細(xì)胞24.45×109/L，中性粒細(xì)胞79.1%，紅細(xì)胞4.12×1012/L，血紅蛋白76 g/L，血小板507×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)139.7 mg/L，糖類抗原125(CA125)105.7 U/mL。最后診斷為左側(cè)膿胸；前縱隔腫塊?；颊?，男，63歲，1個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促并伴有腹痛，經(jīng)治療后無明顯好轉(zhuǎn)。既往有食道癌病史。影像學(xué)檢查：右側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)有大量胸腔積液；血液學(xué)檢查：白細(xì)胞38.56×109/L，中性粒細(xì)胞92.2%，紅細(xì)胞2.51×1012/L，血紅蛋白63 g/L，血小板555×109/L，總膽紅素336.9 μmol/L，直接膽紅素145 μmol/L，CRP 110.4 mg/L，CA125 113.4 μ/mL。尿膽紅素+++，尿膽原++。最后診斷為左側(cè)大量膿胸合并氣胸；食道癌；食管瘺待排?；颊?，男，65歲，有咳嗽、咳痰、乏力、納差、腹脹、腹痛等癥狀，并伴有呼吸困難。影像學(xué)檢查：右側(cè)大量胸水，伴有少量腹水；血液學(xué)檢查：白細(xì)胞8.7×109/L，中性粒細(xì)胞80.5%，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白77 g/L，糖化血紅蛋白7.98 g/L，CRP 76.5 mg/L，CA125 88.4 μ/mL。尿隱血++，尿白細(xì)胞+++。最后診斷為右側(cè)膿胸，肝硬化失代償；腹膜炎；糖尿?。桓斡胰~巨大囊腫；肺部感染。

1.2 胸液常規(guī)檢查方法 參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)進(jìn)行。

1.2.1 胸腔積液的收集 胸腔積液的采集由臨床相關(guān)科室醫(yī)生穿刺獲得,放置引流的患者直接從引流管內(nèi)接取30 mL標(biāo)本送至常規(guī)形態(tài)學(xué)檢查,送檢細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)無菌法留取標(biāo)本液體約5～10 mL置于無菌容器內(nèi)。為防止積液凝固,采用乙二胺四乙酸(EDTA)鈉鹽或鉀鹽進(jìn)行抗凝處理(每0.1 mL抗凝劑可抗凝6 mL漿膜腔積液)。另留一管不添加抗凝劑,觀察有無凝塊。

1.2.2 胸液性狀觀察、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 認(rèn)真觀察標(biāo)本顏色、透明度、有無凝塊或沉淀物并進(jìn)行蛋白定性試驗(yàn)。細(xì)胞計(jì)數(shù)參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[1],計(jì)數(shù)前必須混勻，如果細(xì)胞較多的應(yīng)用稀釋法進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.3 涂片制備 為防止細(xì)胞變性、出現(xiàn)凝塊或細(xì)胞破壞自溶等,接收到標(biāo)本后及時(shí)離心，1 500 r/min離心3 min。離心速度不能太快,否則細(xì)胞形態(tài)受影響。離心后用吸管小心吸出，棄上清液，留取50～100 μL沉淀物,推片法制片4～6張,自然干燥，行瑞吉染色；取沉淀物涂抹直徑為1 cm的涂片2張，自然干燥，行革蘭染色。操作過程注意無菌操作，避免污染。

1.2.4 涂片雙染色及鏡檢 涂片雙染色指涂片進(jìn)行瑞吉染色和革蘭染色。

1.2.4.1 瑞吉染色 取已干燥好的標(biāo)本涂片2張，加瑞吉染液3～5滴,以覆蓋玻片上整個(gè)薄膜為宜,染色約30 s;滴加約等量的pH 6.4～6.8磷酸鹽緩沖液與染液混合,覆蓋整個(gè)薄膜，室溫下染色5～10 min;用流水沖去染液,待自然干燥后鏡檢。鏡檢時(shí)先用低倍鏡瀏覽全片，然后用油鏡鑒定細(xì)胞并進(jìn)行分類，并仔細(xì)尋找涂片中散在的細(xì)菌或噬菌細(xì)胞。

1.2.4.2 革蘭染色 取2張涂片做快速革蘭染色，結(jié)晶紫染10 s，自來水沖洗；加碘液覆蓋涂片染10 s，水洗，加丙酮酒精數(shù)滴，并輕輕搖動(dòng)數(shù)秒后進(jìn)行脫色水洗，堿性復(fù)紅染液染10 s后流水沖洗，自然干燥后鏡檢。鏡檢時(shí)先用低倍鏡瀏覽全片，油鏡判斷細(xì)菌屬性。

2 結(jié) 果

2.1 3例患者胸腔積液常規(guī)檢查結(jié)果 3例胸腔積液外觀均為膿性渾濁，蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性(+++～++++)，其中2例可見凝塊，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(12 250～400 000)×106/L。涂片瑞吉染色鏡檢分類：患者1中性粒細(xì)胞97%；患者2中性粒細(xì)胞98%；患者3細(xì)胞崩解無法分類。

2.2 3例患者胸腔積液涂片瑞吉染色和革蘭染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 3例胸腔積液涂片瑞吉染色均查見細(xì)菌；涂片革蘭染色均查見細(xì)菌為革蘭陽(yáng)性球菌，可見涂片中散在的細(xì)菌，也可見中性粒細(xì)胞吞噬的細(xì)菌。3例胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，患者1為金黃色葡萄球菌，患者2為星座鏈球菌，患者3為糞腸球菌。

2.3 其他檢查結(jié)果 3例均未查見癌細(xì)胞及其他異常細(xì)胞，未查見寄生蟲和蟲卵。

3 討 論

膿胸是化膿性病原體引起的胸膜腔感染，一種呼吸系統(tǒng)較為常見的感染性疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率，多繼發(fā)于嚴(yán)重肺部感染、鄰近組織化膿性病變、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷、敗血癥或膿毒血癥等，惡性腫瘤也偶可伴發(fā)[ 2]。本文報(bào)告的病例與文獻(xiàn)研究相符合，本組3例患者中，患者1既往診斷為前縱隔腫塊；患者2在診斷膿胸前已診斷為食道癌、食管瘺待排；患者3在診斷膿胸前已患肺部感染、肝硬化失代償、腹膜炎、糖尿病等。上述病癥均可以引發(fā)膿胸。目前，膿胸的主要處理原則為抗感染、引流胸腔積液促使肺膨脹、支持治療,必要時(shí)可行外科手術(shù)治療[3]。及時(shí)、合理有效地選擇抗菌藥物可以防止病情的延誤和加重，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

本研究采用瑞吉染色和革蘭染色應(yīng)用于快速診斷膿胸的原因：(1)臨床上凡是對(duì)胸腔積液進(jìn)行穿刺檢查，胸腔積液常規(guī)檢查是臨床上首選的檢驗(yàn)項(xiàng)目。胸液常規(guī)檢查不僅觀察標(biāo)本的性狀、蛋白定性、細(xì)胞計(jì)數(shù)，還必須對(duì)涂片瑞吉染色鏡檢，進(jìn)行有核細(xì)胞分類，并仔細(xì)觀察有無腫瘤細(xì)胞和其他有意義的形態(tài)，如細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；(2)革蘭染色可以對(duì)細(xì)菌形態(tài)屬性進(jìn)行鑒定，可以初步判斷涂片細(xì)菌是革蘭陰性菌還是革蘭陽(yáng)性菌；(3)兩種染色方法操作簡(jiǎn)便快速、報(bào)告時(shí)間短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、結(jié)果準(zhǔn)確可靠，各級(jí)醫(yī)院均可開展雙染色技術(shù)。綜上所述，雙染色法在各級(jí)醫(yī)院，尤其在基層醫(yī)院的應(yīng)用可以大大提高對(duì)膿胸的快速診斷，并對(duì)其他感染性積液的診斷同樣具有非常實(shí)用的價(jià)值。

本研究的體會(huì)，瑞吉染色法與革蘭染色法相比，瑞吉染色的涂片是離心推片法制片，涂片薄而均勻，面積大，染色后的涂片容易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；革蘭染色的涂片是涂抹法制片，厚薄均勻度有差異，涂片面積較小，但經(jīng)革蘭染色后可判斷是革蘭陰性菌還是革蘭陽(yáng)性菌。因此，兩者結(jié)合可以提高病原菌的檢出率和準(zhǔn)確率。為了提高病原菌的檢出率，在閱片時(shí)，需要檢驗(yàn)人員有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和顯微鏡觀察技術(shù)，才能不遺漏標(biāo)本中有價(jià)值的病原體，提高其病原菌的檢出率。如本研究患者3的胸腔積液涂片細(xì)胞呈破碎崩解狀態(tài)，不能分類，但對(duì)涂片仔細(xì)認(rèn)真觀察，卻找見了病原菌。本研究中，3例患者標(biāo)本，胸液均呈膿性渾濁，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，其中兩例細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞>90%，這些結(jié)果均為臨床及時(shí)診斷膿胸提供重要依據(jù)。值得注意的是，患者3有核細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)幾十萬，但在瑞吉染色后的涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)有核細(xì)胞全部崩解而不能作出分類，這是因?yàn)橹行粤＜?xì)胞在抗感染殺傷病原體過程中，自身受到嚴(yán)重?fù)p傷成為膿細(xì)胞。膿細(xì)胞是死亡的細(xì)胞，極易崩解，再加之離心制片的機(jī)械損傷作用，故涂片細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞無法分類，這也提示感染的嚴(yán)重程度。

有學(xué)者研究分析，胸腔積液標(biāo)本中送需氧菌、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌等培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的送檢率為55.72%(190/341)[4]。這說明胸液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的送檢率并不高，而胸液常規(guī)形態(tài)學(xué)檢查則是臨床幾乎必送的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。胸液的雙染色鏡檢結(jié)果對(duì)膿胸臨床體征不明顯和未送細(xì)菌培養(yǎng)的患者，可以起到提示臨床醫(yī)師加做胸液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，從而避免漏診、誤診及病情的延誤。常規(guī)雙染色鏡檢標(biāo)本在送檢后30～50 min即可報(bào)告結(jié)果，比細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果提早了3～5 d，因此胸液涂片的常規(guī)雙染色鏡檢能夠達(dá)到快速診斷膿胸的目的，尤其是由細(xì)菌或真菌感染形成的膿胸。因此，可利用瑞吉染色涂片查找細(xì)菌，利用革蘭染色涂片判斷是革蘭陰性菌還是革蘭陽(yáng)性菌。臨床醫(yī)師可根據(jù)胸液涂片雙染色鏡檢陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病理過程、影像學(xué)特征作出快速診斷，針對(duì)病原菌的屬性及時(shí)選擇相對(duì)合理有效的抗菌藥物進(jìn)行治療，有效防止錯(cuò)誤評(píng)估病情造成病程的延長(zhǎng)。

綜上所述，這種快速的涂片雙染色鏡檢結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師在患者疾病初期就能選擇有效合理的抗菌藥物起著重要的導(dǎo)向作用，并最終影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。

[1]尚紅，王毓三，申子瑜，等.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.

[2]倪文濤，崔俊昌.原發(fā)性肺癌并發(fā)膿胸3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,11(33):1174-1178.

[3]劉先勝，徐永健.膿胸的處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28(2)：84-85.

[4]姜友定，陳穗，江濤.190例膿胸患者病原菌分布及耐藥性分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào),2013,9(53):26-29.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.067

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1673-4130(2016)24-3528-02

2016-05-11

2016-07-13)

△通訊作者，E-mail:zhoudycn@163.com。