周　睿　楊紅霞

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苓桂術(shù)甘湯劑量變化的臨床應(yīng)用體會

周睿楊紅霞

甘肅省武山縣人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(武山 741300)

摘要：《傷寒雜病論》開創(chuàng)了中醫(yī)理、法、方、藥緊密結(jié)合的先河，其立法創(chuàng)方之嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效之卓著，堪稱經(jīng)典。歷代醫(yī)家均精研其辨證思想與方證精髓，從中汲取了諸多寶貴的臨床經(jīng)驗。然而，時至今日，關(guān)于《傷寒雜病論》中藥物劑量的臨床應(yīng)用方面仍有較多爭議。古有傳藥不傳火之秘，中醫(yī)治病在辨證、立法、選方、遣藥之外，取效與否的關(guān)鍵很大程度上在于藥物的劑量是否恰當(dāng)。筆者認(rèn)為，用藥以偏糾偏，病輕藥宜輕，病重藥宜重，兼之因時、因地、因人制宜，方能取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)以經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯為例，結(jié)合筆者臨床案例體會，對該方藥物劑量與療效的臨床應(yīng)用關(guān)系做一分析研究。

關(guān)鍵詞：苓桂術(shù)甘湯; 劑量變化；臨床應(yīng)用; 體會

苓桂術(shù)甘湯首見于《傷寒論·太陽病》原文67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！痹姆治觯罕緱l為論述素體脾虛水停，復(fù)感太陽傷寒的證治及治療禁忌。脾虛飲停之人太陽受寒，治當(dāng)發(fā)汗，而誤用吐下之法，致使表邪未解，反傷脾胃津液及陽氣，陽不化水，飲停心下，氣機受阻，則心下逆滿；水氣上沖，則氣上沖胸；脾陽受損，清陽不升，而腦為諸陽之會，今被水濕之陰邪所據(jù)，故見頭眩；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，誤治之后再發(fā)汗則陰血陽氣愈虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故身體震顫搖動不能自持[1]。

本方尚見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，原文指出：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”原文分析：本條為論述“四飲”中之“痰飲證”的證治。飲停胃中，故胸脅支撐脹滿，清陽不升故目眩。治用苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣，健脾利水。這是“溫藥和之”的具體體現(xiàn)。同篇還見“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！痹姆治觯罕緱l為論述“微飲證”的兩種不同證治。微飲，是水飲的輕微者，僅見短氣，為陽氣不化，飲邪內(nèi)阻，氣機升降不利所致，其本在脾腎。若脾陽不運，水停中焦者，治用苓桂術(shù)甘湯健脾利水；若腎氣不足，氣化失司者，治用腎氣丸溫腎化氣；二者均屬“溫藥和之”之意，然治脾治腎各有所主。

以下從三個方面對苓桂術(shù)甘湯的劑量變化在臨床中的應(yīng)用進行分析研究。

1　《傷寒論》與《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯二方白術(shù)劑量不同的意義

同是苓桂術(shù)甘湯，在《傷寒論》中白術(shù)用量為二兩，而《金匱要略》中白術(shù)用三兩。筆者認(rèn)為，《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯證為太陽受寒誤吐誤下后脾胃受損，中陽不運，水濕不化所致，故主證無腸間瀝瀝有聲，病因?qū)偻飧?，病程較短，新病脾虛癥狀較輕；而《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯證病因無太陽寒水之氣立相加，為脾之神機受損導(dǎo)致飲停胃腸，病因?qū)賰?nèi)傷，病程較長，久病脾虛癥狀明顯；因二者病因雖不同，但病機相同，故仲圣均選用苓桂術(shù)甘湯治之，又因內(nèi)傷病程較長，脾虛程度較重，故白術(shù)劑量增加一兩，以加強健脾之功。于此可見仲圣用藥如用兵，靈活多變，不拘于常。

2　苓桂術(shù)甘湯的小劑量、中劑量與大劑量

2.1小劑量遵循明代李時珍所言：“古之一兩，今之一錢也”。經(jīng)方一兩，現(xiàn)今一般折合為3 g。因此茯苓四兩約為12 g，桂枝三兩約為9 g，白術(shù)、甘草二兩約為6 g。

2.2中劑量為筆者臨床常用有效劑量。茯苓30 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，甘草3～6 g。

2.3大劑量根據(jù)上?？卵┓淌趯?981年出土的東漢權(quán)的考古研究，當(dāng)時一兩為今之15.625 g[2]。因此茯苓四兩約為60 g，桂枝三兩約為45 g，白術(shù)、甘草二兩約為30 g。

3　苓桂術(shù)甘湯的劑量與療效關(guān)系的臨床案例介紹

筆者在臨床治療30余例痰飲患者多使用中小劑量而收良效，而其中一例病程10余年者使用大劑量病情方才緩解。

3.1案例1患者黨某某，女，45歲，病案號：71680?；颊咭浴阿偾幌缎阅X梗例，②高血壓病2級,③慢性膽囊炎”收住后第5天因過食生冷出現(xiàn)腹部脹滿，不欲飲食，腸間瀝瀝有聲，遂給予中劑量苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30 g，麩炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，炙甘草3 g，石菖蒲10 g。 一劑癥狀消失。

3.2案例2患者張某某，男，38歲，獸醫(yī)，2013年5月15日初診，門診號443256。患者因腹?jié)M，呃逆嘔吐，飲冷后腹瀉，納差，頭重脹，乏力，腸間瀝瀝有聲10余年，四處求治無效，已心灰意冷。來我處就診后，觀其以前處方多為附子理中丸及真武湯加減方，獨有一醫(yī)以苓桂術(shù)甘湯加黑附片、干姜，但因劑量過小，病重藥輕未能起效。刻診：精神倦怠，面色晦暗，五步之外行走可聞及腸間水聲漉漉，舌質(zhì)暗，苔水滑，脈沉弦略澀。辨證為脾腎陽虛、痰飲中阻，治以溫陽化飲。該患者中陽虛衰，病久累及腎陽，水濕不化，氣機受阻，因此處以大劑量苓桂術(shù)甘湯，以免病重藥輕：茯苓60 g，桂枝45 g，白術(shù)45 g，炙甘草10 g，生姜20 g，干姜20 g，黑附片(先煎)15 g，枳實15 g，萊菔子30 g，雞內(nèi)金30 g。4劑，水煎服，一日1劑。二診患者癥狀明顯緩解，因氣機不暢緩解，遂去枳實、萊菔子加紅人參10 g，5劑，后以附子理中丸合香砂六君子湯調(diào)治3月而愈，隨訪半年未再發(fā)作。

按：例1患者過食生冷后脾胃中陽受損，飲停不化，因病情較輕，故用中劑量苓桂術(shù)甘湯健脾溫陽利水，加石菖蒲化濕開胃，1劑即愈。例2患者病程長達10余年，久治不愈，故用大劑量苓桂術(shù)甘湯加味治療。結(jié)合運氣學(xué)說，2013年為癸巳年，大運為火運不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉?；颊?月15日二之氣(3月20日～5月21日)期間發(fā)病，主氣為少陰君火，客氣為太陽寒水。因值年大運火不及無力生土，故易見脾胃中氣虛弱之證；客氣為太陽寒水，兼之土虛不能制水，故易見中焦虛寒，水濕泛濫之證。方中用大劑量苓桂術(shù)甘湯以健脾利水，振奮中陽；合用較大劑量生姜、干姜，二藥走守相合，溫運中焦，嘔利兼調(diào)；干姜補土制水，附片溫腎主水，二藥配伍則脾腎同調(diào)，水有主制；水飲過甚，氣機阻滯故加枳實、萊菔子通暢氣機以利水導(dǎo)水，中虛不運則納差，故加雞內(nèi)金以健胃消食。二診患者腸間水聲消失，飲食轉(zhuǎn)佳，仍覺乏力、頭暈，故原方去枳實、萊菔子之行氣耗氣，加紅人參以補氣益氣。

4　討論

苓桂術(shù)甘湯在現(xiàn)代可治療胃腸疾病、梅尼埃綜合征[3]、慢性支氣管炎[4]、慢性心力衰竭[5]等多種中醫(yī)辨證屬痰飲類疾病[6]，只要病機相同可大膽選用，但其療效與病情及劑量相關(guān)，可根據(jù)病情決定其劑量并靈活加減。在應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯時應(yīng)注意以下幾點：第一，要判斷疾病屬外感、內(nèi)傷或者外感兼夾內(nèi)傷，明確病程長短；第二，要根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象及脈象，判斷病情的輕重，然后確定藥物劑量的大小；第三，可參考運氣學(xué)說以提高療效；第四，在使用經(jīng)方時可根據(jù)患者自身體質(zhì)及兼癥靈活加減以提高療效，增廣經(jīng)方的適用范圍。

參考文獻

[1]高伯正.《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證條新解[J].光明中醫(yī),2015,30(3):459-460.

[2]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:206.

[3]馬俊.苓桂術(shù)甘湯治療梅尼埃綜合征94例[J].光明中醫(yī),2012,27(4):742-743.

[4]崔愛春.苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性支氣管炎28例[J].光明中醫(yī),2009,24(3):466.

[5]周冰.苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].光明中醫(yī),2014,29(4):748.

[6]劉紅蕓,王曉良.苓桂術(shù)甘湯加減治療痰飲病舉隅[J].中國中醫(yī)急癥,2014,25(8):1574-1575.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.056

文章編號：1003-8914(2016)-10-1464-03

收稿日期：(本文校對：郭哲陽2015-08-17)

Experience of Dosage Change of Linggui Zhugan Decoction in Clinical Application

ZHOU RuiYANG Hongxia

(Department of Integrative Medicine, Tianshui City Wushan County People’s Hospital, Gansu, Tianshui 741300, China)

Abstract：Shanghan Zabing Lun begins the integration of Principle, method, formula, and Chinese herb medicine in traditional Chinese medicine. It develops method and constitutes formula is so rigorous, and it’s clinic curative effect is so distinguished, that it is known as the classic. The later traditional Chinese medicine masters all studied the thoughts of treatment based on syndrome differentiation and the essence of formula and syndrome on Shanghan Zabing Lun seriously, then learned many valuable clinic lessons. However, even to this day, it is still disputed that how to convert Chinese herbal medicine dosage of Shanghan Zabing Lun. It is said that the secret of formula is dosage rather than component. In other words, except for syndrome differentiation, method development, formulation and Chinese herbal medicine compatibility, the clinic curative effect greatly due to whether the dosage is just appropriate. The author thought that the function of formula is to correct the body’s abnormal condition. In the process of treatment, dosage should be according to illness state, season, clime, as well as patients’ body condition. This paper will analyze and study the relationship between Chinese herbal medicine dosage of Linggui Zhugan decoction and its clinic curative effect via combine with author’s clinic case.

Key words：Linggui Zhugan decoction; Dosage change; Clinical use; Experience