汪濤 潘選平 唐先紅

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

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胸腰椎骨折經(jīng)后路椎弓根螺釘內固定松動斷裂的原因分析

汪濤 潘選平 唐先紅

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

胸腰椎骨折； 內固定物松動斷裂； 原因分析

脊柱胸腰椎骨折脫位臨床上常見，往往導致椎體高度丟失、節(jié)段前中后柱完整性破壞，后突畸形、失穩(wěn)。節(jié)段性胸腰椎椎弓根螺釘內固定技術已經(jīng)在世界范圍內普及應用，成為脊柱外科后路治療胸腰椎骨折脫位常用的內固定方法，然而胸腰段內固定器械的廣泛應用出現(xiàn)了并發(fā)癥，內固定物的彎曲松動及斷裂是臨床中較常遇見的問題。本文就7例胸腰椎骨折脫位術后內固定物彎曲松動及斷裂的原因進行分析，探討相應的預防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月至2014年2月，我院共收治胸腰椎骨折脫位患者214例，其中行椎弓根釘內固定的168例，有7例發(fā)生內固定物彎曲松動或斷裂，2例松動，4例斷釘，1例連接桿松動斷裂，斷釘?shù)牟课晃挥谧倒c螺釘交接處，螺帽下方粗細交界處及螺紋根部；斷棒的部位：在釘棒連接處2.0 cm之內，多數(shù)斷釘或螺釘松動的患者在取內固定物前有腰背部疼痛等不適感。本組病例均選擇經(jīng)后路切開復位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定技術，均在術前X線片中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)。取內固定物時間為術后12個月～4年，平均為24個月。

1.2 診斷要點 有胸腰椎骨折并行后路椎弓根螺釘內固定手術史，患者感胸腰背部疼痛不適，局部壓痛、叩痛，部分脊柱活動受限，X線及CT檢查可顯示斷定位置及特點。

1.3治療方法 患者均行了脊柱后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內固定術，168例患者均采用脊柱GSS系統(tǒng)內 固定，全椎板減壓椎管探查79例，均行相鄰病變脊柱節(jié)段橫突間植骨、椎板植骨。

2 結 果

胸腰椎骨折術后有7例發(fā)生內固定物彎曲松動或斷裂，其中有6例患者感覺胸腰背部疼痛不適，1例在體力勞動時自我感覺到斷裂感，2例松動，4例斷釘，1例連接桿松動斷裂，宋醫(yī)院復診X線攝片檢查確定內固定松動斷裂，男性6例，女性1例，年齡25～50歲，平均37.5歲，其中壓縮骨折型1例，爆裂型骨折4例，骨折脫位2例。骨折節(jié)段：胸122例；腰14例；腰21例。斷釘?shù)牟课晃挥谧倒c螺釘交接處，螺帽下方粗細交界處及螺紋根部；斷棒的部位：在釘棒連接處2.0 cm之內。

3 討 論

椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)的復位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位或部分復位，并使塌陷的椎體復位，恢復椎體的高度和形態(tài)。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側纖維環(huán)處于緊張狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導不通過病椎，而直接從病椎的上位椎體經(jīng)過椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)傳至病椎的下位椎體，即身體負重時向下傳導的力全部加載到椎弓根螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的外形已恢復，但椎體中松質骨壓縮的部分并沒有得到復位。

經(jīng)椎弓根內固定系統(tǒng)的彎曲松動或斷釘大多是在取釘時發(fā)現(xiàn)的，我們無法總結出確切的斷釘時間。內固定物彎曲松動或斷裂均是在身體完全負重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過度負荷下的多次微動可以在骨性融合前引起松動，特別是有骨質疏松的患者在術后因螺釘在松質骨內切割而引起復位丟失。我們認為胸腰椎骨折的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)不應固定時間過長，宜合適時間取出。對胸腰椎骨折的患者，我們主張術后至少臥床8～12周，待骨折臨床愈合后再逐漸下地行走。這可避免因早期活動而使胸腰椎產生持續(xù)的微動，應力分布不均，防止椎弓根螺釘過度承重；又可防止因過早活動而影響骨折愈合。

融合骨面的質量是植骨融合成功與否的關鍵。患者在植骨未完全融合時就開始負重行走，此時骨折的愈合強度不足以抵抗負重后的椎間活動所帶來的應力，這是造成部分患者椎弓根螺釘松動或疲勞斷裂的一個原因。在本組168例患者中，有129例做了椎間或橫突間植骨；在彎曲松動或斷釘?shù)?例中，有5例做了植骨。結果顯示，植骨并不能有效的降低松動或斷釘?shù)陌l(fā)生率。

本組病例中，爆裂骨折的患者在術后隨訪中均發(fā)生病椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。若椎間盤未受損，就意味著椎體損傷是骨性的，經(jīng)后路牽引即可使椎體完全復位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負重功能。椎間盤高度的丟失可導致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復發(fā)或加重。對疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂和彎曲松動的有效方法。

復位不良會導致椎弓根螺釘承受更多的應力，應根據(jù)具體情況設計合理的椎弓根內固定器械，對合并有間盤損傷及伴有脫位的病例應嚴格行規(guī)范的植骨融合術；對伴有骨質疏松的患者，螺韋丁必須穿過椎體的對側皮質，以盡量減少矯正度的丟失；復位必須包括椎體正常高度和脊柱生理曲度的恢復，尤其是脊柱生理曲度的恢復對椎管的有效減壓尤為重要。

[1] 張貴林，榮國威，丁占云，等.脊柱胸腰斷骨折術后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動 的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8)：470-472.

[2] 黃平，王丹，蔣欣浩，等.胸腰段骨折椎弓根內固定失效的原因分析[J]．中華脊柱脊髓雜志，2008，18(10)：799-800．

[3] 吳曉光，林野，朱慶三，等.胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根內固定術后螺釘斷裂及松動的原因探討[J]．吉林醫(yī)學，2006，12，27(12)：1456-1457.

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