何 虹 范 彬 張玉紅

貝朗套管針在晚期腫瘤患者PICC置入中的應(yīng)用

何 虹 范 彬 張玉紅

目的 探討采用24G直型貝朗套管針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC置管術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 對152例晚期腫瘤患者實施貝朗套管針替代導(dǎo)入鞘穿刺后導(dǎo)入PICC的技術(shù)，并進(jìn)行了置管維護(hù)。結(jié)果 本組152例患者中穿刺成功144例，142例置管成功，另10例在床旁超聲儀行超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)協(xié)助下均置管成功，X線拍片定位導(dǎo)管末端均達(dá)上腔靜脈內(nèi)，無異位，輸液通暢。結(jié)論 直型貝朗套管針替代導(dǎo)入鞘穿刺置管后導(dǎo)入PICC操作簡便，穿刺成功率高，真正為晚期腫瘤患者提供了一條安全、方便的輸液途徑，在基層醫(yī)院受硬件設(shè)備限制的情況下，應(yīng)用此技術(shù)，值得推廣。

套管針；晚期腫瘤；外周靜脈；中心靜脈導(dǎo)管

改良塞丁格技術(shù)(MST)具有較多優(yōu)點，比如微創(chuàng)、成功率高、便于操作等，隨著該技術(shù)的發(fā)展及完善，其逐漸應(yīng)用于疑難置管患者PICC中，且效果顯著[1]。PICC穿刺法是臨床上應(yīng)用范圍較廣的一種穿刺方式，其對血管有較高的要求，和常規(guī)的14-16G穿刺針直刺法比較，改良塞丁格技術(shù)采用22G穿刺針進(jìn)行穿刺處理，其對患者血管要求較小，不易受患者血管小等因素的影響，且可以肘上臂血管處作為穿刺部分，可顯著減少對血管內(nèi)壁的損傷，并能夠有效的提高穿刺效果[2]。然而相對于常規(guī)PICC置管而言，改良塞丁格技術(shù)也具有一定的不足之處，因而，臨床上仍需及時開展有效措施進(jìn)行改進(jìn)處理，以提高PICC穿刺成功率，本研究中利用24G直型貝朗套管針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2014年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院使用改良賽丁格技術(shù)穿刺首次穿刺失敗的PICC置管患者152例作為研究對象，男79例，女73例，年齡32～73歲，平均(45.12±21.04)歲，體重指數(shù)(BMI)為(40.36±5.23)kg／m2，均為腫瘤患者化療前第1次置管。置管靜脈：肘部頭靜脈59例，肘部貴要靜脈67例、肘正中靜脈26例，乳腺癌51例，胃癌32例，結(jié)腸癌45例，惡性淋巴瘤13例，胰腺癌6例，膽管癌5例。選用4F單腔三相瓣膜式PICC導(dǎo)管及巴德塞丁格穿刺包。置管患者均簽署知情同意書，操作均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的PICC置管小組成員隨機(jī)完成，且操作成員的操作技術(shù)及應(yīng)急應(yīng)變能力方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異誤統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 置管前認(rèn)真對患者基本情況進(jìn)行了解，包括患者年齡、病情、心理狀態(tài)等，同時對嚴(yán)密觀察患者皮膚組織、血管情況、腋下淋巴結(jié)情況等。同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真對置管操作的相關(guān)處理方式、操作目的及效果等進(jìn)行解釋，取得患者同意及配合。另外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，比如準(zhǔn)備好貝朗24G直型套管針。PICC穿刺包等；另外應(yīng)囑咐患者做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，比如指導(dǎo)患者取平臥位、選擇合適穿刺點等，且應(yīng)對患者上臂圍及置管長度等進(jìn)行測量，及做好充分的置管前準(zhǔn)備工作。

1.2.2 置管 常規(guī)消毒鋪巾后對照組采用盲穿法直接穿刺。研究組，在首次穿刺失敗，即請助手拆開備用的貝朗24G直型套管針，根據(jù)血管情況選擇原穿刺靜脈或重新選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺。然后按以下流程操作，（1）撤出留置針：留置針穿刺成功后，將針芯撤出，經(jīng)留置針想血管內(nèi)送入約10cm的塞丁格穿刺包內(nèi)導(dǎo)絲，并且應(yīng)在體外預(yù)留10～15cm的導(dǎo)絲，然后將套管針撤出。于穿刺部位右方及下方5～10mm部位進(jìn)行利多卡因皮下注射治療。注射后后利用擴(kuò)皮刀尖端在穿刺部位進(jìn)行擴(kuò)皮處理，將刀尖鈍性置入穿刺點3～5mm，將皮膚切口擴(kuò)出5mm左右。然后在血管內(nèi)置入插管器，將鎖扣打開，并對擴(kuò)張器及插管鞘進(jìn)行分離，然后拔出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器，拔出時應(yīng)保持一致性。拔出后將PICC導(dǎo)管從插管鞘部位置入，抽回血及推注液體確認(rèn)通暢后，退出插管鞘，調(diào)整導(dǎo)管至所需長度，撤出導(dǎo)管中支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管安裝連接器。（2）接正壓接頭或肝素帽：清理消毒穿刺點，粘貼透明敷料固定導(dǎo)管，采用X線檢查患者胸部，明確導(dǎo)管部位。

2 結(jié)果

本組152例患者首次采用MST技術(shù)穿刺均未成功，以貝朗24G直型套管針為引導(dǎo)進(jìn)行再次穿刺，其中144例成功，142例置管成功，10例患者在床旁超聲儀行超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)協(xié)助下均置管成功。

3 討論

3.1 貝朗24G直型套管針的使用可促使靜脈穿刺成功率增加 晚期腫瘤患者其外周血管多存在較大的損傷，且在對患者實施治療時通常需給予將患者靜脈血制品及營養(yǎng)處理，故而，需進(jìn)行PICC建立靜脈通道處理。而PICC置管對患者的血管條件有較高的要求，必須要確保患者肘部血管良好，可只是血管或可觸及血管。因此，若患者上臂血管條件較差，比如彈性不好、不可直視或難以觸摸則難以進(jìn)行正常穿刺，這也就會在一定程度上降低穿刺成功率。對于此類患者則可在超聲引進(jìn)下行利用包含有超聲穿刺針及直視穿刺針的塞丁格技術(shù)處理進(jìn)行處理。然而，若無超聲引導(dǎo)，該技術(shù)則具有一定的不足之處。因改良塞丁格的直視穿刺針較長，因此，在進(jìn)行穿刺時通常難以很好的對穿刺方向進(jìn)行把握，且難以掌控穿刺力度，且一針穿刺未成功就難以進(jìn)行重復(fù)使用，不僅會增加穿刺難度，且易給操作者造成較大的心理壓力，并且可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。因此，臨床上必須要及時進(jìn)行改善，隨著研究的深入，臨床上逐漸開始貝朗24G直型留置針預(yù)穿血管進(jìn)行穿刺處理，其穿刺針較為短小，且可取下穿刺針尾活塞，對促進(jìn)回血有重要幫助，可顯著改善直視穿刺的不足之處；且候補(bǔ)可與注射器相連接，若回血效果不好則可進(jìn)行抽吸處理，進(jìn)而可顯著增加穿刺成功率。

3.2 套管針成功穿刺靜脈是改良塞丁格技術(shù)成功的前提研究顯示多數(shù)晚期腫瘤患者均伴有不同程度的手足水腫、低蛋白血癥、兩上肢皮下組織疏松等癥狀，給靜脈穿刺造成了一定的困難[3]；塞丁格穿刺技術(shù)主要是經(jīng)皮穿刺，同時在導(dǎo)絲交換作用下將導(dǎo)管置入的一種穿刺方式，由于該技術(shù)擦混次套管針較長，極易將血管刺破。但利用套管針則具有下述多種優(yōu)勢：（1）費用低廉，可減少患者經(jīng)濟(jì)壓力；（2）操作方面，便于患者操作者使用，可患者穿刺成功率；（3）減輕了護(hù)理人員與病人心理負(fù)擔(dān)；（4）貝朗24G套管針內(nèi)徑允許導(dǎo)絲通過，可應(yīng)用于血管較差的患者中；（5）穿刺成功后可進(jìn)行擴(kuò)皮處理，有利于血管擴(kuò)張，進(jìn)而可為PICC送管提供方便，對提高穿刺成功率有重要幫助。

綜上所述，直型貝朗套管針替代導(dǎo)入鞘穿刺置管后導(dǎo)入PICC操作簡便，穿刺成功率高，真正為晚期腫瘤患者提供了一條安全、方便的輸液途徑，可在臨床上進(jìn)行推廣。

[1］ 陳影潔，陳春賢，簡黎，等．B超引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用［J］．護(hù)理實踐與研究，2009，6（10）：102-103.

［2］ 朱竹華，顧菊鳳，曹岳蓉．非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤病人中心靜脈導(dǎo)管置管中的效果觀察［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(20)：2778.

［3］ 徐新．直型留置針配合改良式塞丁格技術(shù)在白血病患兒PICC置管中的應(yīng)用［J］．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(6)：932．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.067

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（何虹 范彬 張玉紅）