李彥瑤 梅 成 王 瓊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

關(guān)于治療中風(fēng)后肩手綜合征的研究近況

李彥瑤 梅 成 王 瓊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

中風(fēng)后肩手綜合征以其發(fā)病率高、致殘率高而引起臨床治療的重視。對(duì)其治療方法的臨床研究頗多，但未有大數(shù)據(jù)、多組化的平行臨床研究，故通過(guò)對(duì)近幾年文獻(xiàn)的匯總，梳理出關(guān)于SHS的療效評(píng)價(jià)方法，篩選出病程短、治療時(shí)間少的治療方法尤為重要。本文就肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及中、西醫(yī)治療肩手綜合征的方法進(jìn)行綜述。

中風(fēng) 肩手綜合征 治療 綜述

肩手綜合征（should-hand syndrome,SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），是中風(fēng)后上肢常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其發(fā)生率在12.5%～70%[1]。分為3期，主要臨床表現(xiàn)為患肢肩痛、手腫及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，不僅影響偏癱側(cè)上肢的康復(fù)，嚴(yán)重者將導(dǎo)致瘓肢的永久廢用。中風(fēng)后肩手綜合征做為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后繼發(fā)的疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制雖至今未明確，但可公認(rèn)的假說(shuō)有2種，一為繼發(fā)于中樞性損傷，腦部病灶刺激或影響交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂[2]。二為靜脈循環(huán)障礙，可由多種原因?qū)е?，如不?dāng)?shù)闹w擺放、繼發(fā)性外傷、肩-手泵機(jī)制受損等均可導(dǎo)致手部水腫，繼而發(fā)生疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，如不及時(shí)治療則造成一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肩手綜合征。每位中風(fēng)后SHS患者其病機(jī)可不同，可為一種或多種因素共同致病，只有明確病機(jī)，才能避免不當(dāng)及過(guò)度治療。近年來(lái)對(duì)治療中風(fēng)后SHS研究層出不窮，主要有以下幾方面:

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后SHS的治療方法

1.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法

康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法為卒中后偏癱患者的基本治療手段，也為多數(shù)中風(fēng)后SHS患者的首選治療，但常因康復(fù)技術(shù)水平良莠不齊致使療效差別大，更或是不當(dāng)?shù)牟僮鞫怪酗L(fēng)患者繼發(fā)SHS。

1.2 物理療法

壓迫性向心纏繞、熱冷水交替浸浴[3]等物理療法對(duì)于SHS早期患者有改善末梢循環(huán)、消除水腫的作用，而對(duì)疼痛的治療則基于水腫減輕,交感神經(jīng)緊張性降低后使疼痛緩解，故對(duì)疼痛程度嚴(yán)重患者不宜為首選。

1.3 封閉療法

局部封閉是改善SHS疼痛較直接的方式[4]，有研究表明，封閉治療用于肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期效果明顯，而達(dá)Ⅲ期者，肌萎縮及手部攣縮很難恢復(fù)[5]。

1.4 神經(jīng)阻滯療法

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)同樣為SHS減輕疼痛的治療手段，其作用途徑有兩種，其一，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，消除交感神經(jīng)過(guò)度興奮，第二，對(duì)周圍作用是對(duì)阻滯部位的交感神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后纖維抑制，使患肢交感神經(jīng)興奮性降低，緩解痙攣及擴(kuò)張血管，阻斷血運(yùn)障礙的惡性循環(huán)刺激[6]，但作為創(chuàng)傷性治療有一定的危險(xiǎn)性，可能出現(xiàn)肢麻、肌力減弱或誤刺入椎動(dòng)脈，因此必須在具備搶救設(shè)備的前提下才能治療。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后SHS的治療方法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)“中風(fēng)后肩手綜合征”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)為其與“痹癥”“偏枯”“中風(fēng)”相關(guān)，其病因病機(jī)可概括為“虛、風(fēng)、痰、瘀”。以其病因病機(jī)為理論指導(dǎo)的中醫(yī)治療方法有以下幾類：

2.1 中藥為主的治療方法

趙欣[7]以常規(guī)藥物與康復(fù)訓(xùn)練為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用豨薟通絡(luò)方內(nèi)服外洗治療SHSⅠ期患者，治療組以93.33%有效率明顯高于對(duì)照組66.67%有效率。賈愛(ài)明[8]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方，依癥加味白芍、伸筋草、桑枝、威靈仙等治療SHS取得顯著療效，尤其在改善疼痛、水腫癥狀凸顯優(yōu)勢(shì)。

2.2 針刺為主的各種治療方法

萬(wàn)文蓉[9]等選取《針灸大全》中風(fēng)偏枯疼痛方的基礎(chǔ)上去昆侖,申脈，加外關(guān)、手三里進(jìn)行針刺治療，再結(jié)合康復(fù)療法作為治療組，與以O(shè)T為主的康復(fù)訓(xùn)練作為對(duì)照組觀察比較，研究表明針刺結(jié)合康復(fù)治療組在上肢運(yùn)動(dòng)功能、上肢疼痛改善、神經(jīng)功能缺損程度的改善、改善甲襞微循環(huán)積分及顯效率、總有效率上均優(yōu)于單純康復(fù)治療。靳瑞教授研究的靳三針在針刺療法中也廣為應(yīng)用，謝芹[10]等選取顳三針與肩三針針刺結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)為治療組，針刺施以不同的進(jìn)針角度及深度，并以得氣為度。以體位治療與主、被動(dòng)活動(dòng)為輔的康復(fù)運(yùn)動(dòng)為對(duì)照組。觀察結(jié)果表明上肢運(yùn)動(dòng)功能在治療第14天時(shí)兩組治療均有效，但治療組與對(duì)照組差異不明顯，治療第28天治療組評(píng)分顯著高于對(duì)照組；治療組疼痛改善程度于治療第14天、第28天均明顯優(yōu)于對(duì)照組。近年來(lái)以長(zhǎng)圓針、火針、浮針[11][12][13]等各種特色針刺療法治療SHS中均取得顯著療效。近年來(lái)小針刀、埋線等針灸的延伸療法治療SHS，不僅有顯著療效，并大大的縮短了單次治療時(shí)間[14][15]。

2.3 灸法為主的治療方法

灸法同樣為中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣、療效明顯的特色療法，以其依從性高、形式多樣為特點(diǎn)。蔡敬宙等[16]將隔附子餅灸為治療組，附子餅置于患側(cè)肩痛穴，再將點(diǎn)燃的艾柱置于附子餅上，每日連續(xù)燃盡2壯艾柱；以常規(guī)針刺患側(cè)肩髃、極泉、手五里、手三里、阿是穴為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在Fugl-Meyer，VAS，ADL評(píng)分及臨床療效上治療組均優(yōu)于對(duì)照組。雷火灸的主要成分是麝香、硫黃、乳香、沒(méi)藥、穿山甲、全蝎、冬蟲夏草、紅花等中藥，用雷火灸灸大椎、肩井、肩髃、肩髎、阿是穴、曲池、患側(cè)五指沖與康復(fù)治療相比較，觀察結(jié)果顯示應(yīng)用雷火灸治療的總有效率明顯高于對(duì)照組[17]。熱敏灸是近20年新發(fā)現(xiàn)的一種灸療法，是以采用點(diǎn)燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏穴位，激發(fā)循經(jīng)感傳，以提高艾灸療效的一種治療方法。有研究表明應(yīng)用熱敏灸為主治療SHS，顯著改善了其水腫、疼痛和上肢運(yùn)動(dòng)功能，效果均優(yōu)于單純采用漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的患者[18]。

2.4 其他中醫(yī)特色療法

推拿治療SHS，以柔和手法給患側(cè)肢體以良性刺激，調(diào)節(jié)血管的收縮，促進(jìn)靜脈、淋巴回流,進(jìn)而改善水腫和疼痛[19]，程學(xué)蓮[20]應(yīng)用拔罐為主治療SHS，選取肩貞、肩髃、肩髎、天宗四穴閃火法后留罐10min，其療效明顯優(yōu)于對(duì)癥及康復(fù)訓(xùn)練組。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后SHS是對(duì)其癥狀針對(duì)性治療，康復(fù)及物理療法患者接受度高，依從性好,對(duì)初期水腫效果佳;封閉及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對(duì)其改善疼痛作用快，有一定危險(xiǎn)性。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后SHS是為整體治療，不僅對(duì)上肢有針對(duì)性的治療，且對(duì)其原發(fā)病中風(fēng)有一定的治療意義。中藥可根據(jù)不同的病因病機(jī)選方，依癥加味，對(duì)SHSⅠ期水腫、疼痛有明確療效，但對(duì)后期肢體肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直效果不理想。針刺為目前公認(rèn)治療中風(fēng)后遺癥的治療方法，對(duì)中風(fēng)后SHSⅠ、Ⅱ期均有治療效果，但其不足在于治療時(shí)間長(zhǎng)。灸法操作簡(jiǎn)單，以灸激發(fā)經(jīng)氣感傳，使氣至病所，但操作易發(fā)生燙傷，對(duì)于肢體障礙患者，其患側(cè)循環(huán)差，燙傷不宜愈合。

目前對(duì)于SHS的認(rèn)識(shí)及治療仍有不足，筆者認(rèn)為在以下兩方面有待更深入的研究：（1）對(duì)SHS評(píng)定方法 目前對(duì)SHS治療評(píng)定方式有VAS、FMA、肩關(guān)節(jié)ROM、改良Barthel指數(shù)及患側(cè)手腫程度等。每一項(xiàng)治療SHS的臨床研究都選取不同的測(cè)定方法，雖都有一定的療效，但因測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)不同無(wú)法做大數(shù)據(jù)、多組化的平行研究。因此制定針對(duì)SHS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床治療方法很重要。（2）對(duì)SHS的治療 目前治療多針對(duì)SHSⅠ、Ⅱ期患者，對(duì)Ⅲ期患者多認(rèn)為治療效果不佳，治療Ⅲ期患者對(duì)提高其生活質(zhì)量有重要意義，故對(duì)Ⅲ期的治療有待更深的研究。筆者認(rèn)為選擇中風(fēng)后SHS治療方法上不僅要根據(jù)其不同病因選擇多種方式綜合治療，還應(yīng)制定出分期的系統(tǒng)治療方案。護(hù)理中風(fēng)后肢體障礙患者給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，目前的治療方法普遍治療時(shí)間長(zhǎng)、周期長(zhǎng)，因此減短病程，縮短每一次的治療時(shí)間，快速改善上肢功能是以后的研究方向。

[1] 南登昆，繆鴻石康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:208.

[2] 王雨燕,王顯達(dá),麻虹,尚艷杰,王東升,徐曼.腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,09:1071-1072.

[3] 章榮,周蜜娟.綜合療法治療卒中后肩手綜合征療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,06:545-546.

[4] 陳光偉,車福友.肩周封閉治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,19:2910-2911.

[5] 李凱,楊任民,孫沖.肩周封閉治療急性腦血管病并發(fā)肩手綜合征102例分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1995,05:273-274.

[6] 張高峰.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療卒中后肩-手綜合征療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,06:41-42.

[7] 趙欣.中藥內(nèi)外并治腦卒中后肩手綜合征的臨床療效觀察[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[8] 賈愛(ài)明,胡文梅,張紅,劉耘,董玉寬,刁鳳聲,畢偉蓮,艾群.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后急性期肩手綜合征的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,12:1933-1935.

[9] 萬(wàn)文蓉,王天磊,程紹魯,趙銀龍,張衛(wèi),吳秋燕,金海鵬,洪秀瑜,李應(yīng)霞.針刺結(jié)合康復(fù)治療中風(fēng)后肩手綜合征:隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸,2013,11:970-974.

[10] 謝芹,莊禮興,賀君,韓德雄.靳三針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,08:720-723.

[11] 蘇鑫童,劉元石,楊濤,王琳,王楠,馬曉晶.長(zhǎng)圓針治療偏癱肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,02:153-155.

[12] 楊娟,段權(quán),許能貴.火針治療中風(fēng)后早期肩手綜合征療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,05:967-971.

[13] 周昭輝,莊禮興,陳振虎,郎建英,李艷慧,江鋼輝,徐展瓊,廖穆熙.浮針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征:隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸,2014,07:636-640.

[14] 陳慶華,代新年,楊豐,蔡鳴,梁濤,王丹,閆瑋娟.針刀松解術(shù)對(duì)腦卒中肩手綜合征的影響[J].中國(guó)康復(fù),2012,01:35-36.

[15] 林妙君,關(guān)浩峰,何橋景,唐潤(rùn)東.扶陽(yáng)埋線法治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].上海針灸雜志,2016,10:1162-1165.

[16] 蔡敬宙,李湘力,江海玲.隔附子餅灸肩痛穴治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,07:5-6.

[17] 常文艷,楊欣.雷火灸結(jié)合康復(fù)手法治療肩手綜合征臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,09:191-192.

[18] 陳琳,徐雀鶯,詹述琴.熱敏灸聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征患者的隨機(jī)對(duì)照研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,10:1369-1371.

[19] 余智.推拿結(jié)合循經(jīng)往返灸治療腦卒中后肩手綜合征臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,11:1689-1691.

[20] 程學(xué)蓮,程春霞.拔罐聯(lián)合常規(guī)對(duì)癥及康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2014,11:27-29.

（2016-12-01 收稿）