要慧萍，邵文雅

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

IVF-ET術(shù)后宮內(nèi)合并宮外妊娠一例

要慧萍1，邵文雅2

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

體外受精-胚胎移植；宮內(nèi)合并宮外妊娠；腹腔鏡；手術(shù)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后宮內(nèi)合并宮外妊娠(HP)是一種臨床特殊類型的異位妊娠，其發(fā)生率明顯高于自然妊娠。目前宮腔內(nèi)胚胎移植術(shù)在臨床上普遍采用，但近十年來，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道IVF-ET術(shù)后異位妊娠占總?cè)焉锏?%～10%[1]。而隨著輔助生育技術(shù)的開展，大量促排卵藥的使用，使宮內(nèi)合并宮外妊娠的發(fā)生率明顯上升[2]。我院2015年10月收治1例經(jīng)IVF-ET術(shù)后HP患者，現(xiàn)將其診療情況報(bào)道如下：

1 病例簡介

李某，女，29歲，因“停經(jīng)52 d，間斷性下腹痛伴惡心嘔吐4 h”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮14歲，4～5 d/ 26～28 d，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，無血凝塊，末次月經(jīng)(LMP)：2015年8月29日(經(jīng)計(jì)算)，于2015年9月13日在我院生殖中心植入胚胎。9月29日測尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)(+)，并出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。于10月7日出現(xiàn)陰道流血，量不多，咖色，就診于我院生殖中心，行B超示：右側(cè)附件區(qū)可見不均勻回聲光團(tuán)；左側(cè)附件未見異?；芈?。遂留觀我院生殖中心密切觀察病情變化。于10月15日查HCG示：65 892 mIU/mL，孕酮示：13.9 ng/mL?；颊?0月20日19時(shí)出現(xiàn)下腹疼痛，伴惡心、嘔吐加重。我院生殖中心急查陰超示：宮內(nèi)有一大小約3.5 cm×2.9 cm孕囊，胚芽1.5 cm×1.0 cm，可見胎心管搏動；子宮右側(cè)有一3.0 cm×4.0cm液性暗區(qū)，右側(cè)附件區(qū)有以大小約3.3 cm×3.5 cm不均勻回聲包塊，左側(cè)附件區(qū)有一大小約1.0 cm×1.0 cm包塊。遂以“異位妊娠”轉(zhuǎn)入我科。查體：腹平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹壓痛(±)，無反跳痛，無肌緊張，未捫及包塊，肝脾未觸及。婦科檢查：外陰正常，陰道內(nèi)未見血性分泌物，子宮頸光滑，無舉痛及擺痛。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞22.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.6%，血鈉133.0 mmol/L，血小板288× 109/L。入院后婦科B超檢查：宮內(nèi)早孕，右附件區(qū)混合性包塊，腹水，左附件區(qū)可疑性包塊。入院診斷：①異位妊娠；②宮內(nèi)早孕；③IVF-ET術(shù)后。

2 治療經(jīng)過

入院后密切關(guān)注患者病情，擬行治療方案：腹腔鏡探查術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中見：腹腔積血約300 mL，子宮如孕50 d大小，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗約3.0 cm× 3.0 cm×5.0 cm大小，呈藍(lán)紫色，傘端可見有凝血塊附著，無活動性出血。左側(cè)輸卵管傘端缺如，雙側(cè)卵巢未見異常。遂行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔積血清除術(shù)+腹腔引流術(shù)。吸盡盆腔內(nèi)凝血塊，雙極電凝及彎剪刀電凝切斷右側(cè)輸卵管系膜，于間質(zhì)部切斷右側(cè)輸卵管，查無活動性出血。放置腹腔引流管一根。術(shù)程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血不多約10 mL，尿管通暢，尿色清亮，導(dǎo)尿約150 mL，術(shù)后安返病房。大體標(biāo)本請家屬過目后送病檢。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、保胎以及補(bǔ)液等對癥支持治療，并囑患者繼續(xù)口服補(bǔ)佳樂、達(dá)芙通、芬嗎通、維生素E、葉酸片等保胎藥物。術(shù)后病理報(bào)告(右側(cè)輸卵管)：輸卵管及血塊中查見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，形態(tài)學(xué)支持異位妊娠病理改變。10月26日復(fù)查B超提示：宮內(nèi)早孕(胚囊大?。?2 mm×27 mm，胚芽胎心有)。11月27日復(fù)查B超提示宮內(nèi)胎兒存活良好，目前患者狀況穩(wěn)定。

3 討 論

HP又稱復(fù)合妊娠，是宮腔內(nèi)妊娠合并異位妊娠的一種病理性疾病。宮內(nèi)合并宮外妊娠(HP)在自然妊娠中極為少見，發(fā)生率僅為1/30 000～1/3 889[3]。但隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HP的發(fā)生率較之前有所增高，有研究報(bào)道，IVF-ET術(shù)后HP的發(fā)生率將達(dá)到1%～3%[4]。目前在輔助生殖技術(shù)后HP的發(fā)生率增高，可能與移植的胚胎數(shù)目較多、移植液容量較大、注射胚胎速度過快、胚胎位置過高、胚胎自身的游走性以及子宮收縮導(dǎo)致部分胚胎進(jìn)入其他部位著床和發(fā)育有關(guān)。也可能與患者在接受輔助生殖技術(shù)時(shí)合并有盆腔炎、輸卵管炎等異位妊娠的高危因素密切相關(guān)。

異位妊娠在臨床上具有復(fù)雜病因，而輸卵管病理性改變?nèi)巛斅压苎装Y、粘連及其手術(shù)史等可能是導(dǎo)致IVF-ET術(shù)后發(fā)生異位妊娠主要危險(xiǎn)因素[5]。在IVF-ET過程中胚胎植入宮腔后需要3～5 d的時(shí)間種植，而在胚胎尚未著床的這段時(shí)間，胚胎往往呈現(xiàn)游離狀態(tài)，這一特征變化就決定了胚胎很有可能游至輸卵管進(jìn)行發(fā)育生長。正常情況下，胚胎通過輸卵管的蠕動及纖毛擺動到達(dá)宮腔內(nèi)，進(jìn)而確保胚胎能夠在子宮內(nèi)著床發(fā)育。如果患者的輸卵管受到不同程度損傷，直接導(dǎo)致纖毛減少、蠕動受限，不能適時(shí)的將胚胎送回至宮腔內(nèi)，從而使胚胎滯留在輸卵管內(nèi)發(fā)生異位妊娠。一般情況下IVF-ET術(shù)后發(fā)生異位妊娠的概率將不足5%，但當(dāng)患者的輸卵管出現(xiàn)病理改變時(shí)，異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)11%，這說明輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能改變將導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生率增加。

本案例是在IVF-ET術(shù)后引起HP的發(fā)生，患者于2008年因異位妊娠行開腹左側(cè)輸卵管傘端切除術(shù)，此次雖然有內(nèi)出血，但生命體征尚平穩(wěn)，并無盆腔粘連、炎癥等，腹腔鏡手術(shù)可行，術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、抑制宮縮、保胎及補(bǔ)液等對癥支持治療，宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好。異位妊娠將嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至可危及生命，胚胎移植后14 d血β-HCG水平結(jié)合6周的B超監(jiān)測及其臨床表現(xiàn)有助于異位妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[6]。HP一旦確診，首先考慮即刻手術(shù)，在清除異位妊娠病灶的同時(shí)盡量挽救宮內(nèi)妊娠。

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R714.22

D

1003—6350（2016）17—2908—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.057

2016-03-07)

要慧萍。E-mail：jqyyyhp@126.com