陳朝豐，于波，伍方佩，劉曉云，胡小平

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

甲真菌病臨床診斷與真菌學(xué)檢查結(jié)果的差異性

陳朝豐1，2，于波2，伍方佩2，劉曉云2，胡小平2

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

目的 了解臨床醫(yī)生僅憑臨床表現(xiàn)判斷甲真菌病的準(zhǔn)確率及其與真菌鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果之間的符合情況。方法 隨機(jī)選擇2014年3月至2015年11月到我院皮膚科門診就診，由我科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擬診為甲真菌病的395例患者，取甲碎屑行真菌鏡檢和培養(yǎng)，計(jì)算僅憑臨床表現(xiàn)診斷的甲真菌病與真菌學(xué)檢查的符合情況。結(jié)果 臨床診斷和真菌鏡檢結(jié)果的符合率為63.80%，臨床診斷和真菌培養(yǎng)結(jié)果的符合率為38.73%，真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性的概率為55.56%，甲真菌病真菌鏡檢檢出率比真菌培養(yǎng)高(χ2=82.99，P＜0.01)，Kappa檢驗(yàn)提示真菌鏡檢與培養(yǎng)的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。結(jié)論 僅憑臨床表現(xiàn)診斷甲真菌病準(zhǔn)確率不高，真菌鏡檢的檢出率比真菌培養(yǎng)高。

甲真菌?。徽婢R檢；真菌培養(yǎng)；臨床診斷

甲真菌病常見(jiàn)致病菌有皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。在普通人群中甲真菌病的患病率約為10%，而在年齡超過(guò)60歲的人群患病率可高達(dá)50%[1]。本病治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴且藥物副作用大，因此正確診斷甲真菌病顯得極為重要[2]。真菌鏡檢和培養(yǎng)是目前診斷甲真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但由于國(guó)內(nèi)各醫(yī)院發(fā)展水平的差異性，仍然有大部分醫(yī)院未能開(kāi)展甲真菌學(xué)檢查，因此甲真菌病的診斷只能依靠典型的臨床表現(xiàn)。僅憑臨床表現(xiàn)診斷甲真菌病易出現(xiàn)誤診，造成治療失敗。本文旨在研究有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生僅憑臨床表現(xiàn)診斷甲真菌病的準(zhǔn)確率及僅憑臨床表現(xiàn)診斷的甲真菌病與真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)的符合率，并對(duì)真菌學(xué)檢查方法的差異進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例選擇 隨機(jī)選擇2014年3月至2015年11月來(lái)我院皮膚科門診就診，由我科主治及以上職稱的醫(yī)師擬診為甲真菌病的患者。入選病例就診前兩周內(nèi)病甲未外用過(guò)抗真菌藥，就診前1個(gè)月內(nèi)未口服抗真菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診為甲真菌病患者；②正在接受局部或系統(tǒng)抗真菌治療的患者。

又稱白稈病，系水稻地上部的一種真菌病害。病原菌是子囊菌亞門的藤倉(cāng)赤霉菌。無(wú)性態(tài)為半知菌亞門的串珠鐮孢。從秧苗期至抽穗期均可發(fā)病。病株徒長(zhǎng)，瘦弱，黃化，通常比健株高3-10厘米，極易識(shí)別。病株基部節(jié)上常有倒生的氣生根，并有粉紅霉層。病菌發(fā)育適溫25℃左右，種子帶菌。選用無(wú)病種子或播種前用藥劑浸種是防治的關(guān)鍵措施。

1.1.2 甲真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲真菌病的正確診斷是取得良好療效的重要前提。根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢陽(yáng)性即可診斷為甲真菌病。真菌培養(yǎng)為皮膚癬菌也可確診；如培養(yǎng)為酵母菌或其他霉菌時(shí)，直接鏡檢顯示相應(yīng)的菌絲或孢子的形態(tài)特征，也可診斷為甲真菌病[3]。

2.1 真菌鏡檢和培養(yǎng)的結(jié)果比較 本實(shí)驗(yàn)共收集擬診為甲真菌病患者395例，其中真菌鏡檢陽(yáng)性252例(63.80%)，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性153例(38.73%)，真菌培養(yǎng)及鏡檢同時(shí)陽(yáng)性的有140例(34.44%)，而真菌鏡檢陽(yáng)性而培養(yǎng)陽(yáng)性112例(28.36%)；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性而鏡檢陰性13例(3.29%)，真菌學(xué)檢查陰性130例(32.91%)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，真菌鏡檢及培養(yǎng)同時(shí)陽(yáng)性的概率為55.56%，兩種方法檢測(cè)真菌檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=82.99，P＜0.05)，Kappa檢驗(yàn)提示真菌鏡檢與培養(yǎng)的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。

1.2.5 菌種鑒定 菌種鑒定方法參照醫(yī)學(xué)真菌學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南[4]，培養(yǎng)結(jié)果如果為皮膚癬菌，可直接報(bào)告為致病菌；若培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或非皮膚癬菌性霉菌，如果直接鏡檢為相應(yīng)的菌絲或孢子的形態(tài)特征，也可判斷為致病菌。

2.2 致病菌的構(gòu)成 本組真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本有153例，可通過(guò)真菌形態(tài)學(xué)鑒定的菌株有112例，其中皮膚癬菌86例(76.79%)，酵母樣菌22例(19.64%)，非皮膚癬膚性霉菌4例(3.57%)。

為了簡(jiǎn)化計(jì)算，取ωr,i=?mn/2」，最終結(jié)果如圖1所示.不難看出，在固定m值下，誤比特率越大，兩個(gè)分布越接近，識(shí)別也越困難.由于對(duì)應(yīng)本原元α，而α對(duì)應(yīng)本原多項(xiàng)式，因此進(jìn)行兩次判決以提升高誤比特率下的識(shí)別概率.首先設(shè)定一個(gè)較低的門限T1對(duì)進(jìn)行初步判決，避免本原多項(xiàng)式的漏檢；然后再設(shè)定一個(gè)較高的門限T2篩選正確結(jié)果，并確定生成多項(xiàng)式其它根.

1.2.3 真菌直接鏡檢 將甲屑置于載玻片，加1滴10%KOH溶液．蓋上蓋玻片；放置片刻或酒精燈外焰微加熱，先在低倍鏡下檢查有無(wú)菌絲和孢子，然后用高倍鏡觀察有無(wú)菌絲和孢子。

1.2.4 真菌培養(yǎng) 甲屑標(biāo)本分別接種于含放線菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基，25℃～28℃培養(yǎng)兩周，每周觀察真菌生長(zhǎng)情況和菌落形態(tài)兩次，如果4周后仍無(wú)真菌生長(zhǎng),可認(rèn)為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)擬診患者真菌學(xué)檢查的陽(yáng)性率，Kappa檢驗(yàn)比較真菌鏡檢和培養(yǎng)的一致性,各種診斷符合率間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將原礦磨至-0.038mm 占100%，然后進(jìn)行銅、鉬的化學(xué)物相分析，其結(jié)果見(jiàn)表2。物相結(jié)果顯示，礦石中銅、鉬礦物均以硫化相為主，銅、鉬氧化率分別為2.34%和4.57%。

醬油是日常生活中必不可少的一種調(diào)味品。醬油按食用方法分為烹調(diào)醬油和餐桌醬油，烹調(diào)醬油不直接食用，適用于烹調(diào)加工，而餐桌醬油既可直接食用，又可用于烹調(diào)加工。目前國(guó)內(nèi)對(duì)醬油的生產(chǎn)工藝及菌種純化研究報(bào)道較多，但缺乏對(duì)其微生物安全性的報(bào)道。本研究結(jié)合我國(guó)GB 2717—2003《醬油衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，開(kāi)展我國(guó)市售醬油中菌落總數(shù)、大腸菌群、金黃色葡萄球菌和沙門氏菌的監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

1.2 方法

企業(yè)戰(zhàn)略管理領(lǐng)域“競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)”的概念最早由英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家錢伯林提出，后來(lái)波特又將其引入到國(guó)家區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)研究領(lǐng)域[8]。競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)理論與絕對(duì)優(yōu)勢(shì)理論、相對(duì)優(yōu)勢(shì)理論和資源稟賦等基本理論一脈相承，均屬于競(jìng)爭(zhēng)力理論研究的基礎(chǔ)理論。

1.2.1 材料 10%KOH溶液；含放線菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂基。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，但由于粗放的城市發(fā)展模式（地面硬化、填湖造地等），導(dǎo)致“城市病[1]”十分突出，主要表現(xiàn)為：（1）城鎮(zhèn)化進(jìn)程中湖泊水系減少，自然水體的調(diào)蓄能力降低，內(nèi)澇頻發(fā)；（2）城市污染物質(zhì)的排放超過(guò)環(huán)境的承載能力，導(dǎo)致水質(zhì)惡化，環(huán)境污染加劇；（3）水資源供需不平衡，水資源短缺問(wèn)題日趨嚴(yán)重。大雨過(guò)后，“海潮”褪去，地下水源告急，城市的硬殼形成巨大的漏斗。即使完全按照美國(guó)、日本的標(biāo)準(zhǔn)，也很難擺脫“看?！钡拿\(yùn)?！俺鞘胁　眹?yán)重制約我國(guó)城市的可持續(xù)發(fā)展，在此背景下，“海綿城市”理論應(yīng)運(yùn)而生。

1.2.2 取樣方法 用75%乙醇徹底消毒病甲，在病甲活動(dòng)部位刮取適量甲屑標(biāo)本。

2.3 臨床診斷與真菌鏡檢結(jié)果比較 本組395例患者均行真菌鏡檢及培養(yǎng)，真菌學(xué)檢查陽(yáng)性(真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性)的患者有265例，來(lái)源于指、趾甲的陽(yáng)性標(biāo)本比例為1:7.03，分別有232例和33例。其中僅憑臨床表現(xiàn)擬診的指甲真菌病與真菌鏡檢的符合率僅為7.60%，而趾甲符合率為56.20%，經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)，僅憑臨床表現(xiàn)診斷的趾甲真菌病與真菌鏡檢的符合率較指甲高(P=0.000 3＜0.05)。

2.4 臨床診斷與真菌培養(yǎng)結(jié)果比較 憑臨床表現(xiàn)擬診的趾甲真菌病與真菌培養(yǎng)的符合率為56.20%，而擬診的指甲真菌病與真菌培養(yǎng)的符合率僅為4.05%，經(jīng)Fisher確切概率法比較趾、指臨床診斷與真菌學(xué)培養(yǎng)的符合率，結(jié)果表明僅憑臨床表現(xiàn)診斷的趾甲真菌病與真菌培養(yǎng)的符合率較指甲高(P=0.000 5＜0.05)。

3 討 論

在所有真菌性皮膚病中甲真菌病約占30%，近年來(lái)，甲真菌病的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。本病雖然不威脅生命，但可給患者帶來(lái)多種困擾。受損甲板不僅影響美觀，還可帶來(lái)健康問(wèn)題，如甲下或甲周不適或疼痛等。部分受累嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)末端趾指觸覺(jué)功能受損及穿鞋的舒適度下降，影響行走及鍛煉[5]。一些未經(jīng)治愈的患者可能會(huì)成為家庭或者公共區(qū)域的傳染源，導(dǎo)致體癬或甲真菌病的發(fā)生。甲真菌病的流行情況十分復(fù)雜，最近有學(xué)者報(bào)道，本病在歐洲、亞洲和美國(guó)的患病率不同，分別為23%、20%和14%[6]。目前有16%～25%的患者未能達(dá)到治愈，有學(xué)者推測(cè)這可能與疾病的病程或致病真菌的耐藥性有關(guān)[7]?；诩渍婢≡\治的多種問(wèn)題，我們對(duì)深圳地區(qū)的395例甲真菌病患者進(jìn)行回顧性描述性研究。

隨著生活質(zhì)量的提高，因指(趾)甲病變就診的患者逐漸增多，對(duì)各種甲病的發(fā)病情況應(yīng)引起皮膚科醫(yī)生的重視。我們對(duì)395例擬診為甲真菌病的患者行真菌學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)僅行真菌鏡檢陽(yáng)性率為63.80%，真菌培養(yǎng)檢出率為38.73%，而直接鏡檢和/或培養(yǎng)的檢出率為67.09%，由此可見(jiàn)，真菌鏡檢結(jié)合真菌培養(yǎng)可提高確診率。但由于真菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)操作繁瑣，而且對(duì)菌種的鑒定需要經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師，因此開(kāi)展困難，有學(xué)者認(rèn)為，真菌鏡檢陽(yáng)性率高、快速、經(jīng)濟(jì)，更適于輔助臨床診斷。將本資料真菌鏡檢和培養(yǎng)的結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)比可發(fā)現(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)真菌鏡檢和/或培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為67.09%，與Ribeiro等[8]對(duì)擬診為甲真菌病的5 407例患者進(jìn)行的真菌鏡檢和/或培養(yǎng)的陽(yáng)性率(71%)相接近，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)結(jié)果有科學(xué)性。

運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)真菌鏡檢和培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行分析可發(fā)現(xiàn)，真菌鏡檢與真菌培養(yǎng)的檢出率存在差異，即真菌鏡檢的檢出率高于真菌培養(yǎng)。推測(cè)可能存在以下多因素導(dǎo)致上述結(jié)果：致病真菌在病甲中分布不均勻，致使較難在病甲中(尤其是甲下型甲真菌病)收集到足量的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；真菌培養(yǎng)受外界因素影響大，如溫度、濕度、培養(yǎng)時(shí)間及空氣中漂浮的菌絲和孢子都可影響致病真菌的生長(zhǎng)；部分致病真菌活力低以及患者在檢查前曾使用抗真菌藥物也可增加真菌培養(yǎng)的假陰性率。我們還發(fā)現(xiàn)，存在3.29%(13/395)的患者真菌鏡檢陰性但培養(yǎng)陽(yáng)性，這提示兩種檢驗(yàn)方法在甲真菌病的診斷過(guò)程中存在一定差異，運(yùn)用Kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，認(rèn)為真菌鏡檢與培養(yǎng)的一致性一般，即兩種檢驗(yàn)方法不能相互代替，僅依靠真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)診斷甲真菌病都易造成漏診。臨床工作中，診斷甲真菌病應(yīng)將真菌鏡檢與培養(yǎng)相結(jié)合，提高準(zhǔn)確率。雖然真菌鏡檢檢出率高于真菌培養(yǎng)，但仍有假陰性的可能，而且真菌鏡檢無(wú)法確認(rèn)致病真菌的菌種，因此，真菌鏡檢陽(yáng)性的患者也只能憑經(jīng)驗(yàn)性治療，有時(shí)會(huì)影響療效。因此，臨床上應(yīng)提高真菌培養(yǎng)的比例，明確致病菌，進(jìn)行針對(duì)性治療，提高療效。

甲真菌病的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查。在所有確診患者中，發(fā)病部位位于趾甲和指甲分別232例和33例。趾甲患病率明顯高于指甲，比例高達(dá)7.03:1，可能與女性患者的主觀意識(shí)、職業(yè)、生活習(xí)慣、家庭角色等有關(guān)。趾甲患病率高可能與足癬發(fā)病率高、趾甲易受外傷及趾甲生長(zhǎng)速度緩慢等因素有關(guān)。僅憑臨床表現(xiàn)診斷甲真菌病會(huì)出現(xiàn)較大的偏差，容易將大部分非甲真菌病誤診為甲真菌病(約為32.91%)。醫(yī)生僅憑臨床表現(xiàn)診斷的趾甲真菌病與真菌鏡檢和培養(yǎng)的符合率分別為56.20%和34.68%。而指甲培養(yǎng)的符合率更低，僅為7.60%和4.05%。χ2檢驗(yàn)分別比較指(趾)甲臨床診斷與真菌學(xué)檢查的符合率，認(rèn)為趾甲的臨床診斷與真菌學(xué)檢查的符合率均高于指甲，可能與多種疾病引起指甲改變有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的可與甲真菌混淆的疾病有濕疹、銀屑病和扁平苔蘚等。手部濕疹可導(dǎo)致指甲甲分離，甲板灰暗，表面粗糙，縱嵴出現(xiàn)；銀屑病可引起甲板“頂針狀”樣改變，甲下角化過(guò)度等；扁平苔蘚可引起指甲甲板縱形碎裂、萎縮及翼狀胬肉。上述疾病有時(shí)僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，即使是高年質(zhì)的皮膚科醫(yī)生也可能會(huì)出現(xiàn)誤診，指甲真菌病的確診更應(yīng)進(jìn)行真菌學(xué)檢查，對(duì)診斷困難的患者應(yīng)行組織病理檢查。

甲真菌病常見(jiàn)的致病真菌為皮膚癬菌，病原體分布可由地理、氣候和遷移等因素而發(fā)生改變，本資料中皮膚癬菌、酵母樣真菌、非真膚癬菌性霉菌的比例分別為76.79%、19.64%、3.57%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道大體相符。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心甲真菌病流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在甲真菌病的病原菌中，皮膚癬菌約占65%～70%，酵母菌約占10%～30%，其他霉菌所致感染約占3%～12%[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)皮膚癬菌仍然是甲真菌病的優(yōu)勢(shì)致病菌，其次為酵母菌和非皮膚癬菌霉菌。這要求臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)甲真菌病患者病原菌的培養(yǎng)結(jié)果慎重合理選擇抗真菌藥物，從而提高甲真菌病的治療效果。

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B

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胡小平。E-mail：xiaoping7752@sohu.com