謝歆昕 綜述 陳旺生，陳鋒，李建軍 審校

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570311)

EV71病毒感染手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI研究進(jìn)展

謝歆昕 綜述 陳旺生，陳鋒，李建軍 審校

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院放射科，海南 海口 570311)

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的傳染性疾病，好發(fā)于學(xué)齡前兒童。其主要傳播途徑為消化道、呼吸道以及密切接觸；主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,口腔和四肢末端的斑丘疹、皰疹，重者可引起多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦干腦炎、無菌性腦膜炎、急性馳緩性麻痹(AFP)等，致殘率和病死率高。因此，早期診斷手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害，制定治療方案以及治療效果的評(píng)估對(duì)降低重癥手足口病病死率、致殘率具有重要意義，而磁共振(MRI)是目前監(jiān)測(cè)HFMD并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的有效手段。本文就手足口病并神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

手足口?。荒c道病毒；神經(jīng)系統(tǒng)損害；磁共振成像

手足口病是兒童常見傳染病[1]，引發(fā)手足口病的腸道病毒包括含柯薩奇病毒A16型(CoxA16)及腸道病毒71型(EV71)在內(nèi)的20多種類型，以前兩種最常見。而EV71具有噬神經(jīng)性[2]，其組成中一種含神經(jīng)細(xì)胞粘附分子的結(jié)構(gòu)蛋白(VP1)容易與神經(jīng)組織中某些蛋白結(jié)合[3]。重癥手足口病并神經(jīng)系統(tǒng)損害多由EV71感染引起，致殘率和病死率高[4-5]。近年來EV71病毒在國(guó)內(nèi)已引起了數(shù)次爆發(fā)流行，海南是該病毒感染的高發(fā)區(qū)域[1]。

1 發(fā)病機(jī)制

EV71確切的發(fā)病和神經(jīng)損害機(jī)制仍不清楚。李鵬等[6]通過免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)EV71感染小鼠的EV71抗原，結(jié)果顯示，感染后數(shù)小時(shí)可在消化道小腸檢測(cè)到，1～2 d的時(shí)間能依次在胸段、頸段及腰段脊髓檢測(cè)到，約3 d能在腦干檢測(cè)到，表明病毒能在體內(nèi)大量復(fù)制，傳播速度很快，這能部分解釋為什么臨床上EV71感染性腦脊髓炎的病情進(jìn)展兇險(xiǎn)。有學(xué)者[7]認(rèn)為EV71侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的途徑可能是“脊髓前角細(xì)胞-皮質(zhì)脊髓束-大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-腦干”，即通過周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路的逆向軸漿運(yùn)輸。重癥患兒的病理切片具有一致性，均表現(xiàn)出腦水腫和神經(jīng)元壞死或凋亡，神經(jīng)元嚴(yán)重受損，并可見顆粒變性、嗜神經(jīng)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象。而EV71感染的證據(jù)為EV71病毒或EV71抗原可在受累的神經(jīng)元中檢測(cè)到[8]。此外，Wang等[9]和Lum等[10]對(duì)多例尸檢發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)、腦干、丘腦下部、齒狀核以及大腦的運(yùn)動(dòng)皮層為其中樞系統(tǒng)的主要炎癥分布區(qū)域，腦實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)有血管周袖套樣改變、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象、膠質(zhì)結(jié)節(jié)等。近來研究表明EV71是通過與受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞的，目前發(fā)現(xiàn)的特異性受體有多種，而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)致病關(guān)系密切的是清道夫受體B2(SCARB2)[11]。SCARB2的轉(zhuǎn)基因細(xì)胞可以通過將人SCARB2基因整合入NTH3T3小鼠成纖維細(xì)胞獲得。Lin等[12]用EV71感染RD細(xì)胞，Vero細(xì)胞以及3T3-SCARB2細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)EV71衣殼蛋白的表達(dá)程度在3T3-SCARB2細(xì)胞中最高，從而證明了SCARB2轉(zhuǎn)基因細(xì)胞對(duì)EV71的高度易感性。林佩欣等[13]用EV71感染Vero細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其是在細(xì)胞質(zhì)而非細(xì)胞核中增殖，可導(dǎo)致線粒體損傷、空泡化并崩解，繼而導(dǎo)致細(xì)胞水腫并死亡。說明EV71的靶標(biāo)是線粒體，但損傷的機(jī)制尚不明了。

2 MRI成像特征

MRI檢查是診斷手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害難以替代的方法，可觀察病變的部位、范圍及程度，并監(jiān)測(cè)其進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸。

MRI信號(hào)與組織的理化特征息息相關(guān)，T2WI的信號(hào)高低取決于腦組織水分的含量多少。DWI的信號(hào)高低與水分子的彌散速率成反比，T2FLAIR序列可抑制腦脊液信號(hào)，反映結(jié)合水含量的高低。在手足口病并發(fā)腦炎的急性期，發(fā)生的是細(xì)胞毒性水腫，水分含量未變，但水分子的擴(kuò)散速率減慢，T1WI、T2WI序列對(duì)其顯示不敏感，T1WI與T2WI均為低信號(hào)，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)；隨著時(shí)間演變，細(xì)胞毒性水腫發(fā)展為血管源性水腫，水分子彌散速率增加，DWI信號(hào)減低，T2WI信號(hào)增高，T1WI仍為低信號(hào)[14-15]。由于T2FLAIR反映的是結(jié)合水含量的高低，對(duì)血管源性水腫及細(xì)胞毒性水腫均較敏感，所以對(duì)于手足口病腦炎的早期檢出率高，尤其是小病灶與近皮層的病灶[16]。手足口病腦炎較易累及腦干[17-20]，由于顱底骨質(zhì)及氣體的影響，DWI序列受不均勻磁場(chǎng)及不同組織間信號(hào)強(qiáng)度差異的干擾，導(dǎo)致病變彌散受限不明顯時(shí)，發(fā)生在腦干病變?nèi)菀茁┰\[21]，對(duì)于其他位置的病灶，DWI仍屬于較敏感的序列。

因此，對(duì)于臨床懷疑手足口病有神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，及時(shí)做MRI檢查，包括T1WI、T2WI、T2FLAIR以及DWI序列掃描，以提高病變的早期檢出率，對(duì)于早期診斷及制定治療方案有著重要的意義。值得注意的是，并非所有表現(xiàn)為腦炎的患兒在MRI上都有陽性發(fā)現(xiàn)，這類患兒可歸類于無菌性腦膜炎，其發(fā)生的間接證據(jù)為硬膜下腔增寬、腦膜強(qiáng)化及腦積水等征象[22]。

以影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分型有助于對(duì)預(yù)后的判斷。有學(xué)者研究[20]發(fā)現(xiàn)手足口病并發(fā)腦干腦炎時(shí)，病灶邊界模糊或清晰二者預(yù)后有明顯的差異，邊界模糊型的預(yù)后明顯較好。分析原因主要有：不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)不同，病灶邊界模糊提示尚屬早期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期治療導(dǎo)致了較好的預(yù)后；病毒種類及毒株的多樣性，患者的不同體質(zhì)。據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，EV71感染所致腦干腦炎，單部位病灶患者的預(yù)后優(yōu)于多病灶或合并AFP的患者[23]；EV71感染所致的AFP，下胸-腰段脊髓病變者預(yù)后優(yōu)于頸段或全段脊髓病變者，單純脊髓病變者預(yù)后優(yōu)于合并腦干病變者。

3 展 望

手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害確切的發(fā)病機(jī)制尚不明了，缺乏早期特異性診斷手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)納米材料和分子探針發(fā)展突發(fā)猛進(jìn)，利用納米材料作為介質(zhì)，結(jié)合先進(jìn)的磁共振成像和分子生物學(xué)技術(shù)，為探索手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害機(jī)制提供了全新的研究方法和手段。通過構(gòu)建EV71特異性MR分子探針，可望為早期診斷、早期干預(yù)治療提供新思路和新方法。

綜上所述，診斷手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的敏感性最高的影像學(xué)檢查方法，對(duì)早期診斷以及制定、調(diào)整臨床治療方案有重要的意義，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分型有助于對(duì)預(yù)后的判斷。

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MRI findings of enterovirus 71-infected hand,foot and mouth disease complicated with neurological impairment.

XIE Xin-xin,CHEN Wang-sheng,CHEN Feng,LI Jian-jun.Department of Radiology,People's Hospital of Hainan Province,the Affiliated Hospital of University of South China,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Hand,foot and mouth disease(HFMD)is an infectious disease caused by multiple enterovirus, which mostly happens in preschool children,and is mainly transmitted by routes of digestive tract,respiratory tract and close contact.The major clinical manifestations include fever,rash in mouth and extremities,herpes,and various neurological complications in severe cases,such as encephalitis in brain stem,aseptic meningitis,acute flaccid paralysis (AFP),which result in high morbidity and mortality.Therefore,to diagnose HFMD with neurological complications earlier,to establish a treatment plan,and to assess the therapeutic effect are significant for reducing the mortality and morbidity.MRI is nowadays an effective method to investigate HFMD with neurological complications.The research progress of MRI regarding HFMD complicated with neurological impairment were reviewed as follows.

Hand,foot and mouth disease(HFMD);Enterovirus;Neurological impairment;Magnetic resonance imaging(MRI)

R729

A

1003—6350（2016）17—2818—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.022

2015-12-16)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81460272)

李建軍。E-mail：cjr.lijianjun@vip.163.com